Недостаточность СТГ у взрослых проявляется комплексом нарушений физического и психического состояния. Частота недостаточности СТГ среди взрослых не установлена, однако, поскольку наиболее частыми ее причинами являются гипофизарные или окологипофизарные опухоли (как до, так и после лечения), можно полагать, что она составляет примерно 10:1 ООО ООО в год и, по-видимому, не зависит от пола.
Этиология и патогенез. Большинство врожденных форм дефицита СТГ (гипофизарный нанизм — см. раздел 2.5) относится к генетическим заболеваниям. Наиболее распространенной формой является пангипопитуитарная карликовость, которая наследуется по рецессивному типу и передается ау- тосомным путем или через Х-хромосому. К врожденным формам относятся также идиопатический дефицит СТГ — РГ, связанный с дефектом развития гипоталамо-гипофизарной системы (анэнцефалия, голопрозэнцефалия, сег? тооптическая дисплазия; врожденная аплазия гипофиза, врожденная гипоплазия гипофиза, эктопия гипофиза).
Приобретенные формы недостаточности СТГ, которые могут развиться в любом возрасте, обусловливаются прежде всего опухолями хиазмально- селлярной области: краниофарингиомами, гамартомами, нейрофибромами, герминомами, аденомами гипофиза, менингиомами, холестеатомами, опухолями других отделов мозга — глиомой зрительного перекреста, недифференцированными опухолями. Недостаточность СТГ может проявляться или усугубляться вследствие хирургического или лучевого повреждения гипофиза или гипофизарной ножки в ходе лечения опухолей хиазмально-селлярной области. Схематическое изображение последовательности снижения секреции тропных гормонов гипофиза в зависимости от размеров опухоли дано на рис. 2.9. Недостаточность СТГ может сопровождать синдром “пустого” турецкого седла, образование супраселлярных арахноидальных кист, гидроцефалию, быть следствием вирусного или бактериального энцефалита и менингита, неспецифического (аутоиммунного?) гипофизита или сосудистой патологии (аневризма сосудов гипофиза; инфаркт гипофиза), общего токсического поражения организма при химио- или лучевой терапии (особенно опухолей головы и шеи).
Как уже отмечалось, у детей могут наблюдаться конституциональная задержка роста и пубертата, психосоциальный (депривационный) нанизм. В основе нарушений роста может лежать и периферическая резистентность к действию СТГ (синдром Ларона, карликовость пигмеев) или ИРФ-I, а также биологически неактивного СТГ.
СТГ является одним из ключевых регуляторов метаболизма, осуществляющим свое действие в различных органах, тканях, системах в течение всей жизни. Этот гормон вырабатывается импульсивно, причем амплитуда импульсов и их частота максимальны в пубертатном периоде и с возрастом постепенно уменьшаются. Секреция СТГ обратно пропорциональна массе тела и количеству жира в организме и прямо пропорциональна остеогенной активности и концентрации Т. Активность соматотрофов аденогипофиза контролируется двумя гипоталамическими нейрогормонами гипоталамуса: СТГ-рилизинг-гормоном и соматостатином (см. раздел 2.1). Кроме того, на секрецию СТГ влияют другие экзо- и эндогенные факторы (табл. 2.4).

Рис. 2.9. Типичная последовательность снижения гипофизарных гормонов при развитии аденомы гипофиза. Вначале нарушается соматотропная (обозначено пунктиром), затем — гонадотропная, тиреотропная и кортикотропная функции гипофиза. Секреция ПРЛ обычно не снижается, нередко возрастает. А — опухоль. Таблица 2.4. Влияние внешних и внутренних факторов на секрецию СТГ
Ингибирование секреции СТГ	Стимуляция секреции СТГ
Прием пиши	Пубертатный период
Ожирение	Тестостерон
Возраст	Сон (особенно 3-я и 4-я стадии)
Антагонисты опиатных рецепторов
(налоксон)	Голодание и потеря массы тела
Высокие дозы глкжокортикоидов	Физические упражнения
Гипотиреоз	Тиреотоксикоз
	Опиаты
	сх2-агонисты (клонидин)
	Антагонисты (3-рецепторов (пропранолол)
	L-ДОПА (агонисты ДА)
	Аргинин и другие L-аминокислоты
	Ацетилхолин

Физиологические эффекты СТГ. На молекулярном уровне биологическое действие СТГ ( комплекс СТГ — рецептор) осуществляется посредством связывания с рецептором на поверхности клетки (дополнительные рецепторные молекулы) с последующим формированием рецепторного комплекса. Эффект СТГ может быть прямым и опосредованным — через синтез и высвобождение ИРФ. Контролируемая СТГ выработка этих факторов происходит не только в печени, но и в других тканях. Их рост, стимулирующие эффекты оказывают влияние на многие ткани, особенно на хрящевую и костную.
Выделяют два основных инсулиноподобных ростовых фактора — ИРФ-1 и ИРФ-2. ИРФ-1 представляет собой одноцепочечный пептид, состоит из 70 аминокислот и имеет более чем 40 % гомологию с проинсулином. ИРФ-2 также гомологичен проинсулину и структурно очень близок к ИРФ-1. Хотя оба И РФ обладают ростостимулирующей активностью и присутствуют в сыворотке крови человека, будучи связанными с ИРФ-связывающими белками, они значительно отличаются по рецепторной специфичности и выполняют, по всей вероятности, разные биологические функции. ИРФ не только стимулирует рост многих тканей организма, но и вместе с самим СТГ действует на гипоталамус и гипофиз по механизму обратной связи, контролируя секрецию СТГ-рилизинг-гормона и соматостатина, а также секрецию СТГ соматотрофами гипофиза.
ИРФ могут действовать местно как паракринный или аутокринный фактор. Существует по крайней мере 6 известных ИРФ-связывающих белков крови, которые играют регуляторную роль, контролируя биодоступность ^ действие ИРФ.
СТГ улучшает усвоение питательных веществ и синтез мышечных волокон, задерживает катаболизм белка и стимулирует анаболические процессы. Этот гормон непосредственно стимулирует дифференцировку преадипо- цитов в адипоциты, увеличивая количество жировых клеток, но одновременно проявляет липолитическую активность. В результате его действия уменьшается количество абдоминального жира и снижается общая жировая масса тела.
Рецепторы СТГ присутствуют в различных отделах мозга, включая гипофиз и гипоталамус. Не исключено, что эти рецепторы в хориоидном сплетении способствуют переносу СТГ через гематоэнцефалический барьер. В мозге СТГ влияет на уровень эндорфинов.
СТГ стимулирует пролиферацию хондроцитов в зонах роста длинных костей. Эти зоны (эпифизарные пластинки) являются местами формирования кости и в препубертатном периоде определяют рост костей в длину. СТГ воздействует на хондроциты, увеличивая местную продукцию ИРФ-1. Однако и после закрытия эпифизарных зон роста он поддерживает минеральную плотность костей и вместе с половыми стероидами и кальцийре- гулирующими гормонами влияет на процессы перестройки костной ткани. Под его влиянием возрастает продукция остеокальцина (маркер активности костеобразования). Через ИРФ-1 СТГ увеличивает продукцию витамина D, что усиливает всасывание кальция в ЖКТ, а также реабсорбцию фосфора в почках. Регулирующее действие этого гормона на реабсорбцию солей в почечных канальцах определяет его важную роль в поддержании водного баланса организма. СТГ, по-видимому, повышает активность ренина плазмы (АРП), вследствие чего усиливается синтез ангиотензина и альдостерона.
Клиническая картина недостаточности СТГ. Недостаточность СТГ у взрослых лишь недавно выделена в самостоятельную нозологическую группу. Основанием для этого явились наблюдения за больными с межуточногипофизарной недостаточностью. Несмотря на заместительную терапию таких больных кортикостероидами, тиреоидными и половыми гормонами, у них отмечалось снижение основного обмена функции почек и сердечнососудистой системы, объема циркулирующей крови. Эти сдвиги могли быть связаны с выпадением секреции СТГ после оперативного или лучевого повреждения гипофиза. В дальнейшем были выявлены и другие характерные
симптомы недостаточности СТГ. При этом состоянии меняется строение тела: больные выглядят более грузными из-за увеличения массы жировой ткани; у них снижается количество жидкости в организме (особенно внеклеточной), причем такое снижение может достигать 15 %. Масса тела у мужчин возрастает на 2,4—7,5 кг, у женщин — на 3,3—3,6 кг. Избыточная жировая ткань обычно располагается на животе и в висцеральных полостях, в результате значительно повышается отношение окружностей талия/бедро. При исследовании соотношения мышечной и жировой ткани в составе мягких тканей бедра выявлено, что у больных с СТГ-недостаточностью имеется 65 % мышечной ткани и 35 % жировой, тогда как у здоровых людей отмечается 85 % мышечной ткани и 15 % жировой (по данным рентгеновской КТ). При недостаточности СТГ уменьшается и минеральная плотность губчатых и трабекулярных костей. Степень снижения костной плотности варьирует от остеопении до ОП. Снижается не только костная масса на единицу объема, но и нарушается микроархитектоника кости, что значительно увеличивает риск переломов (в 3—5 раз по сравнению с популяцией соответствующего возраста и пола). Описаны случаи потери костной плотности позвоночника на 10—20 % и предплечья на 20—30 %. У таких больных снижены потребление кислорода (на 25—30 %) и частота сердечных сокращений (в среднем на 10 %).
Давно замечено, что у больных, перенесших гипофизэктомию, наблюдается снижение клубочковой фильтрации и почечного кровотока, несмотря на проводимую заместительную гормонотерапию глкжокортикоидами, ти- реоидными и половыми гормонами. Можно считать, что эти изменения связаны с уменьшением внеклеточной жидкости и сердечного выброса. Недостаточность СТГ сопровождается повышением содержания в крови общего холестерина, ЛПНП, ПОНП и триглицеридов и снижением концентрации ЛПВП. Среди больных с гипопитуитаризмом чаще, чем в общей популяции, отмечаются гиперлипидемия (72—77 %) и гиперхолестеринемия (18 %). У них обнаружены утолщение интимы сосудов, увеличение атероматозных бляшек на их стенках и снижение эластичности аорты. Существенно возрастает концентрация фибриногена и активатора ингибитора плазмино- гена-I в сыворотке, что способствует снижению фибринолитической активности. Ретроспективные исследования позволили заключить, что именно дефицит СТГ может быть главным фактором увеличения смертности от сердечно-сосудистой патологии у больных с гипопитуитаризмом (рис. 2.10).
У больных с СТГ-недостаточностью риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в 1,95 раза выше, чем в контрольной группе соответствующего возраста и пола.
При длительных наблюдениях за больными с недостаточностью СТГ обнаруживаются повышенные эмоциональная лабильность и утомляемость, нарушения памяти, снижение способности концентрировать внимание. Все это обусловливает депрессию и социальную изоляцию. Появляются и проблемы в сфере сексуальных отношений.
Как уже отмечалось, недостаточность СТГ может быть изолированной или сочетаться с пангипопитуитаризмом. В последнем случае клиническая картина включает симптомы вторичного гипогонадизма, вторичного гипотиреоза, вторичной надпочечниковой недостаточности; симптомы несахарного диабета.
Диагностика соматотропной недостаточности. При диагностике соматотропной недостаточности у взрослых лиц требуется учет данных анамнеза, в котором можно обнаружить указания на наличие дефицита СТГ с детства, опухоли хиазмально-селлярной области, опухоли гипофиза, послеоперационное повреждение гипофиза, постлучевое его повреждение (протонотера- пия, гамма-терапия органических заболеваний гипофиза и головного мозга), общую лучевую нагрузку (ликвидаторы аварии на ЧАЭС), симптом “пустого” турецкого седла, гипофизит.
Данная категория больных предъявляют жалобы на быструю утомляемость, избыточную массу тела, нарушение психологического комфорта, снижение качества жизни, связанное с плохим общим самочувствием, нарушение самоконтроля, отсутствие положительных эмоций, депрессию, повышенное беспокойство, снижение “жизнеспособности” и жизненного тонуса, неадекватные эмоциональные реакции, социальную изоляцию.
Больным с целью уточнения причины развития СТГ-недостаточности, особенно при отсутствии отягощенного анамнеза, целесообразно проводить исследование головного мозга: методами рентгеновской КТ или МРТ. Кроме того, необходимо проведение антропометрии, что сразу позволит оценить нарушения соотношения мышечной и жировой ткани; целесообразно оценивать толщину жировой складки на животе, лопатке, соотношение талия/бедро, индекс массы тела (ИМТ).
Исследование сердечно-сосудистой системы включает в себя эхокардиографическое исследование сердца (оценка толщины миокарда, сократительной функции сердца). Оценка факторов кардиоваскулярного риска: определение уровня общего холестерина и исследование липидного спектра интимы аорты, каротидных и бедренных артерий.
Определение костной плотности может проводиться на основании рентгенологического исследования (грудного отдела позвоночника), денситометрии (УЗ- или рентгенологической).
Гормональная диагностика. Основным критерием верификации СТГ-не- достаточности является гормональное исследование. Однако известно, что в норме отмечаются значительные колебания уровня СТГ (1 — 10 нг/мл, или 46—465 пмоль/л при радиоиммунном определении гормона), поэтому диагностировать СТГ-недостаточность у взрослых на основании базального уровня СТГ в крови не представляется возможным. В связи с этим диагноз СТГ-недостаточности должен основываться на данных пика ответной секреции СТГ в ходе провокационных тестов: с инсулином, аргинином, кло- нидином, СТГ-РГ.
В настоящее время доказано, что наиболее информативным тестом для диагностики СТГ-недостаточности у взрослых является инсулинтолерант- ный тест (ИТТ, тест с инсулиноиндуцированной гипогликемией). Недостаточная ответная секреция СТГ в ответ на ИТТ имеет абсолютную диагностическую точность в дифференциации больных с органическим дефицитом СТГ. По последним литературным данным считается, что уровни ИРФ-1 и ИРФ-2, связывающего белка-3 (ИРФСБ-3) являются для диагностики СТГ- недостаточности у взрослых неинформативными показателями.
ИТТ проводится натощак, в 8 ч утра путем внутривенного введения раствора инсулина 0,05—0,1 ед/кг массы тела. Взятие венозной крови производят до введения инсулина и далее с интервалами 15—30 мин в течение 2 ч. В эти же интервалы контролируется содержание сахара в крови. Результаты пробы можно считать достоверными, если во время исследования содержание сахара в крови составляет 2 ммоль/л или меньше. Если пик выброса СТГ на ИТТ меньше 5 нг/мл, диагностируется полная СТГ-недо- статочность.
Говоря о диагностике СТГ-недостаточности, необходимо отметить, что у большинства больных, у которых причиной этого является операция по поводу опухоли хиазмально-селлярной области и/или лучевая терапия, дефицит СТГ выражен в тяжелой степени (часто сочетаясь с недостаточностью других тропных гормонов), и эти больные не нуждаются в динамическом определении СТГ. В то же время у 25 % больных с изолированной идиопа- тической недостаточностью СТГ, получавших в детстве заместительное лечение препаратами ГР, у взрослых обнаруживается нормальный уровень СТГ.
Лечение недостаточности СТГ должно быть направлено на возмещение гормонального дефицита, а в тех случаях, когда это возможно, на устранение причины заболевания.
Схема заместительной терапии у взрослых с недостаточностью СТГ, как и у детей, зависит от степени общей межуточно-гипофизарной недостаточности. При наличии пангипопитуитаризма заместительную гормональную терапию начинают обычно с препаратов коры надпочечников. В тяжелых случаях эти препараты вводят парентерально (гидрокортизон по 50—200 мг/сут), а при уменьшении симптомов гипокортицизма переходят на прием предни- золона внутрь (по 5—10 мг ежедневно) или кортизона (по 25—50 мг/сут). Минералкортикоидная недостаточность устраняется путем введения 0,5 % раствора ДОКСА по 0,5—1 мл внутримышечно ежедневно; а в дальнейшем назначают кортинеф по 0,05—0,1 мг/сут.
Компенсацию тиреоидной недостаточности следует начинать после ликвидации гипокортицизма, так как тиреоидные гормоны усиливают обменные процессы и могут усугублять гипокортицизм. Применяют синтетический L-тироксин (50—150 мкг ежедневно) или комбинированные препараты, содержащие тироксин и трийодтиронин (тиреокомб, тиреотом). Лечение тиреоидными препаратами необходимо проводить под контролем частоты сердечных сокращений и ЭКГ, так как у больных с гипотиреозом чувствительность миокарда к этим препаратам повышена.
Недостаточность половых желез у женщин компенсируют комбинированными эстрогенгестагенными препаратами, которые восстанавливают менструальный цикл (дивина, циклопрогенова и др.) по определенной схеме. Для восстановления фертильности применяют гонадотропины (клос- тилбегит и др. по 50—100 мкг в течение 5—9—11 дней цикла). У мужчин используют препараты андрогенов пролонгированного действия (омнодрен, сустанон-250, по 1 мл 1 раз 3 или 4 нед) или пероральные препараты тестостерона (андриол и др.).
Недавно получены данные о положительном влиянии препаратов СТГ (генотропин, хуматроп, нордитропин), применяемых в течение 4—6 мес, на строение тела, функции сердца, почек, физическую активность и общее качество жизни.
На фоне лечения этими препаратами отмечался прирост “полезной” массы тела на 6 % и увеличение мышечной массы на 5 %, возрастали объем и сила четырехглавой мышцы бедра.
Препараты СТГ у лиц с недостаточностью этого гормона достоверно способствовали увеличению сердечного выброса и максимального давления на выдохе, что положительно сказывалось на функции дыхания. В ближайшие и отдаленные сроки лечения наблюдалось увеличение уровня ЛВП и ускорение клиренса ЛНП. Улучшение метаболизма костной ткани на фоне терапии препаратами СТГ подтверждается ростом концентрации остео- кальцина и проколагена-3, что свидетельствует об усилении процессов костеобразования. Отмечается повышение минерализации поясничных отделов позвоночника и шейки бедра. Многие авторы подчеркивают значительное улучшение общего состояния больных. Отмечается увеличение уровней не только гормона роста, но и ИРФ-1, ИРФ-СБ-3 в крови, а также опиоидных пептидов в спинномозговой жидкости (уже через 1 мес от начала лечения).
В настоящее время для заместительной терапии препараты рекомбинантного СТГ человека применяют в дозе 0,25 ЕД/кг массы тела 1 раз в неделю (начиная с 0,125 ЕД/кг).
Больные нуждаются в комплексной общеукрепляющей терапии. При остеопении и ОП необходимо использовать остеотропные средства (активные метаболиты витамина D3, бисфосфонаты, препараты кальция). Данной категории больных необходима также психотерапевтическая помощь в рамках программы социальной реабилитации.
Противопоказания к терапии СТГ: злокачественные новообразования, прогрессирующий рост интракраниальных опухолей. Относительным противопоказанием является сопутствующий сахарный диабет.
Прогноз зависит от характера и течения основного заболевания, являющегося причиной развития недостаточности СТГ, а также от тщательности подбора доз и схем заместительной гормональной терапии. Трудоспособность больных снижена.

7.