Некоторые пациенты имеют серьезный риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений, в связи с этим могут быть рассмотрены альтернативные терапевтические стратегии. Существует большой "перехлест" между этими подгруппами, т.е. многие из пожилых пациентов - это женщины с или без нарушения функции почек, сахарным диабетом или анемией. Как правило, эти подгруппы имеют выше риск повторения эпизодов ишемии и смерти, а также выше риск кровотечения, чем у населения в целом. Кроме того, результаты исследований непрерывно показывают, что эти подгруппы лечатся не вполне оптимально по сравнению с общей популяцией.
ПОЖИЛОЙ ВОЗРАСТ
В зависимости от того, как определяется группа "пожилых" (gt;65 или gt;75 лет), частота госпитализации пожилых пациентов в связи с ОКС в Европе колеблется от 27-34%. При ОКС риск смерти увеличивается непрерывным криволинейным образом с каждым десятилетием, начиная с
лет. У больных gt;75 лет смертность, по крайней мере, вдвое выше, чем у пациентов в возрасте до 75 лет. Пожилой возраст служит устойчивым предиктором геморрагических осложнений. Пожилые пациенты недостаточно представлены в клинических испытаниях, в результате данные этих исследований не всегда могут быть обобщены на этой группе пациентов. Как правило, лечение пожилых пациентов должно осуществляться на индивидуальной основе, с учетом опасности дальнейшего возникновения ишемических эпизодов и геморрагических осложнений. Следует обратить особое внимание на сочетание и дозу препаратов, поскольку часто превышается доза у пожилых пациентов. Инвазивные методы лечения ведут к лучшим результатам у пациентов пожилого возраста, но при этом возрастает риск кровотечения [302, 303].
ПОЛ
Женщины, страдающие ОКС без подъема сегмента ST, как правило, старше и имеют различную патологию, в том числе ХПН, сахарный диабет и СН. В европейских регистрах пациентов средний возраст женщин с ОКС без подъема сегмента ST был на 6 лет выше, чем у мужчин (71 и 65 лет соответственно). После долгих споров, в данных исследований нашли подтверждение тому, что нет существенных различий с точки зрения эффективности в фармакологических подходах и процедурах реваскуляризации между мужчинами и женщинами. Существовавшие различия в результатах между мужчинами и женщинами исчезли после корректировки базовых характеристик и сопутствующих заболеваний [304].
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ (СМ. ГЛАВУ 14)
Сахарный диабет служит независимым предиктором высокой смертности среди пациентов с ОКС без подъема сегмента ST и связан с двукратным повышением риска смерти, по сравнению с пациентами без сахарного диабета, относя больных сахарным диабетом в категорию пациентов высокого риска. Встречаемость сахарного диабета, в основном типа 2, увеличивается у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, и колеблется в пределах 29-35% в Европе. Пациенты, страдающие сахарным диабетом, встречаются чаще среди женщин (41,6 и 30,7% среди мужчин), среди людей с повышенным уровнем АД (81 и 66% у не страдающих сахарным диабетом пациентов) или с ожирением (ИМТ gt;30, 28,5 и 18,6% у больных сахарным диабетом и не страдающих диабетом пациентов соответственно) и чаще страдают от ХПН (7,2 и 2,4% среди пациентов, не больных сахарным диабетом). Если принять во внимание нарушения толерантности к глюкозе или нарушения гликемии натощак, в дополнение к уже установленному диабету типа 2, две трети всех больных с любой острой или хронической формой ИБС имеют нарушения регуляции глюкозы [305].
Нет убедительных доказательств того, что строгий гликемический контроль в острой фазе ОКС улучшает прогноз. Тем не менее уровень глюкозы при поступлении служит устойчивым независимым предиктором смертности в отдаленные сроки у пациентов с диабетом типа 2. Инфузии инсулина могут быть необходимы больным сахарным диабетом с высоким уровнем глюкозы в крови при поступлении в целях скорейшего достижения нормогликемии.
Оперативное лечение улучшает исход у больных сахарным диабетом. Тем не менее дискуссия продолжается вокруг выбора стратегии реваскуляризации (ЧТА или АКШ). В ходе исследования BARI было показано преимущество АКШ, но чТа проводилась с использованием старых технологий. Стенты с лекарственным покрытием были одинаково эффективны как у больных сахарным диабетом, так и у пациентов без диабета, когда сравнивались со стентами без покрытия [306]. Текущие испытания, сравнивающие случаи реваскуляризации с использованием стентов с лекарственным покрытием и хирургические вмешательства помогут определить лучшую стратегию реваскуляризации у больных сахарным диабетом.
Поскольку больные сахарным диабетом являются пациентами с высоким риском возникновения осложнений, оптимальные фармакологические и инвазивные стратегии должны быть предложены в начале развития ОКС.