Фенотипические проявления хромосомных аберраций во II триместре беременности значительно более многообразны (табл. 8.2). У некоторых плодов с хромосомным дисбалансом отмечаются изолированные, у большинства — множественные пороки различных органов и систем, однако их частота и спектр варьируют в широком диапазоне. Согласно обобщенным мировым данным (табл. 8.3), частота хромосомных нарушений у плодов с изолированными пороками развития, такими как вентрикуломегалия, голопрозэнцефалия, расщелины лица, врожденные пороки сердца и многие другие возрастает в среднем в 5-10 раз при их сочетании с другими УЗМ.
Различная степень повторяемости отдельных пороков и УЗМ при различной хромосомной патологии послужила поводом для разработки балльной оценки риска хромосомной патологии в зависимости от типа УЗМ. Наибольшую диагностическую значимость (коэффициент 2) имеют
Таблица 8.2. Наиболее частые эхографические маркеры, регистрируемые во втором триместре беременности у плодов с распространенными геномными мутациями [787]

Ультразвуковой маркер/порок развития
+21
+ 18
+ 13
3n
45,Х

Брахицефалия
+
+
+
-
+

Клубникообразная форма головки
-
+
-
-
-

Микроцефалия
-
-
+
-
+

Голопрозэнцефалия
-
-
+
-
-

Вентрикуломегалия
+
+
-
+
-

Кисты сосудистых сплетений
+
+
-
-
-

Киста задней черепной ямки
+
+
+
-
-

Аномалии большой цистерны
+
+
+
-
-

Синдром Денди-Уокера
-
+
-
+
-

Агенезия мозолистого тела
-
+
-
+
-

Расщелина губы и неба
-
+
+
-
-

Лицевые дефекты
+
-
+
+
-

Микрогнатия
-
+
-
+
-

Кистозная гигрома
-
+
-
-
+

Избыточная шейная складка
+
+
+
+
-

Миеломенингоцеле
-
+
-
+
-

Дефекты нервной трубки
-
+
+
+
-

Пороки сердца
+
+
+
+
-

«Гольфный мяч»
+
-
+
-
-

Диафрагмальная грыжа
-
+
+
-
-

Отсутствие эхотени желудка
+
+
-
-
-

Атрезия пищевода
-
+
-
-
-

Атрезия 12-перстной кишки
+
-
-
-
-

Омфалоцеле
-
+
+
-
-

Гиперэхогенный кишечник
+
-
-
+
-

Пиелоэктазия (умеренный гидронефроз)
+
+
+
-
+

Аномалии почек
+
+
+
+
-

Асцит/отек плода
+
-
-
-
+

Расширение угла подвздошных костей
+
-
-
-
-

Аплазия/гипоплазия лучевой кости
-
+
-
-
-

Укорочение конечностей
+
+
-
+
+

Клинодактилия и гипоплазия средней фаланги мизинца
+
-
-
-
-

Перекрещенные пальцы
-
+
-
-
-

Клешневидная кисть
-
+
-
-
-

Постаксиальная полидактилия
-
-
+
-
-

Синдактилия
-
-
-
+
-

Сандалевидная стопа
+
-
-
-
-

Стопа-качалка
-
+
+
+
-

Эквиноварусная деформация стоп
+
+
-
+
-

Деформации пальцев ног
-
-
-
+
-

Задержка роста плода
-
+
-
+
-

Маловодие
-
-
-
+
-

Многоводие
-
+
-
-
-

Аномалии плаценты
-
-
-
+
-

Единственная артерия пуповины
+
+
+
-
-

Таблица 8.3. Частота хромосомной патологии у плодов с изолированными и множественными пороками развития, обнаруженными при УЗИ во втором триместре беременности

Аномалия развития
Изолированный признак
При сочетании с другими

Собственные данные
Данные
литературы
[1781
Собственные данные
Данные
литературы
[1781

Вентрикуломегалия
0 % (0/4)
2 %
53 %(8/15)
17 %

Голопрозэнцефалия
0 % (0/2)
4 %
67 % (4/6)
39 %

Кисты сосудистых сплетений
0 % (0/71)
1 %
19 % (11/58)
48 %

Расщелины лица
33 % (1/3)
0 %
63 % (5/8)
51 %

Гигрома шеи
85 % (6/7)
52 %
44 % (4/9)
71 %

Избыточная шейная складка
17 % (1/6)
19 %
12 % (2/26)
45 %

Диафрагмальная грыжа
100 % (1/1)
2 %
33 % (1/3)
49 %

Пороки сердца
25 %(1/4)
16 %
41 % (9/22)
64 %

Гиперэхогенный фокус в желудочках сердца («гольфный мяч»)
21 % (3/14)
0,80 %
7 %(2/30)
-

Гидроторакс
-
-
80 % (8/10)
-

Атрезия 12-перстной кишки
50 % (2/4)
38 %
50 % (4/2)
64 %

Гиперэхогенный кишечник
10 % (2/21)
7 %
11 % (5/45)
42 %

Омфалоцеле
0 % (0/8)
8 %
30 % (6/20)
46 %

Пороки мочевыделительной системы
0 % (0/4)
3 %
0 % (0/6)
24 %

Пиелоэктазия
5 % (1/20)
3 %
6 %(3/51)
31%

Г астрошизис
0 % (0/1)
Популяци
онная
0 % (0/1)
-

Укорочение трубчатых костей
0 % (0/3)
10 %*
28 % (5/18)
?

Аномальная установка стоп
0 % (0/5)
0 %
30 % (9/31)
33 %

Задержка развития плода
38 % (3/8)
4 %
20 % (5/25)
38 %

Генерализованный отек плода
38 % (3/8)
2-80 %
33 % (5/15)
?

Единственная артерия пуповины
0 %(0/13)
-
21 % (5/24)
-

Многоводие
0 % (0/2)
-
38 % (5/13)
-

Маловодие
12 % (1/9)
-
12 % (4/33)
-

Увеличение межворсинковых пространств/кисты в плаценте
0 % (0/2)
-
33 % (2/6)
-

* Частота при трисомии 21

анатомические пороки и утолщение шейной складки. Другим УЗМ, таким как укорочение трубчатых костей, пиелоэктазия (gt; 3 мм), гиперэхогенный кишечник, эхогенный фокус в желудочках сердца (gt; 2 мм), кисты сосудистых сплетений присвоен коэффициент 1 [178, 787].
Как в нашем исследовании, так и в работах других авторов, у плодов с хромосомными болезнями наиболее часто встречаются аномалии лица и шейного отдела, сердца и магистральных сосудов (табл. 8.4). Реже они затрагивают форму черепа, структуры головного мозга, органы брюшной полости (кишечник и почки). У плодов с наиболее распространенными геномными мутациями наблюдаются различные сочетания отдельных пороков. Характерным маркером хромосомных болезней является объем околоплодных вод. Нередко маловодие может быть единственным маркером, поскольку отсутствие околоплодных вод препятствует исследованию органов и систем плода. Одним из частых дополнительных маркеров хромосомных болезней является аплазия или гипоплазия артерии пуповины. В отдельных случаях отмечаются нарушения плаценты.
Описание фенотипических проявлений хромосомных болезней в последнее время, как правило, ограничено ультразвуковым сканированием во втором, реже в третьем триместрах беременности. Лишь в отдельных случаях оно дополняется патоморфологическими исследованиями плода после искусственного прерывания беременности в поздние сроки, что обусловлено ограниченными профессиональными возможностями патологоанатомической службы для обследования плодов весом менее 500 г.
Учитывая актуальность проблемы фенотипирования плодов с хромосомным дисбалансом, а также отсутствие унифицированных подходов к сопоставлению ультразвуковых и патологоанатомических диагнозов, представляется целесообразным остановиться подробнее на фенотипических проявлениях наиболее частых хромосомных болезней, установленных нами во II триместре беременности. При этом в большинстве случаев наличие УЗМ, включая ВПР, служило показанием к проведению пренатального кариотипирования. Реже оно сочеталось с другими факторами риска (возраст, биохимические маркеры хромосомной патологии и пр.) (см. главу 9). Однако в ряде случаев первичное УЗИ 2-го уровня позволяло обнаружить маркеры хромосомных болезней уже после инвазивной диагностики, а повторное УЗИ после
Таблица 8.4. Ультразвуковые маркеры во II триместре беременности при наиболее часто встречающихся геномных мутациях (собственные исследования)

Аномалии развития
Аномалия кариотипа

+21
+ 18
+ 13
45,Х
3n

N = 28
N = 18
N = 5
N = 11
N = 8

Череп и головной мозг

Аномалии формы черепа
-
3
1
1
-

Кисты сосудистых сплетений
-
11
-
-
-

Агенезия мозолистого тела
-
1
-
-
3

Вентрикуломегалия
3
2
3
-
-

Голопрозэнцефалия
-
-
-
1
1

Другие аномалии головного мозга
2
-
3
-
4

Лицо, уши, шея

Лицевые расщелины
-
1
2
-
4

Микрофтальмия/гипертелоризм
-
1
2
-
-

Микрогнатия
2
-
-
-
1

Уплощенный профиль
3
-
-
-
-

Аномалии ушных раковин
1
-
-
-
-

Избыточная шейная складка
9
1
-
-
-

Кистозная гигрома шеи
1
1
-
8
-

Грудная клетка

Гидроторакс
4
1
-
3
-

Диафрагмальная грыжа
-
1
-
-
2

Пороки сердца
4
2
1
1
1

Гиперэхогенный фокус в сердце
3
1
-
-
1

Брюшная полость

Омфалоцеле
-
4
-
1
1

Атрезия двенадцатиперстной кишки
6
-
-
-
-

Гиперэхогенный кишечник
3
1
-
-
3

Аномалии почек
-
1
-
1
2

Конечности

Укорочение трубчатых костей
2
1
-
-
2

Аномалии рук, кистей, пальцев
-
1
2
-
2

Аномалии ног и стоп
1
6
1
-
4

Отек плода (водянка)
2
1
-
3
-

Задержка внутриутробного развития
1
1
-
3
3

Другие пороки у плода
-
-
-
-
3

Аномалии провизорных органов

Околоплодные воды

Маловодие
1
-
-
1
3

Многоводие
4
-
-
1
-

Единственная артерия пуповины
2
-
-
1
2

Увеличение межворсинкового пространства в плаценте
2
-
-
-
-

Таблица 8.5. Число ультразвуковых маркеров при наиболее часто встречающихся хромосомных болезнях у плода во II триместре беременности

Число УЗМ
Аномалия кариотипа

+21
+ 18
+ 13
45,Х
3n

N = 23
N = 18
N = 5
N = 11
N = 6

Один УЗМ
7 (30,4 %)
3 (16,7 %)
2 (40 %)
6 (54,5 %)
1 (16,7 %)

Два и более УЗМ
16 (69,6 %)
15 (83,3 %)
3 (60 %)
5 (45,5%)
5 (83,3%)

Наиболее частое число УЗМ
3
2
3
1
3

кариотипирования плода — дополнить список выявленных аномалий развития. Благодаря такому подходу у большинства плодов с хромосомной патологией удалось зарегистрировать более одного УЗМ, за исключением моносомии Х, при которой, в основном, отмечалась кистозная гигрома шеи (табл. 8.5).