При антитромбоцитарной терапии имеется высокий риск кровотечения, потому что на клопидогрел или другие ингибиторы АДФ-индуцируемой агрегации тромбоцитов антидотов не существует (рис. 16.26). В исследовании CURE увеличение числа кровотечений наблюдалось у пациентов, получающих одновременно аспирин* и клопидогрел (3,7 против 2,7%), с незначительным возрастанием жизнеопасных и фатальных кровотечений. Частота кровотечений была выше у пациентов, подвергнутых АКШ, но только у тех больных (912 человек), кому операция выполнялась в течение менее 5 сут после прекращения приема клопидогрела. У больных, закончивших прием клопидогрела более чем за 5 сут перед АКШ, не было значимого увеличения числа кровотечений. Польза от лечения клопидогрелом, в том числе у больных, подвергнутых и ЧТА, и АКШ вместе, перекрывает риск возможного кровотечения. В общем, в результате лечения 1000 больных зарегистрированы 21 летальный исход, развитие ИМ и инсульта. При этом только у 4 больных было жизнеугрожающее кровотечение. Снижение риска кровотечения у пациентов, подвергнутых операции, может быть достигнуто путем прекращения приема клопидогрела за 5 сут до операции. Тем не менее не известно, увеличивают ли эти результаты частоту осложнений после полного выведения препарата.

Рис. 16.26. Смертность в течение первых 30 сут среди тех пациентов, у кого развилось или не развилось массивное кровотечение. Источник: Eikelboom J.W., Mehta S.R., Anand S.S. et al. Adverse impact of bleeding on prognosis in patients with acute coronary syndromes // Circulation. - 2006. - Vol. 114. - P. 774-782.
В исследовании ТRITON-TIMI лечение прасугреломр приводило к более высокому риску кровотечения по сравнению со стандартной дозой клопидогрела. Риск возрастал с 1,8 до 2,4% в течение более 15 мес. Сюда входит и увеличение жизнеугрожающих и фатальных кровотечений.