Брюшина и ограниченная ею брюшинная полость находятся в брюшной полости, или в полости живота. Стенками полости живота вверху служит диафрагма, сзади — позвоночник и прилежащие к нему мышцы, спереди и с боков — передняя и боковые стенки живота, внизу — кости и мышцы таза. Изнутри брюшная полость выстлана внутрибрюшной фасцией, которая также участвует в формировании стенок живота.
Брюшинная полость — это узкая щель, которая ограничена брюшиной и частично или полностью покрывает внутренние органы, расположенные в брюшной полости, стенки живота.
Брюшина представляет собой тонкую, прочную серозную оболочку, образованную пластинкой соединительной ткани, покрытой со стороны брюшинной полости плоскими эпителиальными клетками — мезотелием. У брюшины выделяют пристеночный листок (париетальную брюшину), выстилающий изнутри стенки живота, и внутренностный листок (висцеральную брюшину), покрывающий желудок, печень, селезенку, большую часть тонкой кишки и другие органы. Общая поверхность (площадь) брюшины у взрослого человека составляет примерно 1,7 м2. В брюшинной полости (полость брюшины) находится небольшое количество серозной жидкости. Эта жидкость, выделяющаяся в брюшинную полость из кровеносных капилляров, смачивает брюшину и облегчает скольжение ее листков друг относительно друга при перистальтике желудка, кишок, изменениях положения тела. У мужчин брюшинная полость замкнутая, у женщин сообщается с внешней средой через маточные трубы и полость матки. Между париетальной брюшиной изнутри и внутрибрюшной фасцией снаружи в некоторых местах имеется более или менее выраженная жировая клетчатка.
Висцеральный листок брюшины покрывает со всех сторон некоторые внутренние органы: желудок, брыжеечную часть тонкой кишки, слепую, поперечную, сигмовидную ободочные кишки, печень, селезенку, матку и маточные трубы. Такие органы называют внутрибрюшинно (интраперитонеально) расположенными органами, т.е. покрытыми брюшиной со всех сторон. Другие органы покрыты частично, с трех сторон. Их называют мезоперитоне- ально расположенными органами. Органы, лежащие вне брюшины, позади ее париетального листка, называют внебрюшинно (экст- раперитонеально) расположенными органами. Если интраперитонеально лежащий орган расположен таким образом, что к нему от стенки живота (от париетальной брюшины) идут два листка брюшины, то эти листки получили название брыжейки (брыжейка тонкой кишки, брыжейка поперечной ободочной кишки). Два
листка брюшины, идущие от ворот печени к малой кривизне желудка и двенадцатиперстной кишке, называют малым сальником, а листки, свисающие вниз от большой кривизны желудка и покрывающие спереди петли тонкой кишки, получили название большого сальника.
В связи со сложными взаимоотношениями брюшины с внутренними органами в брюшинной полости выделяют углубления — сумки. Это печеночная сумка (в ней располагается печень), преджелудоч- ная сумка (впереди желудка) и сальниковая сумка (позади желудка). Кроме того, имеются правый и левый брыжеечные синусы (по сторонам от края брыжейки тонкой кишки), боковые каналы (с латеральной стороны от восходящей и от нисходящей ободочных кишок).
Развитие и возрастные особенности пищеварительной системы
Пищеварительная система у человека начинает развиваться на 3-й неделе внутриутробной жизни. В это время внутренний зародышевой листок (энтодерма) свертывается в трубку, образующую первичную кишку, замкнутую спереди и сзади и расположенную кпереди от спинной струны — хорды. Из энтодермы в дальнейшем образуются эпителиальный покров органов пищеварительной системы и ее железы, кроме полости рта и анального канала. Печень и поджелудочная железа также развиваются из материала первичной кишки (из энтодермы). Ротовая полость и ее органы, и заднепроходный канал образуются в результате впячивания эктодермы со стороны головного конца зародыша (ротовая ямка) и со стороны хвостового конца зародыша (заднепроходная ямка). Вначале и ротовая, и заднепроходная ямки отделены от первичной кишки двуслойными перепонками: глоточной, которая прорывается на четвертой неделе эмбриогенеза, и заднепроходной, которая прорывается несколько позже. В результате этого первичная кишка и в передней своей части, и в задней получает сообщение с внешней средой. Поскольку передний и задний отделы пищеварительной трубки (системы) сформировались из эктодермы в связи с образованием ротовой и заднепроходной ямок (бухт), эпителий и железы, в том числе слюнные, имеют энтодермальное происхождение.
Остальные слои органов пищеварительной системы (пищеварительной трубки), в том числе собственная пластинка слизистой оболочки, подслизистая основа, мышечная и адвентициальная оболочки (и серозная тоже) происходят из передней (вентраль
ной) части среднего зародышевого листка — из ^сегментированной части мезодермы.
Первичная кишка и формирующиеся на ее основе органы пищеварительной системы вначале располагаются вдоль тела зародыша, по его продольной оси. Начиная со 2-го месяца внутриутробной жизни наблюдается интенсивный рост органов пищеварительной системы, появляется веретенообразное расширение — будущий желудок, растут в длину тонкая и толстая кишки. Из энтодермальных выпячиваний будущей двенадцатиперстной кишки начинают формироваться печень и поджелудочная железа. Во время роста и дифференцирования органов пищеварительной системы происходит постепенный поворот вправо (по часовой стрелке) органов, расположенных в брюшной полости. Желудок поворачивается вокруг своей продольной оси на 90°. При этом двенадцатиперстная кишка и печень смещаются вправо. Отдел пищеварительной трубки, из которого развивается тонкая кишка, слепая кишка и восходящая ободочная кишка поворачиваются вправо, в конечном итоге, на 270°. В результате роста пищеварительной трубки и этих перемещений образуются многочисленные петли тонкой кишки и изгибы толстой (ободочной) кишки.
После рождения ребенка органы пищеварительной системы продолжают расти и дифференцироваться, при этом наблюдаются их возрастные изменения.
Глотка у новорожденного короткая, ее длина около 3 см, Нижний край глотки у новорожденного находится на уровне между телами III и IV шейных позвонков. К 11 — 12 годам — на уровне

5. VI              шейных позвонков, а в подростковом возрасте — на уровне
6. VII              шейных позвонков. Глоточное отверстие слуховой трубы у новорожденного расположено на уровне твердого нёба, ближе к нёбной занавеске, имеет вид щели. После 2—4 лет отверстие начинает перемещаться кверху и кзади, сохраняя щелевидную форму, или становится овальным.

Пищевод у новорожденного имеет длину 10—12 см. К 11 — 12 годам длина пищевода удваивается (20—22 см). Расстояние от зубов до кардиальной части желудка у новорожденного равно

3. см, в 2 года — 22,5 см, в 5 лет — 26—27,9 см, у ребенка 12 лет составляет 28,0—34,2 см. Просвет пищевода у ребенка 2—6 месяцев равен 0,8—1,2 см, старше 6 лет — 1,3—1,8 см. Мышечная оболочка пищевода у новорожденного развита слабо, до 12—15 лет она интенсивно растет, в дальнейшем изменяется мало. Слизистая оболочка у детей до одного года бедна железами. Продольные складки появляются в возрасте 2—2,5 лет.

Желудок у новорожденного имеет веретенообразную форму. К концу первого года жизни желудок удлиняется, а в период от 7
до 11 лет приобретает форму, как у взрослого человека. Желудок у новорожденного вмещает около 50 см3 пищи. В конце первого года жизни вместимость увеличивается до 250—300 см3. В 2 года емкость желудка равна 490—500 см3, в 3 года — 580—680 см3, к четырем годам увеличивается до 750 см3. К концу периода второго детства (12 лет) вместимость желудка возрастает до 1300—1500 см3. У детей, находящихся на искусственном вскармливании, желудок растянут, особенно в области передней стенки. Кардия, дно, часть тела желудка находится в левом подреберье и прикрыты левой долей печени. Большая кривизна прилежит к поперечной ободочной кишке. С уменьшением левой доли печени желудок приближается к передней брюшной стенке и смещается в надчревную область. Входное отверстие желудка у новорожденного находится на уровне VIII—IX, а отверстие привратника — на уровне XI—XII грудных позвонков. По мере роста ребенка желудок опускается. В 7 лет при вертикальном положении тела входное отверстие желудка проецируется между XI—XII грудными позвонками, а выходное — между XII грудным и I поясничным позвонками. В старческом возрасте желудок еще больше опускается. Слизистая оболочка желудка у новорожденного относительно толстая, складки высокие. Количество желудочных ямок достигает 200 000. К трем годам жизни количество таких ямок составляет 720 000, к двум годам — 1 300 000, к 15 годам — 4 млн. Количество желудочных желез у новорожденного около 500 000, у двухмесячного ребенка их число достигает 1,8 млн, у двухлетних детей — 8 млн, у шестилетних — 10 млн, у взрослого человека — около 35 млн. Мышечная оболочка желудка у новорожденного развита слабо Максимальной толщины мышечная оболочка достигает к 15—20 годам.
Тонкая кишка у новорожденного имеет длину 1,2—2,8 м. В 2— 3 года ее длина возрастает и имеет в среднем 2,8 м. К 10 годам длина кишки достигает ее величины у взрослого человека (5—6 м). Диаметр кишки к кбнцу первого года жизни составляет 16 мм, а в 3 года — 23 мм. Двенадцатиперстная кишка у новорожденного имеет кольцеобразную форму. Начало и конец ее располагаются на уровне I поясничного позвонка. К 7 годам нисходящая часть этой кишки опускается до II поясничного позвонка. Дуоденальные железы у новорожденного разветвлены слабо. Интенсивный рост желез наблюдается в первые годы жизни ребенка. У тощей и подвздошной кишок у новорожденного складки выражены слабо, железы недоразвиты. Многочисленные ворсинки уже имеются. Мышечная оболочка также слабо развита. Интенсивный рост всех структур тонкой кишки отмечается до 3 лет, затем рост замедляется и в 10—15 лет вновь усиливается.
Толстая кишка у новорожденного короткая, ее длина около 65 см, гаустры и сальниковые отростки у ободочной кишки отсутствуют. Первыми появляются гаустры — на шестом месяце, а сальниковые отростки — на втором году жизни ребенка. К концу грудного возраста толстая кишка удлиняется до 83 см, а к 10 годам достигает 118 см. Ленты ободочной кишки, гаустры и сальниковые отростки окончательно формируются к 6—7 годам. Слепая кишка у новорожденного короткая (1,5 см), располагается выше крыла подвздошной кости. В правую подвздошную ямку кишка опускается к середине подросткового возраста (14 лет), по мере роста восходящей ободочной кишки. Типичный для взрослого человека вид слепая кишка принимает к 7—10 годам. Подвздошнослепокишечное отверстие у новорожденных зияет. У детей старше года оно становится щелевидным. Подвздошно-слепокишечный клапан имеет вид небольших складок. Восходящая ободочная кишка короткая, у новорожденного она прикрыта печенью. В подростковом и юношеском возрасте восходящая ободочная кишка приобретает строение, характерное для взрослого человека. Поперечная ободочная кишка у новорожденного имеет короткую брыжейку (до

2. см). Спереди кишка прикрыта печенью. К 1,5—2 годам ширина брыжейки увеличивается до 5,0—8,5 см, что способствует увеличению подвижности кишки. У детей первого года жизни длина поперечной ободочной кишки составляет 26—28 см. К 10 годам ее длина возрастает до 35 см. Наибольшую длину поперечная ободочная кишка имеет у старых людей. Нисходящая ободочная кишка у новорожденных имеет длину около 5 см. К году ее длина удваивается, в 5 лет составляет 15 см, в 10 лет — 16 см. Наибольшей длины кишка достигает к старческому возрасту. Сигмовидная ободочная кишка у новорожденного (длина ее около 20 см) находится высоко в брюшной полости, имеет длинную брыжейку. Широкая ее петля лежит в правой половине брюшной полости, соприкасается иногда со слепой кишкой. К 5 годам петли сигмовидной кишки располагаются над входом в малый таз. К 10 годам длина кишки увеличивается до 38 см, а петли ее спускаются в полость малого таза. После 60—70 лет кишка становится атрофич- ной вследствие истончения ее стенок. Прямая кишка у новорожденного цилиндрической формы, не имеет ампулы и изгибов, складки не выражены, длина ее равна 5—6 см. В период первого детства завершается формирование ампулы, а после 8 лет — изгибов. Заднепроходные столбы и пазухи у детей хорошо развиты. Быстрый рост прямой кишки наблюдается после 8 лет. К концу подросткового периода прямая кишка имеет длину 15—18 см, а диаметр ее равен 3,2—5,4 см.
   

Печень у новорожденного больших размеров, занимает более половины объема брюшной полости. Масса печени у новорожденного 135 г, что составляет 4,0—4,5% массы тела (у взрослых 2—

3. %). Левая доля печени по размерам равна правой или даже больше ее. Нижний край печени выпуклый, под ее левой долей располагается ободочная кишка. У новорожденных нижний край печени по правой среднеключичной линии выступает из-под реберной дуги на 2,5—4,0 см, а по переднесрединной линии — на 3,5—4,0 см ниже мечевидного отростка. У детей 3—7 лет нижний край печени находится ниже реберной дуги на 1,5—2,0 см (по среднеключичной линии). После 7 лет нижний край печени из- под реберной дуги уже не выходит. Под печенью располагается только желудок. Начиная с этого времени скелетотопия печени ребенка почти не отличается от скелетотопии взрослого человека. У детей печень очень подвижна, и ее положение легко изменяется при изменении положения тела человека.

Желчный пузырь у новорожденного удлиненный (3,4 см), однако дно его не выступает из-под нижнего края.печени. К 10—12 годам длина желчного пузыря возрастает примерно в 2—4 раза. Проецируется желчный пузырь на переднюю брюшную стенку ниже реберной дуги, на 2 см вправо от передней срединной линии.
Поджелудочная железа у новорожденного короткая, ее длина составляет 4—5 см, масса равна 2—3 г. К 3—4-му месяцу масса железы увеличивается в 2 раза, к трем годам достигает 20 г. К 10— 12 годам масса железы равна 30 г. У новорожденных детей поджелудочная железа относительно подвижная. Топографические взаимоотношения железы с соседними органами, характерные для взрослого человека, устанавливаются в первые годы жизни ребенка.
Вопросы для повторения и самоконтроля:

1. Назовите отделы желудка. Опишите строение стенок желудка.
2. На какие отделы подразделяют тонкую кишку? Какие анатомические особенности имеются у каждого отдела? Опишите строение ворсинок тонкой кишки.
3. Назовите отделы толстой кишки, их место в брюшной полости, отношение к брюшине. Перечислите отличия толстой кишки от тонкой.
4. Опишите строение печени, ее поверхности. Как устроена печеночная долька?
5. Расскажите, что вы знаете о строении желчного пузыря и желчных протоков.
6. Назовите части поджелудочной железы, ее положение в брюшной полости, расскажите о взаимоотношениях экзокринной и эндокринной частей.
   
7. Расскажите о возрастных особенностях органов пищеварения. Приведите количественные показатели, характерные для каждого органа пищеварения.