Болезнь Иценко — Кушинга (БИК) — одно из тяжелых нейроэндокринных заболеваний, впервые описанное американским врачом Кушингом в 1912 г.. а впоследствии невропатологом Иценко в России в 1924 г. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о сравнительно небольшой распространенности этого заболевания: на i млн населения регистрируется 1—2 вновь выявленных больных за 1 год.
Болезнью Иценко — Кушинга называют заболевание, связанное с гиперсекрецией АКТГ гипофизарного происхождения. От болезни следует отличать синдром Иценко — Кушинга, при котором гиперкортицизм обусловливается опухолью — кортикостеромой (доброкачественной или злокачественной) или двусторонней микроузелковой гиперплазией коры надпочечников.
Клиническая картина БИК развивается и у больных с опухолями АПУД-системы, секретирующими КРГ, АКТГ или АКТГ-подобные вещества. Стимуляция надпочечников, увеличение скорости продукции кортикостероидов приводят у таких больных к развитию гиперкортицизма. Это заболевание носит название АКТГ-эктопированный синдром. В настоящее время доказана связь между опухолями легких, поджелудочной железы, тимуса, щитовидной, предстательной, околощитовидной желез, мозгового слоя надпочечников, яичек, яичников, различных участков желудочно-кишечного тракта и развитием синдрома Иценко — Кушинга.
Таким образом, болезнь и синдром Иценко — Кушинга, АКТГ-эктопированный синдром вызываются эндогенной гиперпродукцией кортикостероидов. Кроме этого, имеется большая группа больных, длительно принимающих значительные или умеренные дозы синтетических кортикостероидов. В зависимости от дозы и времени их приема у больных развиваются полные или неполные формы экзогенного гиперкортицизма.
Иногда наблюдается так называемый функциональный гиперкортицизм (при ожирении, гипоталамическом синдроме, пубертатно-юношеском дис- питуитаризме, сахарном диабете, алкоголизме, заболеваниях печени, беременности).
I Эндогенный гиперкортицизм:

1. болезнь Иценко — Кушинга — гипоталамо-гипофизарного генеза, опухоль гипофиза;
2. опухоль коры надпочечника: кортикостерома, кортикобластома;
3. юношеская дисплазия коры — заболевание первично-надпочечникового генеза;
4. АКТГ-эктопированный синдром: опухоли бронхов, поджелудочной железы, тимуса, печени, кишечника, яичников и др., секретирующие КРГ, АКТГ или подобные соединения.

2. Экзогенный гиперкортицизм: длительное введение синтетических кортикостероидов — ятрогенный синдром Иценко — Кушинга.

1П Функциональный гиперкортицизм: ожирение, гипоталамический синдром, пубертатно-юношеский диспитуитаризм, сахарный диабет, алкоголизм, заболевания печени, беременность.
Этиология и патогенез. Этиология болезни Иценко — Кушинга не установлена. Заболевание чаще встречается у женщин среднего возраста. Обычно оно возникает после родов, но может развиваться и в детском возрасте. У подавляющего большинства больных причиной БИК являются опухоли гипофиза — кортикотропиномы, которые в 80 % случаев характеризуются небольшими размерами. Это так называемые микроаденомы, располагаю- щиеся внутри турецкого седла. У остальных больных присутствуют макро- ^деномы с различным распространением за пределы турецкого седла. Может наблюдаться первичное “пустое” турецкое седло, а иногда не удается вы- йзить при КТ или МРТ изменения в селлярной области.
Увеличение содержания кортизола в плазме при БИК не приводит к снижению секреции АКТГ: постоянная стимуляция деятельности надпочечников сопровождается увеличением продукции кортизола в 4—5 раз по сравнению с нормой. При этом возможно увеличение массы надпочечников. Иногда на фоне гиперплазии надпочечников выявляются вторичные адено- ча небольших размеров (диаметром 1—2 см). Повышение секреции АКТГ кгртикотропиномой в ряде случаев сопровождается повышением секреции щюлактина, тогда как продукция других тропных гормонов (СТГ, Л Г, ФСГ, ТТГ) уменьшается. Возможно, это связано с действием избытка кортизола на гипоталамо-гипофизарную систему. Снижение секреции СТГ сопровождается у детей замедлением роста, который не всегда удается восстановить. Снижение секреции гонадотропных гормонов, а также повышение синтеза -естостерона надпочечниками женщин приводит к нарушению менструаль- lt;йои функции, фертильности. У мужчин, напротив, наблюдается снижение секреции тестостерона и возникает импотенция.
Клиническая картина. Длительная кортизолемия приводит к формированию различных симптомов заболевания. Понятие гиперкортицизм вклю- *-гет диспластическое ожирение (91 % случаев), трофические изменения кэжных покровов (77 %), гипертонический синдром (95 %), стероидную ^ардиопатию и миопатию (60—80 %), системный остеопороз (70—97 %), симптоматический стероидный диабет (28 %), вторичный иммунодефицит С %), нарушение половой функции, нефролитиаз со вторичным пиелонефритом (65 %), стероидную энцефалопатию и эмоционально-психические расстройства (75 %).
Ожирение при БИК характеризуется своеобразным распределением подкожной жировой клетчатки. Увеличение жировой ткани на щеках яamp;тя- ется причиной “лунообразного лица”. Отложение жира в надключичн-о. областях, в области шейных позвонков, живота при сравнительно тонюсж конечностях делает очень характерной внешность больных (рис.2.1; I 2 Истончение конечностей объясняется мышечной атрофией, которая может быть значительной. Истончение кожи и быстрое отложение жира приводит к появлению полос растяжения на животе, в подмышечных впадинах. Он* обнаруживаются у большинства больных и иногда появляются раньше др\- гих симптомов заболевания. Дистрофические процессы затрагивают поперечнополосатую мускулатуру; при исследовании мышечной ткани обнаруживается выраженное повреждение митохондрий.
Стероидный остеопороз относится к наиболее тяжелым проявлениям заболевания. Потеря костной ткани при гиперкортицизме происходит медленно. Интенсивность процесса зависит от возраста больных, степени гиперпродукции кортикостероидов и длительности заболевания. Остеопоро; особенно тяжело протекает у больных детей допубертатного возраста и у женщин в климактерическом периоде. Структура кости плохо восстанавливается. В тех случаях, когда костная масса до заболевания еще не достигла своего пика, снижение плотности костной ткани, по данным костной денситометрии, выявляется практически у всех больных. При БИК страдает как трабекулярная, так и кортикальная кость, и остеопороз в тяжелых случаях носит генерализованный характер. Часто возникают переломы ребер и компрессионные переломы позвонков (последнее сопровождается тяжелым болевым синдромом). Действие стероидных гормонов на костную ткань характеризуется одновременным подавлением костеобразующей функции остеобластов и ускоренной резорбцией костной ткани. Такой маркер костеобразования, как остеокальцин, у больных с БИК значительно снижен Установлена отрицательная корреляция между уровнем остеокальцина и кортизола, регистрируется значительный дефицит кальция в организме. Отрицательный баланс кальция является одной из причин усиленной резорбции кости. В патогенезе остеопороза при БИК играет роль и нарушение секреции кальцийрегулирующих гормонов (ПТГ, кальцитонин и активные метаболиты витамина D3). Вторичный гиперпаратиреоз приводит к усилению резорбтивных процессов. Снижение уровня кальцитонина, основным свойством которого является антирезорбтивное действие, также усиливает потерю костной массы. На уровне слизистой оболочки ЖКТ кортикостероиды блокируют действие активных метаболитов витамина D3, способствующих всасыванию кальция. Стероидные гормоны обладают способностью подавлять синтез коллагена, что приводит к ингибированию образования белковой матрицы костей. Деминерализация костей и подавление образования белковой матрицы и обусловливают остеопороз. После лечения БИК и нормализации продукции кортизола костная масса без дополнительной терапии чаще не восстанавливается.
Нарушение углеводного обмена при БИК проявляется нарушением толерантности к глюкозе, или сахарным диабетом, который называют “вторичным стероидным диабетом”. Клиническое течение такого диабета характеризуется гиперинсулинизмом, инсулинорезистентностью и отсутствием склонности к кетоацидозу. Возможные причины развития инсулинорезис- тентности при БИК многообразны и обусловлены комплексом обменно-гормональных нарушений. У больных с нормальным и нарушенным тестом толерантности к углеводам и со стероидным диабетом базальный уровень

Рис. 2.1. Больная П., 16 лет. Болезнь Иценко — Кушинга.

Рис. 2.2. Больная О., 24 лет.
К — 20 заболевания; Б — болезнь Иценко — Кушинга; В — через 6 мес после удаления аденомы гипофиза.
ИРИ и С-пептида значительно повышен. В нашей клинике показано, что у всех больных при БИК отмечалось повышение секреции глюкагона к соматостатина, а также уровня гликированного гемоглобина.
У большинства больных с БИК выявляются клинические симптомы, характерные для синдрома вторичного иммунодефицита: рецидивирующий, трудноподдающийся традиционной терапии хронический пиелонефрит, гнойничковые или грибковые поражения кожи и ногтевых пластин, рецидивирующий блефарит, длительный период заживления травм и послеоперационных ран, септические состояния, милиарный туберкулез. Показатели клеточного иммунитета у больных с БИК в активной стадии заболевания значительно изменены. Наблюдается лимфопения с уменьшением абсолютного числа Т- и В-лимфоцитов, а при лейкоцитозе — снижение и относительных показателей. Наряду с этим выявлена низкая фагоцитарная активность нейтрофилов крови. Избыток кортикостероидов в данном случае оказывает как прямое цитотоксическое действие на клетки крови, так и мембраностабилизируюшее — путем перевода мембранных фосфолипидов в устойчивое, неактивное состояние. При исследовании показателей гуморального иммунитета обнаруживается отчетливая тенденция к снижению уровня иммуноглобулина G. Обусловленная избытком глюкокортикостероидов иммуносупрессия определяет наличие у абсолютного большинства пациентов с БИК неспецифических воспалительных заболеваний.
Диагноз БИК и сходных симптомокомплексов ставится на основании результатов исследования функционального состояния гипоталамо-гипофи- зарно-наапочечниковой системы, визуализации гипофиза и надпочечников при помощи КТ и МРТ, сканирования и УЗИ надпочечников, рентгенологического и денситометрического исследования костной системы. Основополагающим в диагностике БИК является доказательство гиперкортицизма.
Для БИК характерно увеличение суточной продукции кортизола корой надпочечников (в 4—5 раз по сравнению с нормальными значениями). У здорового человека продукция кортизола в сутки составляет в среднем 20 мг, при БИК она возрастает до 60—100 мг/сут. Определение суточной продукции кортизола —методика очень трудоемкая; она связана с введением в организм радиоактивных веществ. Поэтому в клинической практике широко определяется уровень свободного кортизола или общих 17-ОКС в суточной моче. Последние представляют собой суммарное содержание метаболитов кортизола. На рис. 2.3 показана экскреция кортизола при БИК в сравнении с другими заболеваниями. Однократное определение этого показателя не всегда объективно отражает функцию надпочечников и только повторное исследование может дать точную информацию. В настоящее время можно считать, что определение свободного кортизола в суточной моче является наиболее адекватным показателем для диагностики различных заболеваний надпочечников, в частности БИК.
Для БИК характерно также увеличение содержания кортизола и АКТГ в крови. Так как при этом заболевании извращается суточный ритм секреции этих гормонов, определение их в ночное время точнее отражает нарушение функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (рис. 2.4; 2.5).
Методы топической диагностики позволяют выявить при БИК аденому гипофиза и гиперплазию надпочечников (табл. 2.1). На рентгеновской краниограмме у большинства больных выявляется остеопороз костей черепа как один из первых признаков поражения костной системы. Изолированный
остеопороз спинки турецкого седла, “двухконтурность” дна, коррозия клиновидных отростков и дна без увеличения размеров характерны для микроаденомы гипофиза. Реже выявляются макроаденомы с различной деструкцией турецкого седла. На КТ обнаруживаются снижение денситометрических показателей костных образований турецкого седла (у 80 % больных), наличие опухоли в полости турецкого седла (у 70 %), в большинстве случаев гиподен- дггивной по отношению к окружающей ткани гипофиза, имеющей центральное расположение и размеры до 0,7 см. В 10 % случаев наблюдается экстрасел- лярное распространение корти- котропином. Иногда отмечается синдром “пустого” турецкого седла. При МРТ примерно у 70 % больных выявляется опухоль гипофиза диаметром 0,3—
15 мм с повышенной интенсивностью сигнала. Внутренняя гидроцефалия определяется у 20 % больных. Применение гадоли- -:;гума дня усиления контрастности изображения повышает диагностическую ценность метода. Таким образом, КТ и МРТ при БИК являются неинвазивными информативными методами диагностики аденом гипофиза. Применение этих методов дает возможность определить локализацию около 70 % микроаденом. Вместе с тем каждый метод умеет свои особенности и преимущества. Использование контрастных веществ при КТ и МРТ гипофиза увеличивает возможности диагностики членом при БИК.
Основным методом визуализации надпочечников при БИК следует считать КТ и МРТ. Применение этих методов позволяет обнаружить диффузное или диффузно-узелковое увеличение обоих надпочечников, их деформацию, наличие узелковых образований диаметром от 0,5 до 2 см. Информативность метода — 90—95 %. При УЗИ надпочечников также выявляется диффузная и/или диффузно-узелковая гиперплазия, но разрешающая способность метода меньше таковой при КТ и МРТ.
Следует отметить, что гиперплазия коры надпочечников обнаруживается не у всех больных. У 60 % обследуемых с легкой степенью заболевания И у 30 % с заболеванием средней тяжести увеличение надпочечников не определяется. Увеличение функциональной активности надпочечников при

Рис. 2.4. Уровень АКТГ в крови при болезни Иценко — Кушинга и синдроме Нельсона.
I — здоровые люди; II — болезнь Иценко — Кушинга; III — синдром Нельсона.
БИК можно продемонстрировать при радиоизотопном исследовании путем введения больным радиофармпрепарата — йодхолестерина.
Ангиографическое исследование надпочечников используется редко, малоинформативно и только дополненное селективным забором крови, оттекающей от надпочечников, является информативным методом топической диагностики. В оттекающей от обоих надпочечников крови значительно повышен уровень кортизола и кортикостерона.
Дифференциальный диагноз. БИК необходимо дифференцировать от синдрома Иценко — Кушинга (с кортикостеромой или кортикобластомой), опухолей, продуцирующих АКТГ-подобные вещества, и состояниями, сопровождающимися функциональным гиперкортицизмом (пубертатно-юно- шеский диспитуитаризм, гипоталамический синдром и т.д.).
На начальном этапе диагностического поиска необходимо подтвердить наличие гиперкортицизма. При выраженной клинической картине последнего, подтвержденного высокой экскрецией 17-ОКС или свободного кортизола с мочой и повышенным уровнем кортизола в крови в утреннее и вечернее время, дифференциальный диагноз проводится с синдромом Иценко — Кушинга, синдромом эктопической продукции АКТГ и смежными синдромами.
Синдром Иценко — Кушинга по клиническим проявлениям не отличается от БИК, поэтому в диагностике этих заболеваний решающее значение

Вид иссле	Результаты исследования
дования	БИК	синдром Иценко — Кушинга (кортикостерома)	гипоталамичес- кий синдром и юношеский дис- питуитаризм	АКТГ-эктопиро- ванный синдром

КТ и МРТ У 65-80 % боль- гипофиза ных микроаденома в полости турецкого седла
Патологии гипофиза не выявляется
Патология гипофиза или не выявляется, или имеется картина “пустого” турецкого седла
Может быть выявлена аденома гипофиза в случае эктопированной секреции КРГ
КТ и МРТ
надпочеч
ников
УЗИ надпочечников
Сканирование надпочечников
Увеличение и деформация надпочечников (по длине —более 3 см, по плотности — более 16Н)
Двустороннее увеличение надпочечников (гиперплазия)
Повышенное накопление изотопа в обоих надпочечниках
Дополнительное образование в проекции надпочечника плотностью более ЗОН
Объемное образование в проекции надпочечника
Повышенное накопление изотопа в надпочечнике, пораженном опухолью
Надпочечники
нормальных
размеров
Изменения в
надпочечниках
отсутствуют
Повышение накопления изотопа не наблюдается
Увеличение величины и плотности обоих надпочечников
Двустороннее увеличение (гиперплазия) надпочечников
Равномерное повышение накопления изотопа в обоих надпочечниках
имеют топическая диагностика и функциональные пробы. Рентгенологические и изотопные методы, а также ультразвуковое сканирование позволяют определить локализацию опухоли надпочечника. Пробы с дексаметазоном, АКТГ и метопироном не приводят к изменению содержания 17-ОКС и свободного кортизола в моче и крови при синдроме Иценко — Кушинга, так как продукция гормонов опухолью не зависит от гипоталамо-гипофи- .зарной регуляции. Так называемая большая проба с дексаметазоном может и с пользоваться в двух вариантах. Прием 8 мг дексаметазона в 24 ч при БИК снижает уровень кортизола в крови на следующее утро на 50 % и более. Прием 2 мг дексаметазона каждые 6 ч в течение 2 сут уменьшает суточную экскрецию 17-ОКС или кортизола на 2-е сутки при БЙК на 50 % и более. При кортикостероме — проба отрицательная, снижения этих показателей не происходит. Проба со стимуляцией надпочечников проводится синактеном- яепо (АКТГ) в дозе 100 ЕД (вводят внутримышечно утром). При определении 17-ОКС или кортизола в суточной моче в 1-й день введения препарата обнаруживается прирост этих показателей в 3—5 раз при БИК и отсутствие их повышения при опухоли надпочечника.
При стертой клинической картине гиперкортицизма, небольшом повышении секреции 17-ОКС или свободного кортизола с мочой и повышен-

Показатели	Болезнь Иценко— Кушинга	Синдром Иценко— Кушинга	Юношеский диспитуита ризм	Гипоталами ческий синдром
Уровень АКТГ в крови
утром	Т, норма	1	Норма, Т	Норма, t
ночью	т	1	»	»
Уровень кортизола в крови
утром	t, норма	т	Норма, Т	Норма, Т
ночью	?	t		»
Уровень свободного корти	Т		Норма, t	Норма, t
зола в суточной моче
Малая проба с дексамета-	—	—	+	+
зоном
Большая проба с дексаме-	+ у 80 %	- у 100%	+	+
тазоном	- у 20%
Проба с АКТГ	+	-	+	+

Примечание. “+” — положительная. ” — отрицательная.
ном содержании кортизола в крови в утренние часы БИК необходимо дифференцировать с пубертатно-юношеским диспитуитаризмом или гипо- таламическим синдромом (табл. 2.2).
Пубертатно-юношеский диспитуитаризм характеризуется дисфункцией гипоталамо-гипофизарной системы. Клиническими признаками этого заболевания являются равномерное ожирение, множественные тонкие розовые стрии, транзиторная гипертензия, высокорослость, ускоренная дифферен- цировка костей скелета. Для пациентов с БИК, заболевших в детском или юношеском возрасте, характерны задержка роста, отставание костного возраста от “паспортного”, наличие остеопороза, выраженного гипогонадизма, атрофии мышц и диспластического ожирения.
У взрослых больных БИК необходимо дифференцировать с симптомо- комплексом, сопровождающимся ожирением, стриями, гипертензией и нарушением углеводного обмена (так называемый гипоталамический синдром). При этом заболевании никогда не выявляется ОП; как правило, нет и выраженных трофических нарушений кожи, а также миопатических проявлений.
В сомнительных случаях важным диагностическим критерием являются результаты малой дексаметазоновой пробы, основанной на способности дексаметазона подавлять активность гипофиза. Проба может проводиться в двух вариантах: 1) определение исходного уровня кортизола в крови в 8 ч утра, прием 1 мг дексаметазона в 24 ч и повторное определение кортизола крови в 8 ч утра. У здоровых людей после приема дексаметазона уровень кортизола в крови снижается на 50 % и более. При БИК — проба отрицательная, т.е. снижения содержания кортизола в крови не происходит; 2) определение исходной экскреции 17-ОКС или свободного кортизола с суточной мочой, затем прием дексаметазона по 0,5 мг каждые 6 ч в течение 2 сут и определение 17-ОКС или свободного кортизола в моче на 2-е сутки.

Аденомэктомия	Дистанционная	Адреналэктомия	Фармакотерапия
	лучевая терапия

Транссфенои- дальный доступ при микроаденоме гипофиза
Протонное облучение гипофиза в дозе 80-110 Гр - эффективность до 90 %
Односторонняя как дополнение к лучевой терапии или аденомэкто- мии
Блокаторы стероидогенеза в надпочечниках
Препараты
центрального
действия
Трансфронтальный доступ при макроаденоме гипофиза
Гамма-терапия на межуточно- гипофизарную область в дозе 40-50 Гр - ремиссия в 60 % случаев
Двусторонняя ад- реналэктомия как радикальный метод лечения тяжелой формы БИК; в сочетании с лучевой терапией для профилактики развития синдрома Нельсона
Хлодитан — 2—10 г/сут; маммомит, ориметен, элиптен — 750-1500 мг/сут; кето- коназол — 1200 мг/сут
Парлодел —
5 мг/сут, пери- тол — 16—24 мг/сут, дифе- нин — 300 мг/сут, резерпин — 2 мг/сут
Отсутствие снижения этих показателей на 50 % и более свидетельствует о наличии гиперкортицизма.
Наиболее трудна диагностика синдрома, обусловленного эктопической продукцией АКТГ-подобных веществ опухолью, которая может локализоваться как в неэндокринных органах (легкие, бронхи, вилочковая железа — тимус, толстый кишечник, мочевой и желчный пузырь, пищевод, желудок), так и в эндокринных железах (рак клеток островков Лангерганса, медуллярный рак щитовидной железы, хромаффинома, рак яичников, яичек, предстательной железы). Клиническая картина синдрома эктопической секреции \КТГ характеризуется различной степенью гиперкортицизма с выраженной гиперпигментацией (оттенки пигментации могут быть различными: дымчатый, шоколадный, коричневый, почти черный с синим отливом), прогрессирующей мышечной слабостью и атрофией, резкой гипокалиемией вплоть до гипокалиемического алкалоза. В диагностическом плане при этом синдроме имеет значение повышение уровня АКТГ в крови более 200 пг/мл. Большую диагностическую ценность имеют результаты определения АКТГ при селективном заборе крови из нижнего височного синуса, нижней и верхней полой вены, а также из вен правого и левого надпочечника раздельно. Обнаруженное повышение АКТГ в крови, взятой при этих исследованиях, может указывать на источник секреции АКТГ.
Лечение БИК представляет собой сложную проблему, решение которой зависит от точности диагностики, правильной оценки активности гиперкортицизма и тяжести течения заболевания, а также индивидуального подхода к выбору методов терапии. Для лечения БИК применяют хирургические, лучевые и лекарственные методы лечения, используя их комбинации, а иногда и в виде монотерапии (табл. 2.3).
Хирургическое лечение. В последние годы отечественные нейрохирурги используют микрохирургическую технику для удаления микроаденом гипо
физа, часто встречающихся при этом заболевании. Транссфеноидальньл» П доступом удаляются микроаденомы и небольшие аденомы гипофиза, ко-:- рые диагностируются с помощью КТ или МРТ. При успешном удалеше* микроаденомы более чем у 70—90 % больных наступает ремиссия заболев*- | ния (см. рис. 2.1). При этом сохраняется нормальной секреция друпа тропных гормонов гипофиза, а уровень АКТГ и кортизола нормализуется * течение 3—6 мес после операции.
Адреналэктомия является радикальным методом воздействия на гипер- плазированный вследствие повышенной секреции АКТГ надпочечник. Говоря об адреналэктомии, мы имеем в виду тотальную одно- или двустороннюю адреналэктомию. Сочетание односторонней адреналэктомии с облучением гипофиза при средних и среднетяжелых формах БИК — наиболее эффективный метод лечения. При тяжелой форме БИК и прогрессировании осложнений гиперкортицизма как первый этап лечения показана двусторонняя тотальная адреналэктомия с последующей заместительной терапией глюко- и минералокортикоидами. Для профилактики развития синдрома Нельсона (прогрессирование роста кортикотропиномы с высокой секрецией АКТГ при отсутствии двух надпочечников) в условиях хорошей компенсации надпочечниковой недостаточности необходимо проведение гамма- или протонотерапии, если таковая не была проведена ранее. При возможности быстрого достижения ремиссии БИК основными недостатками двусторонней адреналэктомии являются необходимость пожизненного приема глкжо- кортикоидов и опасность развития синдрома Нельсона.
Деструкция надпочечника. Этот метод предполагает разрушение гипер- плазированного надпочечника (апоплексию) путем введения в него контрастного вещества или этанола. Введение указанных веществ осуществляется с помощью селективной флебографии или чрескожно под контролем КТ. Для эффективного лечения БИК деструкция может применяться только в сочетании с лучевой терапией или хирургической аденомэктомией. Эффективность при комбинированном лечении отмечается у 50—60 % больных Деструкция надпочечников не может применяться как самостоятельный метод лечения.
Лучевая терапия. К лучевым методам воздействия относят облучение гипофиза протонными пучками, гамма-терапию (облучение гипоталамо-гипофизарной области с помощью аппарата, в котором источником ионизирующего излучения является 60Со), а также имплантацию в опухоль гипофиза радиоактивного золота или 901г. Имплантация радиоактивных изотопов в гипофиз не получила широкого распространения из-за своей инвазивности и осложнений. Лучевая терапия основана на повреждающем действии ионизирующего облучения на патологически измененные органы и ткани. Гипофиз в норме малочувствителен к облучению и реагирует на него лишь при гиперфункции и гиперплазии клеток, опухолевом росте. Активно функционирующие клетки гипофиза обладают большей радиочувствительностью, чем клетки с умеренной или пониженной функциональной активностью.
В последние 15 лет для лечения БИК применяется новый вид лучевой терапии — облучение гипофиза узкими пучками тяжелых заряженных частиц с высокой энергией, а именно пучками протонов (пучки формируются специально для медицинских целей на ускорителях элементарных частиц). Протонное облучение дает возможность применять достаточные для облучения дозы (до 8—10 Гр). Преимуществами протонного облучения по сравне-
нию с гамма-терапией являются возможность локального облучения гипофиза большой дозой, отсутствие повреждения окружающих тканей, однократный сеанс облучения, возможность дооблучения гипофиза через 6 мес и более. Эффективность протонотерапии при легких и средних формах БИК отмечается в 80—90 % случаев. Однако этот метод имеет определенные ограничения: протонотерапии подлежат больные только с эндоселлярными аденомами или гиперпластическими процессами в гипофизе; размеры турецкого седла при этом не должны превышать 15 мм при круглой его форме.
При тяжелых и среднетяжелых формах БИК сочетание протонотерапии с адреналэктомией в большинстве случаев приводит к ремиссии гиперкортицизма. При аденомах гипофиза с супра- и параселлярным ростом, при диаметре опухоли более 15 мм или овальной ее форме методом выбора является гамма-терапия.
Гамма-терапия применяется как самостоятельный метод лечения и в комбинации с хирургическим и медикаментозным. Показанием к проведению гамма-терапии как самостоятельному методу лечения является легкая форма БИК, а также заболевание средней тяжести. Эффект от лучевого воздействия развивается медленно, начинаясь через 3—6 мес после окончания курса лечения и достигая максимума через 12 мес, а иногда и через 2 года. Ремиссия гиперкортицизма наблюдается у 50—80 % больных, причем гамма-терапия эффективнее у пациентов в возрасте до 35 лет. Преимуществом этого метода является относительно малое число лучевых осложнений — очень редко развивается послелучевой гипопитуитаризм. К недостаткам метода можно отнести длительность курса лечения, недостаточную дозу облучения (суммарно около 50 Гр), необходимость 20—25 сеансов облучения. медленное развитие лечебного эффекта, а также слабую эффективность гамма-терапии при средних и тяжелых формах гиперкортицизма без применения других методов.
Медикаментозная терапия БИК. При БИК применяют фармакопрепараты, подавляющие секрецию АКТГ гипофизом и функцию надпочечников. Первые принято называть препаратами центрального действия, вторые — блокаторами биосинтеза стероидов в надпочечниках. К препаратам центрального действия, используемым при лечении БИК, относят вещества дофаминергического действия, антисеротониновые и ГАМКергические препараты. Все эти вещества, снижая секрецию АКТГ и улучшая течение БИК, могут применяться как средства, дополняющие основные методы лечения. Начинать лечение БИК с этих препаратов нельзя. Препараты центрального действия не применяют при БИК до лучевой терапии, так как их использование значительно снижает эффективность последней. Блокаторы стероидогенеза в надпочечниках разделяют на препараты, блокирующие биосинтез кортикостероидов и вызывающие деструкцию кортикальных клеток. и средства, только блокирующие биосинтез стероидов. Первые — это производные орто-пара-дифенилдихлорэтана (хлодитан, митотан), вторые — производные аминоглютетимида (мамомит, оримитен, элиптен).
Симптоматическая терапия гиперкортицизма. Поскольку БИК проявляется разнообразными симптомами гиперкортицизма, воздействующего на многие органы и системы, необходима симптоматическая терапия. Для гипотензивного лечения применяют препараты раувольфии в сочетании с калийсберегающими мочегонными средствами (спиронолактонами). При стероидной кардиопатии и гипокалиемии назначают препараты калия, ве- рошпирон, анаболики, рибоксин, коринфар; при сердечной недостаточнос
ти осторожно под контролем ЭКГ — гликозиды в малых дозах (коргликон, дигоксин). При стероидном диабете назначают диету № 9 (1800—2000 ккал[1]). пероральные гипогликемизирующие средства, по показаниям и в предоперационном периоде — дробную инсулинотерапию, липотропные препараты Лечение ОП проводят длительно, добиваясь восстановления костной массы, ликвидации болевого синдрома и заживления переломов с помощью препаратов кальция в сочетании с кальцитонином при выраженном болевом синдроме; препаратами активных метаболитов витамина D3 под контролем кальция крови, оссином или корребероном, остеохином. При умеренно выраженном остеопорозе рекомендуют анаболические стероиды, при компрессионных переломах — ношение корсета “ленинградского” типа.
Прогноз БИК зависит от длительности, тяжести заболевания и возраста больного. При непродолжительном заболевании, легкой его форме и возрасте больного до 30 лет прогноз благоприятный. В среднетяжелых случаях с длительным течением после нормализации функции коры надпочечников часто остаются необратимые нарушения сердечно-сосудистой системы, функции почек, гипертензия, сахарный диабет, ОП. Вследствие двусторонней адреналэктомии развивается хроническая недостаточность надпочечников. Поэтому необходимы постоянная заместительная терапия, динамическое наблюдение, профилактика синдрома Нельсона. При полном регрессе симптомов заболевания трудоспособность сохраняется. Больным рекомендуется избегать ночных смен и тяжелой физической работы. После адреналэктомии трудоспособность нередко утрачивается.
Профилактика. Предупреждение гипофизарной формы БИК проблематично, поскольку ее причина неизвестна. Для профилактики функционального гиперкортицизма при ожирении и алкоголизме необходимо ликвидировать основное заболевание.

3.