КАТЕТЕРИЗАЦИЯ
Выбор коронарного катетера подразумевает достижение оптимальной соосной атравматической катетеризации венечной артерии и базируется на размерах корня аорты. В большинстве случаев можно использовать стандартный катетер Judkin 4,0. Если по данным предыдущих исследований известно о расширении восходящей части аорты, следует отдать предпочтение левому катетеру Judkin 4,5 или 5,0. Катетеры Judkin меньшего размера (3,5 или 3,0) предпочтительнее для невысоких женщин или при доступе через правую лучевую артерию.
Оптимальная проекция как для правой, так и для ЛВА, при которой устья артерий не перекрываются аортой, - левая косая проекция (рис. 8.10). Для катетеризации ЛВА необходимо минимальное количество движений катетером; 0,89-миллиметровый (0,035-дюймовый) проводник с J-образным кончиком аккуратно продвигают до уровня АК, и кончик заранее промытого катетера Judkin подводят как можно ближе к месту расположения устья ЛВА. После удаления с помощью ретроградного тока крови пузырьков воздуха из катетера к нему присоединяют магистраль для измерения давления и выполняют тестовое введение контраста, часто показывающее, что катетер уже находится в устье либо расположен чуть ниже или напротив устья артерии. В последнем случае осторожное смещение кончика катетера назад (иногда для облегчения этой задачи можно попросить пациента сделать глубокий вдох) с большой вероятностью обеспечит попадание кончика катетера в устье. Если катетер складывается в восходящей аорте, то, чтобы не терять попусту время и контраст, после нескольких безуспешных попыток введения катетера его необходимо заменить на другой, с большей дугой. Если известно, что устье венечной артерии отходит нетипично (при патологии АК, синдроме Марфана, врожденных пороках сердца), для выбора катетера необходимой конфигурации (например, левый катетер Judkin 6,0 или левый катетер Amplatz 2,0 и 3,0) оправдано выполнение аортографии в левой косой проекции.
ОПТИМАЛЬНЫЕ ПРОЕКЦИИ (РИС. 8.11).
многоплоскостные реконструкции справа и слева контурируют устья ПВА (А) и ЛВА (В) с хорошей визуализацией стента в огибающей артерии (стрелка). При катетеризации артерий в переднезадней проекции, что бывает распространенной ошибкой, контрастирование корня аорты не позволяет определить локализацию и уровень коронарного устья. Если устье ЛВА катетеризируется в большинстве случаев напрямую, то для катетеризации устья правой необходим дополнительный поворот катетера.

Рис. 8.11. Наиболее частые ангиографические проекции: их сравнительные преимущества при визуализации различных сегментов венечных артерий. Заполненные сегменты - сегменты с оптимальной визуализацией. AM - вена острого края; LAD - передняя межжелудочковая артерия; LCX - огибающая артерия; Lm - ствол левой венечной артерии; OM - ветвь тупого края; PDA - задняя межжелудочковая артерия; PL - заднелатеральная ветвь; RCA - правая венечная артерия.
Основное преимущество проекции (левое склонение 40-55° и каудальное склонение 25-40°), называемой "паук" - возможность отвести основной ствол ЛВА от аорты и показать бифуркацию (или трифуркацию - в случае наличия промежуточной ветви) левой передней межжелудочковой и огибающей (ОА ЛВА) артерий. В свете этого, чтобы исключить опасность травматизации катетером расположенной в этой зоне бляшки, что может привести к необходимости экстренного хирургического вмешательства, предпочтительнее начинать исследование именно с этой проекции. При этом в данной проекции, хотя и происходит визуальное укорочение длины среднего и дистального сегментов левой передней межжелудочковой артерии, но хорошо визуализируются стенозы проксимального сегмента левой передней межжелудочковой артерии или устья первой диагональной ветви. С другой стороны, в этой проекции хорошо видны проксимальный и средний сегменты ОА ЛВА. Классическая правая косая проекция (30-40°) зачастую страдает наложением друг на друга проксимальных сегментов левой передней межжелудочковой артерии и ОА ЛВА. Небольшое склонение направо (10-20°) устраняет наложение катетера и позвоночника, а в сочетании с каудальным склонением (30-40°) показывает угол между левой передней межжелудочковой артерией и ОА ЛВА (и промежуточной артерией, если таковая присутствует) и позволяет получить оптимальное изображение проксимального и среднего сегментов ОА ЛВА, а также бифуркации с маргинальными ветвями. Эта проекция менее информативна для проксимального и среднего сегментов левой передней межжелудочковой артерии из-за частого наложения на них диагональных и септальных артерий, но хорошо показывает дистальный сегмент левой передней межжелудочковой артерии. Краниальное склонение (40° и более) со склонением на 5-10° вправо устраняет наложение катетера и позвоночника, визуально удлиняет проксимальный и средний сегменты левой передней межжелудочковой артерии и демонстрирует бифуркацию с проксимальными сегментами диагональных артерий, продолжающимися направо, четко разграничиваясь с септальными артериями, уходящими в сторону левой части экрана. В этой проекции визуально укорачиваются дистальный сегмент левой передней межжелудочковой артерии и проксимальный сегмент ОА ЛВА, но эта проекция хорошо показывает дистальные заднебоковые ветви ОА ЛВА и в 15-20% случаев левого или сбалансированного типа кровообращения - левую заднюю межжелудочковую артерию.
В левой краниальной проекции (30-45° налево и 25-40° краниально), если попросить пациента сделать глубокий вдох и задержать дыхание на все время введения контраста, левая передняя межжелудочковая артерия визуально еще больше удлиняется. Кроме того, в краниальной проекции часто хорошо видны средний и дистальный сегменты ОА ЛВА, особенно в случае доминирующего типа ОА ЛВА. Боковая проекция зачастую не входит в стандартный протокол ангиографии, поскольку ценность этой проекции ограничена лишь хорошей визуализацией среднего и дистального сегментов левой передней межжелудочковой артерии, продолжающихся за верхушку сердца, и всего лишь дополняет информацию, полученную в правой каудальной проекции. Однако время от времени короткие эксцентричные стенозы проксимального и среднего сегментов левой передней межжелудочковой артерии могут во всех уже ранее описанных проекциях перекрываться септальными или диагональными артериями, и наилучшим образом они визуализируются лишь в боковой проекции, иногда с дополнительным краниальным или каудальным склонением, чтобы исключить наложение катетера или боковых ветвей.