Низкомолекулярные гепарины представляют класс дериватов гепарина с молекулярной массой 2000-10 000 Дальтон. Их ингибирующая активность в отношении активированного X фактора связана с действием пентасахаридов на антитромбин. Его ингибирующая активность на второй активированный фактор коагуляции (тромбин) ниже, чем у нефракционированного гепарина, и зависит от молекулярной массы. Низкомолекулярный гепарин всегда хорошо всасывается при п/к введении. Активация тромбоцитов и связывание с белками плазмы при использовании низкомолекулярного гепарина меньше, чем у нефракционированного гепарина. Таким образом, зависимость эффекта от дозы более предсказуема. Риск гепарин-индуцируемой тромбоцитопении ниже при использовании низкомолекулярного гепарина, чем при использовании нефракционированного гепарина, поскольку низкомолекулярный гепарин практически полностью выводится через почки. У больных с клиренсом креатинина меньше 30 мл/мин доза должна быть подобрана индивидуально и с осторожностью. Низкомолекулярный гепарин вводится п/к каждые 12 ч больным с ОКС без элевации сегмента ST в дозе, зависящей от массы тела пациента. Первоначальное в/в болюсное введение у больных высокого риска должно проводиться под тщательным контролем. В мониторировании активности против X-фактора нет необходимости, за исключением особых групп больных, например при ХПН и ожирении.
Далтепарин натрия у пациентов, получающих аспирин*, приводит к значительному снижению риска смерти и ИМ, но при этом увеличивается риск развития кровотечения. Показано, что далтепарин натрия и надропарин кальция эффективнее и безопаснее по сравнению с нефракционированным гепарином у больных, получающих аспирин*. Эноксапарин натрия - наиболее широко изученный низкомолекулярный гепарин. В метаанализе всех исследований применение эноксапарина значительно, на 9%, снижало риск развития в конечном счете смерти или ИМ в течение 30 сут, было зафиксировано преимущество эноксапарина по сравнению с нефракционированным гепарином. Низкомолекулярные гепарины использовались в комбинации с аспирином*, тиенопиридинами и блокаторами IIb/IIIa рецепторов во многих исследованиях. Никакого значимого возрастания риска кровотечения в сравнении с нефракционированным гепарином при этом не наблюдалось (рис. 16.24).

Рис. 16.24. Смерть, ИМ, обширные кровотечения в течение 30 сут. Данные получены в рандомизированных исследованиях прямых ингибиторов тромбина (темно-синие полосы) и нефракционированного гепарина/низкомолекулярного гепарина (светло-голубые полосы). NNT - количество пациентов, котрым требуется лечение, чтобы избежать одно событие. Для ACUITY, данные по нефракционированному гепарину/низкомолекулярному гепарину и бивалирудинуР с ингибиторами гликопротеинов IIb/IIIa представлены как основание терапии. В дополнение сложная ишемическая конечная точка включает незапланированную реваскуляризацию.