На протяжении последних десятилетий терапевтическая тактика в кардиологии во многом определялась результатами инвазивных ангиографических и гемодинамических исследований системы кровообращения. Они были необходимы для понимания патофизиологических и диагностических аспектов ССЗ и незаменимы при разработке современных хирургических и эндоваскулярных методов лечения ИБС и клапанной патологии. В последние годы неинвазивные диагностические исследования заменили классические инвазивные методы как в оценке гемодинамики, так и в визуализации структур сердца. Эта тенденция будет присутствовать и в будущем. Диагностическая катетеризация при тяжелой клапанной патологии больше не является обязательной, за исключением предоперационного обследования пациентов с предполагаемой ИБС и больных, направленных на чрескожную митральную баллонную вальвулопластику или катетерную имплантацию АК. Быстрое развитие последней техники, показания к которой все еще ограничены больными с высоким хирургическим риском, но, возможно, расширятся в ближайшем будущем, и развитие чрескожных методов лечения митральной недостаточности могут возродить интерес к таким процедурам, как ретроградное прохождение стенозированного АК и транссептальная пункция для прохождения в ЛП. Коронарная ангиопластика напрямую зависит от возможности получения высококачественных ангиографических изображений. Ротационная ангиография и трехмерная реконструкция могут уменьшить количество требуемого контраста и облегчить выбор оптимальной рабочей позиции для ангиопластики. ВСуЗи помогает убедиться в оптимальном расправлении стента и лучше спланировать вмешательство. Его использование, вероятно, будет возрастать при работе с сегментами артерии с менее предсказуемыми анатомическими характеристиками, такими как ствол ЛВА.
Аналогично этому, диагностическая коронарография, одна из наиболее успешных и широко применяемых в медицине процедур, постепенно будет замещаться неинвазивными методами получения изображения венечных артерий. Наличие быстрых сканеров сделало МСКТ в сосудистом режиме реальной альтернативой инвазивной коронарографии у пациентов с низкой и средней вероятностью ИБС. Однако даже при улучшении качества изображения и снижении лучевой нагрузки МСКТ никогда полностью не заменит инвазивную коронарографию, которая обеспечивает быструю диагностику и одновременное лечение ОКС в виде ЧТА. Также и у стабильных пациентов артефакты, вызванные наличием отложений кальция, и исходно более низкая разрешающая способность МСКТ часто требуют традиционного ангиографического подтверждения в сочетании с все более распространенным использованием определения ФРК, чтобы избежать коррекции гемодинамически незначимых стабильных стенозов. Настоящая трудность для инвазивных диагностических методов - выявление бляшек со склонностью к разрыву у больных высокого риска, количество которых растет за счет настоящей "эпидемии" сахарного диабета и, возможно, лучшего выявления с помощью биомаркеров и генетических
исследований. ЧТА используют на поздних этапах естественного развития атеросклероза, и она нацелена на коррекцию сформировавшихся бляшек, создающих препятствие кровотоку. Если появятся новые безопасные и недорогие методы стабилизации бляшек со склонностью к разрыву, выявление таких бляшек приобретет очень большое значение. Предлагаемые неинвазивные исследования вряд ли достигнут разрешающей способности, достаточной для выявления ранних атеросклеротических изменений, за исключением отложения кальция и утолщения внутренней оболочки сосуда. Традиционная ангиография имеет те же ограничения, но способствует получению дополнительной информации в виде внутрикоронарных изображений высокого разрешения при помощи оптической когерентной томографии.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Baim D. et al. Grossman’s Cardiac Catheterization, Angiography and Intervention, 7th edn. - Philadelphia, PA: Lippincott William amp; Wilkins, 2006.
Moliterno D.J., Mukherjee D., Sketch M.H.Jr. et al. CathSAP 3. Cardiac Catheterization and Interventional Cardiology Self-Assessment Program. Book 2: Cardiovascular anatomy and physiology. - [CD-ROM] ACC/SCAI, 2008.
Di Mario C., Gorge G., Peters R. et al. Clinical application and image interpretation in intracoronary ultrasound. Study Group on Intracoronary Imaging of the Working Group of Coronary Circulation and of the Subgroup on Intravascular Ultrasound of the Working Group of Echocardiography of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - 1998. - Vol. 19. - P. 207-229.
Di Mario C., Barlis P., Dangas G. et al. Textbook of Interventional Cardiology, in press. Wiley.
Mintz G.S., Nissen S.E., Anderson W.D. et al. American College of Cardiology Clinical Expert Consensus Document on Standards for Acquisition, Measurement and Reporting of Intravascular Ultrasound Studies (IVUS). A report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents // J. Am. Coll. Cardiol. - 2001. - Vol. 37. - P. 1478-1492.
Pijls N.H.J., Bruyne B., Peels K. et al. Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary artery stenoses // N. Engl. J. Med. - 1996. - Vol. 334. - P. 1703-1708.
Prati F., Regar E., Mintz G. et al. Expert review. Methodology, terminology and clinical application of OCT. Physical principles, methodology of image acquisition and clinical application for assessment of coronary arteries and atherosclerosis // Eur. Heart J. - 2009; in press.
Silber S.P., Albertsson P., Fernandez-Aviles F. et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions // Eur. Heart J. - 2005. - Vol. 26. - P. 804-847.
Tonino P.A., De Bruyne B., Pijls N.H. et al.; FAME Study Investigators. Fractional flow reserve vs angiography for guiding percutaneous coronary interventions // N. Engl. J. Med. - 2009. - Vol. 360. - P. 213-224.
Vahanian A., Baumgartner H., Bax J. et al. Management of valvular heart disease // Eur. Heart J. -
- Vol. 28. - P. 230-268.