лет назад, когда было разработано ВСУЗИ, пионеры этой техники верили, что она сможет заменить ангиографию таким же образом, как эндоскопическая техника заменила традиционное радиологическое обследование в гастроэнтерологии. Существует ряд причин, почему этого не произошло.
В              отличие от эндоскопии, техника все еще не превзошла ангиографию, поскольку требует флюороскопии и введения контраста для проведения датчика.
ВСУЗИ              всех основных венечных сосудов и их ветвей, включая дистальные сегменты, - громоздкое исследование, требующее экспертной оценки полученного изображения.
ВСУЗИ              позволяет выявить ангиографически скрытые атеросклеротические изменения, но не существует новых методов локальной стабилизации бляшки, чтобы оправдать рутинное использование этого дополнительного диагностического метода.
Несмотря              на тот факт, что совершенствование методики ЧТА и новые фундаментальные представления о необходимости имплантации стента высоким давлением получены с помощью ВСУЗИ, не существует больших рандомизированных исследований, убедительно показавших клиническую пользу применения ВСУЗИ перед ангиографией.
ПОЛУЧЕНИЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ
Миниатюрные гибкие внутрикоронарные ультразвуковые датчики генерируют изображения с высоким разрешением поперечного среза артерии с помощью вращающегося на 360° пьезоэлектрического кристалла или последовательной активации множества (64) кристаллов датчика (рис. 8.13). Катетер компании Бостон-Сайнтифик (Boston-Scientific), Натик (Natick), Массачусетс, США (MS, USA), "Атлантис Про" (Atlantis Pro) имеет основную частоту 40 МГц, датчик на монорельсовой системе доставки с очень низким поперечным профилем 0,22 дюйма. Больший диаметр проксимальной части, требуемой для промывания катетера, и механизм вращения кабеля делают его профиль совместимым с проводниковым катетером размера 6 French. Компания Волкано (Volcano Therapeutics) Ранчо Кордова (Rancho Cordova), Калифорния (CA), США (USA) была пионером в технологии ВСУЗИ, а катетер "Игл-Ай Голд" (EagleEye Gold) с равномерным профилем 2,9 мм остается единственной системой, совместимой с проводниковым катетером размера 5 French. Он доступен для проведения как по длинному проводниковому катетеру, так и по катетеру с обычной длиной и с датчиком, очень близко смещенным к дистальному концу. Эта система предпочтительна для проведения ВСУЗИ дистального выхода из хронической тотальной окклюзии, где катетер может быть проведен в ложный канал (рис. 8.14). Для того чтобы улучшить разрешающую способность, эта же компания разработала датчик "Революшен" (Revolution) с частотой 45 МГц, диаметром 3,2 French, с механическими характеристиками, сходными с катетером "Атлантис" (Atlantis). Большие датчики с более низкими частотами для улучшения проникающей способности (10-15 МГц) используют при внутрисердечном или внутрисосудистом исследовании периферических артерий, но их применение требует специфической техники. Чтобы добавить третье измерение (длину) к томографическому изображению сосудистой стенки, катетер (в системе с многоэлементной матрицей) или внутренний проводящий кабель ультразвукового кристалла (в механических датчиках) соединяется с системой, регулирующей скорость между 0,5 и 2 мм/с. Некоторые исследователи предпочитают большую разрешающую способность и динамический диапазон, который механическая система с одним большим кристаллом (основная частота 40 или 45 МГц) может предложить, и положительно рассматривают необычную методику получения изображения через неподвижный дистальный футляр, который остается в фиксированным в одном месте во время ВСУЗИ с безопасным движением назад за счет отсутствия контакта с сосудистой стенкой (табл. 8.9). Безопасность метода была изучена в первые годы после внедрения [10], когда были доступны лишь жесткие и крупные датчики. Эти
исследования выявили основные осложнения методики: спазм, расслоение артерий и тромбоз. Такие осложнения встречались исключительно до и после ангиопластики. Более интересен факт того, что в венечных артериях пациентов, отобранных для трансплантации сердца, не выявлено достоверных различий в количестве артериопатий после ВСУЗИ при сравнении с группой контроля, где ВСУЗИ не проводили [11].
Вращающийся элемент

Многокомпонентный датчик
I

Рис. 8.13. А1-А2 - увеличенный снимок кончика и схематическое изображение механического однокомпонентного эндоваскулярного ультразвукового внутрисосудистого катетера. Необходимо отметить, что сканирующий датчик перемещается в неподвижной прозрачной трубке. Б1-Б2 - увеличенный снимок кончика и схематическое изображение многокомпонентного ультразвукового внутрисосудистого катетера.


Рис. 8.14. Ряд 1. А - полная окклюзия средней трети ПВА. Б - покрытый полимером коронарный проводник проведен через зону окклюзии при поддержке баллонного катетера OTW. Контралатеральное контрастирование свидетельствует о том, что дистальная часть коронарного проводника располагается вне просвета сосуда. В - контрастирование после удаления проводника через просвет баллона подтверждает субинтимальное расположение со слепым ходом в конце протяженного расслоения. Дальнейшие манипуляции при помощи дополнительного проводника под обычным ангиографическим контролем не позволили пройти в дистально расположенный истинный просвет сосуда. Ряд 2. Серия из пяти ультразвуковых поперечных срезов от проксимального сегмента к дистальному (А-Д),
указаны стрелками на ангиограмме. А и Б расположены в проксимальном сегменте, проксимальнее зоны окклюзии и расслоения. В-Д располагаются на различных уровнях вне зоны расслоения. Звездочкой отмечен поджатый ложный просвет. Ряд 3. Три ультразвуковых среза от проксимального к дистальному А-В ясно показывают положение проводника по отношению к суженному истинному просвету сосуда (*). На снимке А проводник, отмеченный стрелкой, располагается точно в зоне расслоения. На снимках Б и В проводник, указанный тонкой стрелкой, проведен в истинный просвет сосуда под контролем ультразвукового катетера: первоначально в конце истинного просвета для определения точного направления, необходимого для прохождения через проксимальную зону окклюзии; затем катетер перемещен дистальнее для подтверждения стабильного внутрисосудистого положения проводника. После баллонной предварительной дилатации по проводнику в просвете сосуда и имплантации нескольких стентов достигнут превосходный результат.
Таблица 8.9. Протокол получения внутрисосудистого ультразвукового изображения
До воспроизведения изображения
Соединение ультразвукового катетера с консолью изображения
Введение демографических и сосудистых обследований
Для механического датчика тщательно промыть маленьким шприцем
Соединить катетер/рукоятку для моторизации системы выведения до 0,5 мм/с
Активировать и проверить изображение, получаемое до ввода
Ввести 0,1-0,3 мг нитроглицерина или 1-3 мг изосорбида динитрата в соответствии с АД и риском спазма
Во время воспроизведения изображения
Для электронных катетеров до интракоронарного введения отодвинуть катетерный проводник, получить изображение непосредственно снаружи устья венечной артерии и вычесть окружность, расположенную внизу артефакта
Продвинуть катетер дистально к интересующему сегменту
Оптимизировать ультразвуковые параметры (глубина и усиление) и начать цифровое получение/механическое выведение
Проверить данные ЭКГ и давление в ходе отведения, чтобы исключить длительную ишемию, особенно в ходе предилатационного воспроизведения изображения
Завершить выведение до тех пор, пока катетер не достигнет коронарного устья или не втянется внутрь катетерного проводника
Избегать остановки механического выведения и предпочтительнее повторить воспроизведение поперечного сечения зоны интереса из цифрового архива после завершения получения изображения
Повторно ввести катетер для получения изображений в зону интереса только при наличии сомнений при интерпретации изображения (например, если возникла необходимость промывания изотоническим раствором натрия хлорида в нужном сегменте, чтобы подтвердить наличие изъязвленной бляшки, расслоения, определить границу просвет/интима при замедленном токе крови и других сходных обстоятельствах, или необходимо введение контраста, чтобы выявить
расположение данного поперечного среза вдоль сосуда)
После воспроизведения изображения
Промыть ультразвуковой катетер (особенно для механического датчика) и почистить его
Переставить катетер, чтобы он был готов для новой манипуляции
Выполнить измерения (диаметра и площади) наиболее важных поперечных сечений (обычно - опорный сегмент, проксимальный и/или дистальный, или оба, минимальную площадь поперечного сечения внутри поражения или минимальную площадь поперечного сечения стента других интересующих сегментов, см. рис. 8.16)
Обеспечить продольную демонстрацию изображения после продольной реконструкции (вытянутое изображение) и измерить длину интересующего сегмента (например, длину сегмента для стентирования)
Сохранить изображения в цифровом формате DICOM на том же сервере и под теми же идентификационными именами DICOM ангиографических изображений
Подготовить отчет, включая измерения и качественную интерпретацию изображения