MED24INfO

Подавляющее большинство изолированных или множественных анатомических пороков (эмбриопатии), регистрируемых на поздних сроках внутриутробного развития или после рождения, возникает именно в период закладки зачатков органов и их формирования. Однако исследование эмбриона как in vivo (прижизненные наблюдения при УЗ-сканировании), так и in vitro (патоморфологический анализ) в ранние сроки беременности вследствие его малых размеров представляет значительные трудности.
Так, в 4-6 недель акушерского срока беременности при ультразвуковом исследовании в матке визуализируется лишь плодное яйцо диаметром 2-4 мм. Через 1-2 недели в плодном яйце диаметром 5-7 мм, окруженном эхогенным венчиком с нечеткими контурами (трофо- бластом), визуализируется эмбрион в виде высокоэхогенной линейной структуры длиной около 3 мм. В эти же сроки или несколькими днями позже по частоте сердечных сокращений определяется сердечная деятельность [175].
При дальнейшем развитии возможна детальная визуализация структур плода, анализ их размеров, топографии и формы.
Реально оценку основных структур головного мозга с помощью трансвагинальной эхографии можно проводить с 7 недель беременности (копчико-теменной размер эмбриона 9-14 мм). Идентификация интракардиальных структур и главных артерий возможна только с 11 недель беременности, при этом изображение 4-камерного сердца удается получить только в 12-13 недель, а сердечных артерий — после 13 недель. С помощью цветного допплеровского картирования можно не только оценить размеры желудочков сердца и диаметр сосудов, но и провести анализ показателей кровотока через атриовентрикулярные клапаны и клапаны главных артерий. Желудок определяется в брюшной полости эмбриона с 8-9 недель, но отчетливое изображение в виде анэхогенного округлого образования достигается с 10 недель. Средние размеры желудка в поперечном сечении изменяются от 1,2 мм в 9 недель до 2,4 мм в 12 недель. Кишечник в виде образования повышенной эхогенности по сравнению с другими абдоминальными структурами визуализируется с 12 недель, после втягивания петель в брюшную полость. Почки плода, которые визуализируются с 10-12 недель, по мере увеличения в размерах теряют изначально высокую эхогенность. Мочевой пузырь, наблюдаемый в эти же сроки, напротив, характеризуется анэхогенностью. Конечности идентифицируются с 8 недель беременности, тогда как кости конечностей — после появления в них точек окостенения (бедренные и плечевые с 9 недель, голени и предплечья — с 10, а кисти и стопы — с 11 недель). Начиная с 11 недель можно оценить число пальцев [152].
Таким образом, ограниченные возможности УЗИ эмбриональных структур в I триместре беременности определяются малыми размерами зародыша и его бурным развитием в период активного органогенеза. Основными параметрами, внесенными в стандартный протокол скринингового исследования в I триместре, являются копчико-теменной размер (КТР), диаметр желточного мешка и толщина воротникового пространства. Однако оценка таких анатомических образований и органов плода как кости конечностей и свода черепа, сосудистые сплетения желудочков головного мозга (бабочка), позвоночник, желудок, передняя брюшная стенка и мочевой пузырь вполне реальна и рекомендована в качестве обязательной при УЗИ в I триместре [133].
Постоянно меняющаяся в ранние сроки беременности эхографическая картина в большинстве случаев позволяет лишь заподозрить пороки развития отдельных органов, но не проводить их диагностику. Например, изменения структур и сосудов сердца наряду с показателями скоростей кровотока могут служить ранними маркерами пороков сердца, скопление жидкости в желудке — указывать на возможные аномалии развития кишечного тракта (атрезию пищевода и двенадцатиперстной кишки). Атрезия двенадцатиперстной кишки диагностируется на основании выявления характерного признака «двойного пузыря» («double bubble») начиная с 14-й недели развития (рис. 8.1). Кишечная грыжа размером 5-10 мм, которая является нормальным вариантом развития в 7-10 недель, в более поздние сроки может реализоваться в омфалоцеле, содержащем некоторые или все внутренние органы плода (рис. 8.2), и сопровождаться не- заращением передней брюшной стенки. Превышение продольного размера мочевого пузыря (gt; 8 мм по сравнению с 6 мм в 10-14 недель) является критерием при оценке мегацистика [152]. Укорочение длины трубчатых костей может указывать на замедление


Рис. 8.1. «Двойной пузырь» при атре- зии двенадцатиперстной кишки у плода с трисомией 21. Беременность 14 недель. Эхограмма любезно предоставлена А. В. Михайловым
темпов развития плода и задержку процессов оссификации, а аномалии кистей (рис. 8.3) и стоп (рис. 8.4) — служить признаком целого ряда синдромов или относиться к незначительным дефектам, легко корригируемым после рождения.
Таким образом, практически любые эхографические отклонения, выходящие за пределы нормальной вариабельности, по сути, являются ультразвуковыми маркерами патологии развития плода, в т. ч. и хромосомной этиологии, и служат для формирования групп, нуждающихся в дополнительном обследовании, включающем комплекс методов пренатальной диагностики.
Представляется целесообразным рассмотреть некоторые особенности развития плода в I триместре беременности, которые в настоящее время рассматриваются как УЗМ хромосомной патологии.
Одним из ведущих эхографических признаков патологии плода, характерных для I триместра, признана расширенная гипоэхогенная зона в области шеи плода, обозначаемая как воротниковое пространство. Толщина воротникового пространства — область между внутренней поверхностью кожи плода и наружной поверхностью мягких тканей, покрывающих шейный отдел позвоночника. По мере развития в 10-14 недель размеры ТВП меняются незначительно и не выходят за пределы 2,5 мм. Увеличение ТВП (рис. 8.5), оцениваемое с использованием процентильных кривых, является критерием, позволяющим формиро-




Рис. 8.3. Аномалии кистей у плодов с хромосомными болезнями: а — полидактилия у плода с трисомией 13 в 14 недель беременности; б — отсутствие средней фаланги V пальца у плода с трисомией 21 в 13 недель беременности; в — клинодактилия и скрещенные II и III пальцы у плода с трисомией 18 в 14 недель беременности. Эхограммы любезно предоставлены Д. В. Ворониным (а), Е. С. Некрасовой (б) и Г. К. Парцали- сом (в)

Рис. 8.4. Аномалии стоп у плода с кариотипом 69,ХХХ: косолапость, сандалевидная стопа, синдактилия. Беременность 14 недель: а — эхограмма (любезно предоставлена В. М. Лебедевым); б — анатомический препарат



Рис. 8.5. Увеличение толщины воротникового пространства у плодов в 12 недель беременности. ТВП = 2,6 мм у плода с нормальным кариотипом (а) и ТВП = 3,6 мм у плода с трисомией 21 (б). Эхограммы любезно предоставлены Ю. А. Николаевой (а) и Е. С. Некрасовой (б)


вать группу риска по рождению детей с хромосомными болезнями и врожденными пороками развития.
Следует отметить, что частота плодов с увеличенным ТВП варьирует в широком диапазоне (0,41-6,4 %) от всех УЗ-исследований в I триместре, что объясняется, в основном, погрешностями в измерениях [152].
К настоящему времени установлено, что увеличение ТВП в сроки от 10-й до 14-й недели беременности является общим фенотипическим признаком различных типов трисомий, в частности, 13, 18 и 21, а также моносомии Х и триплоидии (табл. 8.1). Согласно обобщенным дан

ным [152], около 30 % плодов с увеличенной ТВП имеют хромосомные аномалии. Этот признак наиболее часто отмечается при трисомии 21 (50 % всех случаев) и значительно реже встречается при трисомии 18 (23,9 %), моносомии Х (9,9 %) и трисомии 13 (4,9 %). В 10,8 % случаев регистрируются другие аномалии кариотипа.
В настоящее время не подвергается сомнению ассоциация ТВП с пороками сердца. Как известно, врожденные пороки сердца — наиболее частый признак многих хромосомных болезней. Неслучайно поэтому в качестве косвенного критерия отбора в группу риска хромосомной патологии у плода при УЗИ используется частота сердечных сокращений [133]. Весомым дополнительным ультразвуковым маркером пороков сердца в конце I триместра является аномальный кровоток в венозном протоке в фазе сокращения предсердий [374]. Нормализация кровотока после 14-й недели беременности требует регламентации сроков проведения допплерометрии для диагностики пороков сердца. Следует подчеркнуть, что в отличие от стандартных УЗ-исследований, вопрос о безопасности для плода массовых допплерометрических исследований в I триместре пока окончательно не решен.
Не выяснены до настоящего времени и патогенетические механизмы увеличения ТВП, вызывающие чрезмерное накопление жидкости в воротниковой зоне и коррелирующие с аномалиями кровотока в венозном протоке и пороками сердца. Патологоанатомические исследования сердца у эмбрионов с трисомией 21 позволили предположить, что расширение восходящего участка дуги аорты и одновременное сужение ее перешейка могут привести к усилению кровотока в верхней половине туловища плода, а в случае нарушения венозного оттока крови при сердечной недостаточности у плода — к увеличению ТВП [491]. Дальнейшие исследования показали, что к увеличению ТВП может приводить уменьшение диаметра любого сегмента аорты [115]. Особенно наглядно этот вывод иллюстрировали результаты морфологических исследований сердца при моносомии Х — у всех 25 эмбрионов были обнаружены нарушения формирования восходящей части и/или дуги аорты. Наиболее специфичным для этого синдрома пороком оказалась гипоплазия дуги аорты на участке между левыми (сонной и подключичной) артериями, которая, как правило, сопровождалась значительным увеличением ТВП — от кистозной гигромы шеи до генерализованного отека плода [115]. На выраженную взаимосвязь между дефектами левых отделов сердца (гипоплазия и коарктация аорты) обращали внимание и другие исследователи [491].
Обсуждая проблему пороков сердца при хромосомных болезнях, следует отметить специфичность их спектра для определенных типов трисомий. Так, дефекты межжелудочковой перегородки (ДМЖП) и/или атриовентрикулярная коммуникация (АВК) более характерны для трисомии 21, ДМЖП в сочетании с аномалиями клапанов — для трисомии 18, а тетрада Фалло — для трисомии 13 [181]. Структура пороков у эмбрионов I триместра соответствует таковой у новорожденных с тем же типом трисомии, что свидетельствует о селективной нейтральности определенных пороков сердца во внутриутробной гибели [115]. Исключение составляет патология дуги аорты, которая у большинства новорожденных с пороками сердца, в том числе и при хромосомных болезнях, отсутствует. Возможно, что часть плодов с такой аномалией элиминируется. Предполагается также, что сужение отдельных сегментов аорты исчезает вследствие дифференциального роста магистральных сосудов [491]. Определенную роль в компенсации нарушений гемодинамики, обусловленной стенозом аорты, может играть ДМЖП [115]. Так, отмечено, что если патология дуги аорты коррелирует с увеличением ТВП (т. е. чем больше значение ТВП, тем чаще регистрируются изменения аорты), то частота ДМЖП находится в обратной зависимости от толщины ТВП. Предполагается, что общим патофизиологическим механизмом, ведущим к возникновению пороков сердца, аномальному формированию яремных лимфатических мешков и увеличению ТВП, является аномальное развитие эндотелия [279]. Тяжелая степень этих нарушений представлена почти у всех эмбрионов и плодов с кариотипом 45,Х, а лимфатические отеки и дефекты левых отделов сердца, включая коарктацию аорты, регистрируются примерно у половины новорожденных с синдромом Шерешевского-Тернера [125]. Возможно, что механизмы компенсации сосудистой патологии в этих случаях менее эффективны, чем при аутосомных трисомиях, что и является причиной массовой гибели зародышей с моносомией Х.
Характерная для синдрома Шерешевского-Тернера кистозная гигрома шеи (рис. 8.6, а) относится к порокам развития лимфатической системы. УЗД этой аномалии основывается на выявлении двухсторонних с перегородками образований в шейной области. Достаточно часто (40-100 %) шейная гигрома сочетается с пороками сердца и водянкой

плода (рис. 8.6, б, в) [178]. В отличие от других пороков, даже при изолированной гигроме обнаруживается высокая частота хромосомных аномалий (табл. 8.1).
Визуализация структур лица принципиально возможна с 11-12 недель беременности. Достаточно просто выявляемыми являются редкие аномалии, выраженные при голопрозэнцефалии (циклопия, пробос- цис) [152]. Диагностика расщелин челюсти и неба (рис. 8.7) удается значительно реже и, в основном, при сочетании этих дефектов лицевого черепа с деформацией носа.
В последние годы при УЗИ лицевых структур в I триместре особое внимание уделяется оценке состояния носовых костей и размерам

Рис. 8.6. Кистозная шейная гигрома у плода в П недель беременности (а). Шейная гигрома и отек мягких тканей головы плода с кариотипом 45,Х. Беременность 12 недель (б). Генерализованный отек плода при трисомии 18 (в). Беременность 12 недель. Эхограммы любезно предоставлены Д. В. Ворон-иным (а), Е. С. Некрасовой (б) и В. М. Лебедевым (в)


Таблица 8.1. Результаты пренатального кариотипирования у плодов с ультразвуковыми маркерами хромосомной патологии и пороками развития, выявленными в I триместре беременности

УЗМ и ВПР	Всего диагностик	Нормальный кариотип	Аномалии кариотипа
			+21	+ 18	+ 13	45,Х	3n	Другие
Увеличение толщины воротникового пространства gt; 2,5 мм	91	59	11	9	3	2	2	5
Шейная гигрома	11	2	2	-	1	6	-	-
Отсутствие визуализации носовой кости	4	1	1	2	-	-	-	-
Омфалоцеле	2	1	-	1	-	-	-	-
Энцефалоцеле	1	1	-	-	-	-	-	-
Расщелины лица	2	1	-	1	-	-	-	-
Spina bifida	1	1	-	-	-	-	-	-
Иниэнцефалия	1	1	-	-	-	-	-	-
Г астрошизис	2	2	-	-	-	-	-	-
Крестцово-копчиковая тератома	1	1	-	-	-	-	-	-

Рис. 8.7. Расщелины верхней челюсти и неба у плодов в 13 недель беременности. Профиль плода с трисомией 18 (а) и поперечное сечение (б). Эхограммы любезно предоставлены Е. С. Некрасовой (а) и Д. В. Ворон-иным (б)


верхней челюсти (рис. 8.8). При рентгенологическом исследовании абор- тусов с синдромом Дауна показано, что агенезия или гипоплазия носовых костей обусловлены задержкой осси- фикации, которая проявляется в снижении содержания остеоцитов в костно-хрящевой ткани носа (в 2-3 раза по сравнению с нормой) [633, 771].
Отсутствие визуализации носовых костей или укорочение их длины относительно редко (0,5-0,6 %) встреча- рис. 8.8. Гипоплазия ются у плодов с нормальным кариоти- у плода с трисомией 13 (длина НК
пом [211, 242], что позволило отнести 19мм) Эхог?амма любезно предоставлена Е. С. Некрасовой
этот эхографический признак к маркерам хромосомных болезней. Как показывают обобщенные данные, этот УЗМ особенно часто встречается у эмбрионов с трисомией 21, в меньшей степени — с трисомиями 13 и 18, а также с моносомией Х и другими численными аномалиями половых хромосом [862]. Однако агенезия носовых костей у плодов с хромосомной патологией имеет место лишь в небольшом проценте случаев. Поэтому предложены процентильные таблицы длины костей спинки носа для каждой недели беременности [662]. Приносит ли количественная оценка этого показателя какие-либо дополнительные преимущества по сравнению с качественной оценкой (наличие или отсутствие) носовых костей, пока неясно.
Гипоплазия средней части лица, придающая характерный для трисомии 21 уплощенный профиль, сопровождается и уменьшением размеров верхней челюсти. Известно, что в норме длина верхней челюсти увеличивается линейно на 0,1 мм при увеличении копчико-теменного размера на 1 мм, тогда как этот параметр у каждого четвертого эмбриона с трисомией 21 оказывается ниже 5-го процентиля для соответствующего срока беременности [668]. Укорочение верхнечелюстной кости чаще наблюдается при отсутствии или укорочении носовых костей. По-видимому, оба процесса обусловлены задержкой оссификации, однако, в настоящее время недоразвитие верхней челюсти рассматривается как независимый УЗМ синдрома Дауна у плода. Интересно отметить, что при других хромосомных
аномалиях, несмотря на наличие черепно-лицевых дисплазий, размеры верхней челюсти у эмбрионов в I триместре соответствуют средним нормальным значениям.
Не менее частым при хромосомной патологии является синдром задержки развития плода (ВЗРП), который регистрируется по несоответствию фетометрических параметров (копчико-теменной размер и размеры трубчатых костей) акушерскому сроку беременности. Однако оценка состояния опорно-двигательного аппарата в I триместре беременности вызывает трудности. С точки зрения диагностики скелетных дисплазий необходимо не только проводить измерение длины трубчатых костей верхних и нижних конечностей, но и оценивать эхогенность костей и их форму. Информативным УЗМ в эти сроки беременности может быть изменение числа пальцев, подсчет которых осуществляется легче в I триместре, чем во II, так как они еще не сжаты в кулак [152]. К сожалению, большинство врачей УЗД не придают значения этому важному УЗМ. Между тем, полидактилия является одной из наиболее характерных фенотипических признаков трисомии 13, а мезо- брахифалангия V пальца кисти — трисомии 21 (рис. 8.3).
Следует отметить, что частота хромосомной патологии у плодов с изолированными и множественными аномалиями существенно варьирует в разных исследованиях, что зависит не только от качества УЗИ, но и от объема выборки. Так, в наших скрининговых исследованиях в 10-14 недель беременности увеличение ТВП зарегистрировано у 40 из 1024 плодов, при этом 17 из них имели хромосомные аномалии. Отсутствие визуализации носовых костей в наших исследованиях было зарегистрировано в общей сложности у 4 из 852 плодов (2 случая трисомии 18 и 1 — трисомии 21) [130].
Результаты всех исследований, включая собственные (табл. 8.1), свидетельствуют о том, что при одних и тех же аномалиях, в том числе весьма характерных для определенного хромосомного дисбаланса, могут быть выявлены и другие хромосомные аберрации или отвергнута хромосомная природа этих нарушений.
При определении риска хромосомной патологии у плода на основании УЗИ следует учитывать, что любая хромосомная патология имеет плейотропный эффект, то есть может проявиться в формировании пороков различных органов и систем, и обнаруживает различную пене- трантность, которая выражается в различной частоте встречаемости и степени поражений. Именно поэтому только по фенотипическим проявлениям невозможно установить этиологию аномалии развития, т. е. имеет она наследственный (хромосомный) характер или обусловлена другими причинами. Патогенетической связи многих МВПР и особенно УЗМ не установлено. В частности, показано отсутствие какой-либо взаимосвязи между толщиной ТВП и длиной носовых костей в 10-14 недель беременности [130, 862]. Эти данные позволяют рассматривать эти УЗМ как независимые и использовать их в качестве аддитивных при оценке риска хромосомной патологии у плода. Сочетания и других аномалий развития, в том числе и с ТВП, в настоящее время определяются возможностями их одновременной визуализации в одни и те же сроки развития плода.
Таким образом, хромосомный дисбаланс, в том числе и совместимый с постнатальным развитием, не приводит к специфичным аномалиям у зародышей I триместра развития. Все известные на этой стадии нарушения носят неспецифический характер и, по-видимому, обусловлены общей задержкой развития и патологией сосудистой системы. Детализация многих пороков с помощью УЗД становится реальной только к концу I триместра, т. е. в 14 недель беременности, а более полной — во II триместре (18-24 недели).