Изобилие данных, накопленных в попытке продемонстрировать значимость ВСУЗИ при выполнении баллонной ангиопластики и атерэктомии, уже устарели вследствие широкого распространения коронарного стентирования. Тем не менее, по данным исследований PICTURE [23] и CLOUT [24], ВСУЗИ остается наиболее эффективным методом выявления расслоения артерии после баллонной ангиопластики и выбора наиболее подходящего размера баллона, чтобы безопасно восстановить просвет артерии. Другие исследования показывают, что ВСУЗИ- управляемая коронарная ангиопластика и стентирование представляют лишь исторический интерес. Оценка результатов стентирования стала одной из основных причин широкого распространения УЗИ в кардиологии, использующей инвазивные методы лечения [25]. Частота выявления неполного расправления и неполной аппозиции стента, когда его размер был выбран по данным ангиографии, а расправление выполняли при номинальном давлении баллона, коррелировали с большей частотой подострого тромбоза стента и рестеноза в стенте. Логическое обоснование развития техники имплантации стента под высоким давлением получено по данным ВСУЗИ-наблюдений и рекомендовано для стентирования, в том числе и специалистами, скептически относящимися к ВСУЗИ. Многочисленные рандомизированные исследования показали эффективность двойной антитромбоцитарной терапии без ультразвукового контроля в снижении частоты подострого тромбоза стентов до 1-1,5% при коротких стенозах, анатомически пригодных для стентирования. Большая площадь просвета, достигаемая под контролем ВСУЗИ за счет применения баллонов, превышающих диаметр артерии, ассоциируется с более низкой частотой рестенозов. Рандомизированные исследования и метаанализ эффективности ВСУЗИ в плане снижения частоты рестенозов после стентирования представили противоречивые результаты, причем с отсутствием преимуществ, продемонстрированных в крупнейшем рандомизированном исследовании [26].
Использование антипролиферативного покрытия стента для уменьшения гиперплазии внутренней оболочки сосуда дало существенный толчок современным инвазивным кардиологическим вмешательствам и принципиально изменило методику имплантации стентов. Определение процента неоинтимального сужения просвета артерии с применением ВСУЗИ, по данным многоцентровых рандомизированных исследований, подтвердило стойкое уменьшение гиперплазии в стенте с антипролиферативным покрытием по сравнению с простым стентом [27]. Это снизило навязчивое стремление достигать полного расширения стента. Тем не менее недораскрытие стента с антипролиферативным покрытием связано с большей частотой рестенозов и нарушением кровотока в стенте, более низким порогом абсолютной минимальной площади поперечного сечения просвета в стенте, чем в эпоху металлических стентов [28, 29]. Последние данные подтвердили, что недораскрытие стента остается наиболее частым механизмом развития рестеноза после имплантации стента с лекарственным покрытием [30, 31]. В большом исследовании 550 больных с 670 поражениями нативных венечных артерий, пролеченных путем установления стентов Cypher, данные ВСУЗИ помогли доказать, что площадь ствола ЛВА 5,5 мм2 и длину стента 40 мм нельзя считать наилучшими предикторами развития рестеноза [32].
Поздний тромбоз стента с лекарственным покрытием - редкое, но опасное осложнение. ВСУЗИ применяли в попытке выявить факторы, повышающие риск тромбозов. Ряд исследований основной задачей ставили выявление зависимости между неполной аппозицией стента и тромбозом [33-36]. Неполное расправление стента с лекарственным покрытием во время операции было выявлено по данным ВСУЗИ чаще, чем при стентировании металлическими стентами [27, 33, 34]. Неполное прилегание стента с лекарственным покрытием к стенкам артерии, возникающее спустя какое-то время после имплантации (феномен, связанный с локальным позитивным ремоделированием артерии) встречалось менее чем у 13% пациентов [33, 34].
Когда необходимо внутрисосудистое ультразвуковое исследование
На фоне эффективного уменьшения частоты рестенозов в стенте до единичных случаев в большинстве подгрупп с различным типом поражения краевые рестенозы остаются наиболее частой причиной неэффективности вмешательства. УЗИ можно использовать для оптимизации выбора длины и точного позиционирования стента, что устраняет возможность неполного покрытия стентом измененного сегмента артерии или участка расслоения сосудистой стенки.
Неполное расправление стента с лекарственным покрытием остается основной причиной неэффективности вмешательства [35, 36] в случае длинного поражения, кальцификации артерии или на участках с затрудненной ангиографической визуализацией поражения (устье или бифуркация). ВСУЗИ считают лучшей методикой контроля полного расправления стента. Также сложно лишь по данным ангиографии оценить эффективность покрытия всей измененной зоны (см. рис. 8.18). Применение этих концепций, возможно, улучшит клинические результаты при использовании ВСУЗИ для контроля раскрытия стента с лекарственным покрытием. Как показано в недавнем исследовании, в котором сравнивали клиническую эффективность у 884 больных, пролеченных под контролем ВСУЗИ, с результатами в контрольной группе пролеченных только под контролем ангиографии; у больных, которым под контролем ВСУЗИ имплантировали стент с лекарственным покрытием, к 30-му дню и к 12 мес частота подтвержденных тромбозов стентов была ниже и отмечена тенденция к меньшему количеству повторных вмешательств [38]. Несмотря на неопределенность в клинической значимости неполной аппозиции стента, интуитивно понятно, что полная аппозиция важна не только для уменьшения тромбогенности, но также позволяет стенту равномерно доставить антипролиферативное ЛС туда, где это необходимо [37]. Неполную аппозицию невозможно выявить по данным ангиографии, а в сосудах большого диаметра, при бифуркационных поражениях и длинных поражениях в сосудах конусовидной формы это частый феномен, предположительно частично отвечающий за неэффективность установки стента с лекарственным покрытием. Возможно, именно этим можно объяснить снижение смертности за 3летний период наблюдения у пациентов с лечением стеноза ствола ЛВА под контролем ВСУЗИ, по неопубликованным данным регистра "Основа-сравнение ВСУЗИ" (MAIN-COMPARE IVUS).
Лечение рестенозов как в металлических стентах, так и в стентах с лекарственным покрытием, в настоящее время проводят с имплантацией стентов с лекарственным покрытием. Знания о начальных механизмах развития рестеноза (недораскрытие, гиперплазия интимы, неполное покрытие поражения) (см. рис. 8.15.) важны для правильного выбора стента необходимой длины и диаметра, а также для его полного расправления.