Кальцификаты в пределах бляшки идентифицируются как хорошо контурируемые зоны с низким неоднородным отражением сигнала (рис. 8.22). Фиброзные бляшки состоят из областей с высоким однородным обратным отражением сигнала (см. рис. 8.22). Липидные некротизированные скопления визуализируются менее четко, чем кальцификаты, обладают меньшей плотностью сигнала и большей неоднородностью обратного отражения, чем фиброзные бляшки. При оптической когерентной томографии хорошо видно разграничение между богатыми липидами ядрами и фиброзными бляшками. Таким образом, липидные скопления чаще видны как нечетко отграниченные, с низкой плотностью сигнала фрагменты (липидные скопления) с накладывающимися яркими сигналами от фиброзных капсул бляшек [48-50] (см. рис. 8.22). В большинстве случаев толщину липидных скоплений невозможно оценить с помощью оптической когерентной томографии из-за ее низкой приникающей способности, но толщину фиброзной капсулы, отграниченную скоплениями липидов, можно измерить при оптической когерентной томографии [48-51]. Патологоанатомические исследования бляшек, приведших к фатальным осложнениям, позволили определить, что нестабильные бляшки имели толщину фиброзной капсулы менее 65 мк. Это значение было принято как пороговое для выявления в естественных условиях атеросклеротических бляшек с тонкой покрышкой, склонных к разрыву.
Тромбы идентифицируются как массы, выступающие в просвет с поверхности стенки сосуда. Для красных тромбов характерно плотное обратное рассеивание сигнала от тромба и наличие световой тени. Белые тромбы визуализируются как сигнал-позитивные образования в просвете сосуда с низким обратным рассеиванием [51] (рис. 8.23, А, см. также рис. 8.22).
Оптическая когерентная томография дает возможность идентифицировать клетки воспаления (например, скопления макрофагов), которые видны как полосы с высоким коэффициентом отражения на изображении. Когда макрофаги концентрируются в бляшке с липидным ядром, видно, как прослойка макрофагов в пределах фиброзной капсулы покрывает липидное ядро [53].
Острое изъязвление или разрыв бляшки можно выявить с помощью оптической когерентной томографии как разрыв фиброзной покрышки бляшки, который соединяет просвет сосуда с липидным ядром (рис. 8.23, Б; см. также рис. 8.22). Такие изъязвленные или разорванные бляшки могут сопровождаться наличием фиксированного на их поверхности тромба, что затрудняет визуализацию расположенного ниже разрыва [54, 55].
ОПТИЧЕСКАЯ КОГЕРЕНТНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЯХ
Низкая проникающая способность ограничивает практическую значимость оптической когерентной томографии в получении информации до вмешательства, что делает данный метод менее пригодным, чем ВСУЗИ, для оценки баллонной ангиопластики и стентирования. Однако внутренний просвет сосуда, за исключением артерий большого диаметра, можно легко оценить с помощью оптической когерентной томографии. Теоретически все ранее сделанные расчеты, выполненные с целью определения, когда лечение оправдано, и оценки соответствия внутреннего просвета стента просвету проксимальной и дистальной части артерии, можно повторить при помощи оптической когерентной томографии. Высокая чувствительность в выявлении расслоений стенки сосуда упрощает их выявление и не требует длительного обучения интерпретации данных ВСУЗИ. Это относится к клинически незначимым, с тонким, но четким контуром, отслоенным листкам интимы, что вызвано проведением коронарного проводника и периодически приводит в замешательство начинающих специалистов. Основной недостаток оптической когерентной томографии - сложность выполнения повторных исследований, особенно в тех случаях, когда для окклюзии артерии используют медленно сдувающийся баллон. Изображения, полученные во время введения контраста через проводниковый катетер, дают возможность получить необходимые данные, но совершенно исключают возможность многократного повторения процедуры, поскольку на каждое исследование требуется введение 30-40 мл контраста, а
проводник необходимо несколько раз вывести и вновь завести по специальному катетеру. Стремительно развивающаяся методика оптического спектрального анализа дает возможность получения изображения с помощью автоматически перемещающегося внутри катетера датчика в течение нескольких секунд протекания оптически прозрачной жидкости, в частности изотонического раствора натрия хлорида. Можно не сомневаться, что при широкой доступности оптическое получение изображения заменит при коронарных вмешательствах ВСУЗИ, хотя бы частично.
Подлинная ценность оптической когерентной томографии заключается в исключительной возможности оценивать установку и эндотелизацию имплантированного стента. Балки стента видны как непроницаемые полосы, поскольку металл, в отличие от кальция, не пропускает свет (рис. 8.24 и 8.25). И хотя внутренняя оболочка сосуда, расположенная непосредственно под балками стента, не видна, возникающие вокруг балок стента помехи гораздо менее заметны, чем при ВСУЗИ, что дает возможность оценить взаиморасположение балок стента и окружающей их интимы. Зачастую балки стента видны выступающими над интимой, но, чтобы оценить аппозицию, необходимо учесть истинную толщину балки [56]. У тонкостенных стентов, как это уже было показано, меньшее количество балок выступает над интимой или не полностью аппозиционировано, чем у стентов с толстыми балками (57), но в настоящее время нет долговременных наблюдений, подтверждающих связь этого факта с поздней эндотелизацией стента или развитием неблагоприятных клинических событий.

Рис. 8.24. Имплантация стентов с одновременным раздуванием двух баллонов (метод "целующихся баллонов") при бифуркационном поражении передней нисходящей артерии и первой диагональной ветви (D1). Два стента перед имплантацией показаны в верхнем левом ряду. Результат представлен в правом верхнем ряду: увеличенное изображение соответствующей позиции датчика оптической когерентной томографии (снизу слева) и внутрисосудистые ультразвуковые срезы (снизу справа). Обратите внимание: оптическая
когерентная томография лучше отображает область прилегания двух стентов, сформировавших в центре просвета сосуда карину, что характерно именно для данного метода.

Рис. 8.25. На ангиограмме сверху слева показан выраженный рестеноз по краю стента Cypher®, покрытого сиролимусом, дистальнее фокальной аневризмы, через 14 мес после имплантации. Оптическая когерентная томография (А) после имплантации непокрытого стента более дистально (Б) демонстрирует отсроченно развившуюся неполную аппозицию стента, возникшую в результате положительного ремоделирования стенки. Увеличенное изображение в квадрате, ограниченном точечной линией на рис. А, показывает справа налево: элемент стента, покрытый избыточной мягкой тканью (организованный тромб?), три элемента, не достигшие аппозиции и еще не покрытые тканями, и один элемент с полной аппозицией, покрытый тонким слоем интимы.
Уже опубликован ряд исследований, посвященных применению оптической когерентной томографии для оценки результатов имплантации стентов с лекарственным покрытием [58-64] (рис. 8.26, см. также рис. 8.19). Такано (Takano) с соавт. у 21 пациента [58, 59] провели ряд исследований с применением оптической когерентной томографии через 3 мес и 2 года после имплантации стентов, покрытых сиролимусом [58, 59]. Степень эндотелизации через 2 года была достоверно выше, чем через 3 мес (толщина слоя эндотелия была 71±93 мк против 29±41 мк соответственно; р lt;0,001). Количество балок стента без видимой эндотелизации оказалось достоверно ниже через 2 года, чем через 3 мес (5 против 15%, р lt;0,001), а количество пациентов с неэндотелизированными балками за период от 3 мес до 2 лет уменьшилось с 95 до 81% соответственно. Мацумо (Matsumo) с соавт. исследовали состояние 57 стентов, покрытых сиролимусом, у 34 пациентов через 6 мес после имплантации и выяснил, что средняя толщина слоя эндотелизации составила 52,5 мк, 89% балок стентов были эндотелизированы, а 11% - нет [60]. Эти и ряд других исследований [61] ограничились небольшой выборкой, фактически же была обследована лишь группа с имплантированными короткими стентами с сиролимусом, что было связано с необходимостью применения окклюзионной методики выполнения оптической когерентной томографии.

Рис. 8.26. 8-месячный результат имплантации стента Cypher® длиной 33 мм в небольшую огибающую артерию, по данным ангиографии и оптической когерентной томографии. Ангиографическое изображение демонстрирует хороший результат на протяжении всего стентированного сегмента. Оптическая когерентная томография показывает чередование срезов с умеренной гиперплазией (Б), с минимальным покрытием интимой (Г) и с большей частью непокрытыми и частично выступающими элементами стента (В). На срезе А элемент стента, расположенный в устье боковой ветви, покрыт избыточным слоем интимы (в проекции 2 часов условного циферблата).
Недавно были опубликованы результаты рандомизированных исследований применения оптической когерентной томографии при оценке длинных поражений, потребовавших имплантации нескольких перекрывающих друг друга стентов [63]. У 22 пациентов через 6 мес после имплантации стентов, покрытых сиролимусом, 6% всех балок стентов при визуальном контроле были неэндотелизированы. В исследовании LEADERS [63] 407 из 6476 балок стентов с сиролимусом были неэндотелизированы, что составило приблизительно 6%. При этом всего 2% балок стентов не имело эндотелизации после имплантации нового тонкостенного стента (торговое название BioMatrix), покрытого биолимусом с биодеградируемым полимером. Такой же невысокий процент неэндотелизированных балок описан в большом исследовании через 13 мес после имплантации покрытого паклитакселем стента во время первичной ангиопластики со стентированием при ИМ [64]. Данные исследований по оптической когерентной томографии вступают в противоречие с данными патологоанатомических исследований об отсутствии или неполной эндотелизации, что проявлялось большим процентом неэндотелизированных балок и инфильтратов, как и ожидалось, в контрольной группе высокого риска [65-67]. Выявление наличия или отсутствия неоинтимального слоя определяется разрешающей способностью оптической когерентной томографии. Балки, отмеченные как неэндотелизированные, могли быть покрыты тонким слоем эндотелия (lt;10 мк), однако высказывание, что этот тонкий слой можно считать биологическим покрытием, спорно. И наоборот, известны данные оптической когерентной томографии о ранней эндотелизации, спустя дни после имплантации стентов с лекарственным покрытием, но при гистологическом исследовании обнаруживали не эндотелизацию, а фибрин. В настоящий момент отсутствуют долговременные наблюдения, сопоставляющие эндотелизацию стентов с лекарственным покрытием и развитие позднего тромбоза стентов, что является основным недостатком всех исследований с применением оптической когерентной томографии, изучающих отдаленные результаты стентирования.