ФРК - отношение максимального кровотока в стенозированной артерии к максимальному кровотоку в той же артерии при отсутствии в ней изменений. Если сформулировать это иначе, то максимальный кровоток при наличии стеноза представлен в виде производной от максимального кровотока гипотетически существующей и совершенно неизмененной венечной артерии. Таким образом, ФРК представляет собой отношение кровотоков: максимальный коронарный кровоток в области стеноза, поделенный на максимальный коронарный кровоток в той же области при отсутствии стеноза. Отношение двух кровотоков выражается в виде отношения двух давлений, которые можно легко измерить с помощью специального коронарного проводника для измерения давления и проводникового катетера. Принцип определения ФРК представлен в табл. 8.11 и на рис. 8.27.

Рис. 8.27. Концепция измерения фракционного резерва кровотока. В отсутствие эпикардиального стеноза (синие линии) ведущее давление (Да) обеспечивает нормальный (100%) максимальный кровоток к миокарду. При наличии стеноза, вызывающего при гиперемии градиент давления 30 мм рт.ст. (красные линии), рабочее давление снизится со 100 мм рт.ст. до 70 мм рт.ст. (Дд). Так как отношение между рабочим давлением и кровотоком к миокарду при максимальной гиперемии носит линейный характер, миокардиальный кровоток достигнет лишь 70% нормальной величины. Этот численный пример показывает, что отношение давлений (Дд/Да) соответствует отношению кровотоков (QSmax/QNmax). Он также иллюстрирует необходимость достижения максимальной гиперемии. Да - давление в аорте; Дд - давление в дистальных отделах коронарного русла; QSmax - объем кровотока в области стеноза; QNmax - объем кровотока в области неизмененного миокарда; Дв - венозное давление.
Таблица 8.11. Упрощенная схема, объясняющая, как можно вычислить разницу кровотока в области стеноза и на неизмененном участке венечной артерии
ФРК - отношение кровотока миокарда в области стеноза к кровотоку на неизмененном участке: ФРК = QSmax / QNmax миокарда (эмпирическое определение)
Так как поток (Q) - отношение разницы давления (P) в коронарном русле к резистентности (R), его можно заменить следующим образом:
ФРК = (Дд - Дв) / Rsmax / (Да - Дв) / RNmax
Величина сосудистого сопротивления при максимальном кровенаполнении и нормальном кровенаполнении одинакова, поэтому ее можно не учитывать в уравнении:
ФРК = (Дд - Дв) / (Да - Дв)
Уровень венозного давления незначительно отличается от давления в аорте или давления в дистальных отделах коронарного русла, следовательно:
ФРК = Дд / Да (данные, полученные опытным путем)
Примечание: ФРК - фракционный резерв кровотока; QSmax - объем кровотока в области стеноза; QNmax - объем кровотока в области неизмененного миокарда; Дд - давление в дистальных отделах коронарного русла; Дв - венозное давление; RNmax - сопротивление миокардиального кровотока в неизмененном сегменте; Да - давление в аорте.
ФРК имеет прямой клинический эквивалент: ФРК, имеющий величину 0,6, означает, что максимальный кровоток (и доставка кислорода) к участку миокарда, снабжаемому данной артерией, достигает лишь 60% аналогичного показателя при отсутствии патологии в этой артерии. Увеличение ФРК до 0,9 после стентирования свидетельствует о том, что максимальный кровоток увеличился на 50%.
Таким образом, ФРК напрямую зависит от максимального кровотока, и его нормальным значением всегда будет 1,0, независимо от больного, артерии, АД и т.д.
ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ ПО ВЫПОЛНЕНИЮ ПРОЦЕДУРЫ КАТЕТЕРЫ
Для определения ФРК обычно используют проводниковые катетеры, но технически возможно использование и диагностических катетеров. Однако при проведении коронарного проводника в связи со значительным трением о стенки катетера с малым внутренним диаметром, затрудняющим измерение давления, и с невозможностью немедленного выполнения ЧТА через диагностический катетер, все же рекомендовано применение проводниковых катетеров.
КОРОНАРНЫЕ ПРОВОДНИКИ
Измерение внутрикоронарного давления требует применения специального интракоронарного проводника с гибким кончиком и фиксированным на проводнике датчиком. На практике используют две такие системы: PressureWire (RadiMedical Systems Inc, Uppsala, Швеция) и WaveWire®
(Volcano Inc, Rancho Cordova, Калифорния). Датчик располагают в месте соединения основной части проводника с 3-сантиметровым рентгеноконтрастным кончиком. Рабочие характеристики
последнего поколения таких проводников диаметром 0,014 дюйма сходны с подобными характеристиками внутрикоронарных проводников, используемых для ангиопластики. Перед введением датчика в изучаемый сосуд давление, измеряемое датчиком, и давление в проводниковом катетере должны быть уравнены.
Проводник с датчиком давления соединяется с прибором Analyzer® или Combomap®, позволяющим регистрировать обе величины давления с одновременным выведением значения ФРК.
Недавно был разработан "беспроводной" проводник с датчиком давления Aeris-wire® (RadiMedical Systems Inc). Этот проводник не требует соединения с прибором. Сигнал с датчика давления передается на систему мониторирования гемодинамики ангиографической установки беспроводной передачей и отображается вместе с давлением в аорте, что значительно облегчает применение датчика коронарного давления.
НАЗНАЧЕНИЕ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ
При введении любого инструмента в коронарное русло рекомендована антикоагулянтная терапия по схеме, обычно используемой при ЧТА: препарат гепарина в дозе, зависящей от массы тела больного, с поддержанием АЧТВ выше 250 с, либо фиксированная доза препарата в единицу времени и/или на единицу массы тела - в зависимости от стандартов лечебного учреждения.
ВЫЗВАННАЯ ГИПЕРЕМИЯ
ФРК по определению является показателем максимального кровотока. Следовательно, крайне важно вызвать максимальную вазодилатацию двух отделов коронарного русла (эпикардиальных, или "проводящих", артерий и микрососудистого русла, или "резистивных" артерий). Фармакологические препараты, вызывающие гиперемию, представлены в табл. 8.12 [76-78].
Таблица 8.12. Значимость расширения венечных артерий на микроциркуляторном уровне при измерении частичного резервного потока

Расширение венечных артерий
Изосорбида динитрат: не менее 200 мг в/в болюсно и, как минимум, за 30 с до регистрации данных
Расширение сосудов на микроциркуляторном уровне
Аденозина фосфат или трифосаденин внутрисердечно	Не менее 40 мг в/в болюсно в ПВА, 40-80 мг в ЛВА
Папаверин внутрисердечно	10-12 мг в ПВА, 15-20 мг в ЛВА
Аденозина фосфат или трифосаденин в/в	140 мг/кг в минуту (желательно через центральный венозный катетер, например в бедренной вене)

Интракоронарное болюсное введение 200 мкг изосорбида динитрата (или другого нитропрепарата) позволяет избежать эпикардиального вазоспазма.
Вазодилатация микрососудистого русла также крайне важна для расчета ФРК. Определение разницы давления в состоянии покоя не позволяет сделать окончательное заключение. Важно помнить, что не существует такого понятия, как "исходный ФРК". Даже при наличии значительного градиента давления в покое рекомендуют вызвать гиперемию, так как это позволяет оценить остаточный резерв сопротивления коронарного русла. Пример типичной кривой коронарного давления при в/в введении аденозина фосфата приведен на рис. 8.28.
Фактически ФРК служит единственным показателем ишемии, достоверность которого была доказана при сравнении с общепринятым "золотым стандартом" [81]. На протяжении последних нескольких лет во многих исследованиях изучали пограничную зону ФРК. Во всех этих исследованиях граница нормы была установлена в пределах 0,75-0,80 в различных группах больных, включая людей с поражением ствола ЛВА, сахарным диабетом, многососудистой патологией, ИМ в анамнезе и т.д. Таким образом, на практике при ФРК lt;0,75 стентирование стеноза всегда оправданно (если технически возможно), в то время как при ФРК gt;0,80 в стентировании стеноза нет необходимости, и оптимальная медикаментозная терапия оказывается достаточной. При значении в пределах 0,76-0,80 окончательное решение принимают с учетом клинических данных, таких как характер жалоб, результаты неинвазивных исследований и фокальной или диффузной локализации градиента.
ФРК не зависит от состояния системной гемодинамики. Во время катетеризации сердца системное давление, ЧСС и сократимость ЛЖ подвержены изменениям. В отличие от многих других показателей, используемых при катетеризации, изменения системной гемодинамики не влияют на величину ФРК конкретного коронарного стеноза [82]. Кроме того, измерения ФРК отличаются высокой воспроизводимостью [83] вследствие не только одновременного измерения давления в аорте и дистальной части венечной артерии, но и примечательной способности микрососудистого русла повторно расширяться в одинаковой степени. Указанные характеристики способствуют точности метода и его достоверности при принятии клинических решений.
ФРК отражает вклад коллатерального кровотока. Для кровоснабжения миокарда неважно, обеспечивается кровоток эпикардиальной артерией антеградно или ретроградно через коллатерали. Давление в дистальной части венечной артерии во время максимальной гиперемии отражает как антеградный, так и ретроградный кровоток соответственно, в зависимости от их вклада [73, 80]. Это верно как для стенозированной артерии, снабжаемой коллатералями, так и для стенозированных артерий, обеспечивающих коллатералями другие, более пораженные сосуды. На рис. 8.29 показано влияние коллатерального кровотока слева направо на значение ФРК.

Рис. 8.29. Пример влияния коллатералей на фракционный резерв кровотока (ФРК). Мужчина 76 лет с критическим стенозом проксимального отдела ПВА (А) и коллатералями из бассейна ЛВА (Б). Фракционный резерв кровотока в дистальной части передней межжелудочковой артерии измеряли до (A и Г) и после реканализации ПВА (В и Д). После восстановления антеградного кровотока в ПВА прекратился отток крови из передней межжелудочковой артерии в бассейн правой венечной. Следовательно, гиперемический кровоток в передней межжелудочковой артерии уменьшился, и фракционный резерв кровотока вырос с 0,73 до 0,82. Этот пример также иллюстрирует взаимоотношение между фракционным резервом кровотока и массой миокарда, кровоснабжаемого данной артерией:
чем больше масса миокарда, тем больше гиперемический кровоток и тем меньше фракционный резерв кровотока на участке данного стеноза.
ФРК отражает специфическое отношение выраженности стеноза к массе кровоснабжаемого миокарда, то есть "норму по отношению к кровоснабжаемой области". Чем больше масса миокарда, кровоснабжаемого данным сосудом, тем больше гиперемический кровоток и соответственно тем больше градиент и ниже ФРК для данного стеноза. Этим объясняется совершенно различная гемодинамическая значимость стеноза с минимальной площадью 4 мм2 в поперечном сечении в проксимальной трети передней межжелудочковой артерии и во второй краевой артерии. Также это означает, что гемодинамическая значимость данного стеноза может изменяться, если изменяется кровоснабжаемая территория (например, после ИМ). Такие изменения также находят свое отражение в ФРК (см. раздел "Фракционный резерв кровотока после инфаркта миокарда").
ФРК имеет разную пространственную разрешающую способность. Точное расположение датчика в венечной артерии можно контролировать с помощью флюороскопии и зарегистрировать ангиографически. При движении датчика в обратном направлении в условиях максимальной дилатации венечной артерии можно сразу определить градиент давления в любом измененном сегменте сосуда на любом участке между проводниковым катетером и датчиком. В то время как прочие функциональные исследования позволяют достичь точности "до уровня пациента" (ЭКГ при пробе с нагрузкой) или, в лучшем случае, "до уровня сосуда" (исследование кровоснабжения миокарда или стресс-ЭхоКГ/МРТ), ФРК достигает точности "до уровня сегмента артерии" с пространственной разрешающей способностью до нескольких миллиметров.