Этот раздел можно начать цитатой из работы проф. Рысса («Руководство по переливанию крови» Шамова и Филатова, стр. 141):
«Вопрос о содержании и увеличении количества кровяных пластинок после трансфузий и их роли в изменении свертываемости неоднократно обсуждался рядом исследователей, но имеющийся фактический мате^ риал недостаточно убедителен для положительного утверждения этой за- висимости (Ермоленко, Владос и др.)».
Влияние трансфузий на динамику тромбоцитов настолько неопределенно, что во всей главе о гемостатическом действии переливаний крови автор не уделил ни единой фразы роли кровяных пластинок, кроме цитированной выше, т. е. ссылки, совершенно лишенной какого-либо положительного содержания.
Тщетно искать хотя бы упоминания про кровяные пластинки и в клинических главах «Руководства».
- *
*
Если столь неопределенны и даже противоречивы сведения о морфологических элементах, участвующих в процессе свертывания крови, т. е; о структурах, доступных подсчету, то еще большие условности и загадь ки нас ждут в отделе, касающемся роли жидких элементов, участвующих в формировании сгустка. И это немудрено: ведь до сих пор нет еще*единого мнения даже о том, в каком органе вырабатывается тот или инойажз
компонентов свертывания крови. Ведь даже в отношении фибриногена до сих пор нет определенного ответа: одни ученые считают органом, вырабатывающим фибриноген, печень, а другие—костный мозг; наконец, есть авторы, настаивающие на прямой зависимости количества фибриногена от функции ретикуло-эндотелиальной системы. В отношении тромбогена мнения сходятся на том, что он образуется внутри костного мозга из различных его элементов, но главным образом из тромбоцитов.
Но когда мы рассчитываем узнать, что сделанные трансфузии крови способны увеличить количество или ферментативную активность биохимических элементов, участвующих в свертывании крови, то нас ждет разочарование. Вместо прямого ответа на эту конкретную тему даже в специальной главе руководства по переливанию крови можно отметить лишь косвенные ссылки Рысса вроде нижеследующей: «При оценке
гемостатического действия перелитой крови нельзя забывать о стимулирующей роли трансфузийи о тех огромных сдвигах, которые происходят в организме реципиента в результате коллоидоклазии. Переливание крови усиливает обмен веществ, вызывает сдвиги в щелочно-кислотном равновесии, стимулирует функцию печени, воздействует на рети- куло-эндотелиальную систему и т. д. На свертывание крови оказывает влияние целый ряд физиологических факторов: обмен веществ, функция эндокринного аппарата и т. д. Реакция среды также влияет на свертываемость: кислая реакция благоприятствует свертыванию, щелочная мешает ему» (стр. 141).
И вслед за этой декларацией делается твердый вывод: «Трансфузия крови, воздействующая на все перечисленные моменты в живом организме, оказывает влияние на процессы свертывания, а тем самым усиливает гемостатический эффект». «Все изложенное свидетельствует о несомнен иых кровоостанавливающих свойствах переливаний крови» (стр. 142).
Все это — лишь общие высказывания о возможности стимулирующего действия на все органы и системы человеческого тела. В них нет ни одного конкретного указания, не говоря про количественные сдвиги, а хотя бы про качественные влияния переливаний.
Что же касается стимулирующего действия на функцию печени или ретикуло-эндотелиальной системы, но также несомненно, что трансфузии могут временно блокировать функции кроветворных органов; в отношении костного мозга первоначальное блокирующее действие трансфузий весьма вероятно. А тогда остановится выработка не только тромбогена, но и фибриногена. Про печень и говорить нечего: всем известно, до чего чувствителен этот орган к нагрузке его белками, а потому нельзя быть уверенным, что каждая трансфузия крови повлияет неизменно благотворно на продукцию фибриногена и притом немедленно, ибо мы говорим о гемостазе, а не об отдаленных следствиях переливаний на внутреннюю секрецию печени.
Наконец, и обмен веществ якобы усиливается под действием переливаний крови. Правдоподобно. Но какие именно элементы обмена должны особенно повлиять на свертывание крови и усилить способность гемо стаза сб этом умалчивается. Почему? Да потому что не на что ссылаться, ибо никаких прямых данных нет.
Что же все это — фантазия? Я лично не только не противник теории, но очень высоко ценю каждую стройную теорию и завидую людям, обладающим творческой фантазией, будь то в науке, искусстве или литературе.
Фантазия необходима даже в сугубо практических вопросах устройства человеческого общества.
В научно-медицинских построениях прыжки фантазии вполне уместны, если они проводятся с трамплина безупречно точных наблюдений, т. е. если выводы строятся на основе реальных, а не произвольных или даже призрачных данных. Теория окажется верной и убедительной лишь при том условии, когда заключительный синтез творческой мысли объединяет в стройное целое всю массу собственных фактов и наблюдений, а также проделанных экспериментов, кои предварительно позволили анализировать проблему до самых глубин и обследовать ее во всю ширину непредубежденно, т. е. без предвзятой мысли и готового решения.
Но одна из основных слабостей человеческого сознания заключается в том, что желание родит мысль, а не наоборот. Другая частная человеческая слабость состоит в том, что недостаток или даже отсутствие твердых фактов стремятся подменить косвенными доказательствами или ссылками на общепризнанные авторитеты.
А ведь приверженцы гемостатических качеств переливания кровп мотивируют свои убеждения не столько фактами (будь то клиническими или экспериментальными), сколько именно теоретическими рассуждениями, для которых привлекаются любые аргументы, могущие хоть отдаленным образом касаться вопросов гемостаза.
Чтобы ознакомиться с фактами, обратимся к экспериментальным работам и к данным клинических наблюдений.
Экспериментальные данные о влиянии трансфузий на свертывание крови представлены в монографии А. И. Ермоленко «Материалы к учению о переливании крови» (1933), который проделал громадную и тщательную работу, а значение его опытов и состоит именно в том, что они ясно показывают, сколь ненадежно рассчитывать на коагуляционный эффект переливаний крови и на этом строить иллюзию гемостатического действия трансфузий.
Опыты А. И. Ермоленко особо подчеркнули, что прямое переливание цельной крови способно менее повысить свертывание, чем трансфузия крови цитратной, т. е. денатурированной. Парадоксально также особо выраженное коагуляционное свойство дефибринированной крови, т. е. вовсе потерявшей основной субстрат, из которого формируется кровяной сгусток.
Разумеется, биохимический состав плазмы окажется совсем разным в обоих случаях, ибо в отличие от дефибринированной крови цитратная полностью сохраняет свой белковый состав. Что же касается наличия лимоннокислого натрия в цитратной крови, то с этим вопросом мы рис- куем очутиться в совершенном тупике.
Имеется три группы авторов, различным образом расценивающих роль лимоннокислого натрия в крови реципиента. Одни из них не закрывают глаз на ярко выраженные антикоагулирующие свойства цитрата натрия, но считают, что активная роль его уже сыграна с кровью донора, а возможные излишки, т. е. некоторая доза свободного препарата, не сможет заметно проявить себя в крови реципиента, ибо вещество это расщепляется очень быстро. Клингер (Klinger), например, экспериментально доказал, что лимоннокислый натрий сгорает немедленно после его введения в кровь.
Другая значительная группа авторов во главе с В. Н. Шамовым считает гемостатический эффект цитратной крови (будь то свежей или консервированной) совершенно равноценным действию натуральной крови.
Третья группа авторов не только не видит в лимоннокислом натрии тормоза для свертывания крови у реципиента, но, наоборот, считает
цитрат натрия могучим средством, повышающим свертываемость крови, т. е. действующим как активный гемостатический препарат.
Сторонники подобного взгляда утверждают, что если цитрат натрия действует антикоагулирующим образом, то при введении этого препарата в живой организм (будь то подкожно или внутривенно) он способен значительно повысить свертываемость крови. А раз так, то авторы логично отмечают, какое громадное преимущество имеет цитрат натрия перед многими другими стабилизаторами, кои все, подобно гирудину, гепарину, пнеймину и пр., обеспечивая несвертываемость донорской крови, неспособны повышать свертывание ее у реципиента.
И вот Крайхер (Kreicher), например, для лечения гемофиликов, делал массивные трансфузии крови и одновременно с этим вводил подкожно изотонический 3,5% раствор цитрата натрия. Во всех пяти случаях он отметил успех.
Особо верил в коагулирующие свойства лимоннокислого натрия Гирцфельд (Hirzzfeld), который с гемостатической целью неоднократно вводил своим больным до 15 г цитрата натрия и не наблюдал токсических осложнений.
Господствовавшее столько лет мнение, что лимоннокислый натрий связывает собой свободные ионы кальция, абсолютно необходимые в процессе образования кровяного сгустка, за последние годы стало подвергаться большому сомнению. Началось с того, что Штубер и Зано (Stuber и. Sano) количественным анализом установили, что необходимая для стабилизации доза цитрата превышает раз в пять, а иногда даже в десять количество препарата, потребного для полного связывания наличного кальция.
А дальнейшие исследования Штубера обнаружили, что свертывание крови можно осуществить даже после предварительного осаждения и удаления кальция из крови. Это позволило автору отрицать какую бы то ни было роль кальция в феномене свертывания крови.
Вслед за тем последовали работы Фукса и Фалькенгаузена (Fuchs
u. Falkenhausen), полностью подтвердившиеся самостоятельными исследованиями Ильина в Ленинградском институте переливания крови и показавшие, что механизм антикоагуляционного действия лимоннокислого натрия проявляется путем воздействия его на протромбин.
Таким образом, разгадка нротивосвертывающего свойства цитрата приводит нас к тому учению о свертывании крови, которое было построено С. С. Брюхоненко еще в 1920 г. и по которому самый феномен образования сгустка истолковывался как физико-химический процесс соединения кислоты и щелочи, каковые в крови представлены обоими главны- ми участниками коагуляционного процесса — фибриногеном и тромбином. Брюхоненко рассматривает тромбин как вещество с химическими свойствами очень слабой щелочи; фибриноген же, по его мнению, является солью очень слабой кислоты. Соединение обоих дает нейтральную соль — фибринокислый тромбин, из которого и формируется сгусток. Антикоагулирующий эффект стабилизаторов, являющихся солями очень слабых органических кислот (синантрины), заключается в том, что они связывают собой тромбин, имеющий, как уже указывалось, свойства очень слабого органического основания. Лишившись свободного тромбина, кровь теряет свойства свертываться.
Такова теория С. С. Брюхоненко, построенная для обоснования антикоагулирующих свойств предложенных им и Янковским препаратов — синантринов № 27, 33 и 47. И мы видим, что теперешние версии об антикоагуляционном действии лимоннокислого натрия сводятся тоже к связыванию им протромбина.
Трудно загадывать, сколько времени просуществует эта теория антикоагулирующего действия цитрата натрия, но сущность этого учения вовсе не исключает того, чтобы, проявляя свое влияние in vitro, препарат этот терял свои свойства in vivo, а уже тем более приобретал противоположные свойства, т. е. усиливал бы свертываемость крови. Версия эта не вяжется ни с какой из существующих фармакологических теорий. «В ней большие чудеса, очень мало складу» (Жуковский).
Мы до сих пор знаем очень мало о сущности многих фармакодина- мических явлений. Например, как и на что анестезирующе действует кокаин. До сих пор мы не знаем, почему он действует строго избирательно на различные нервные элементы. Точно так же давно и хорошо изучено специфическое действие кураре и стрихнина, атропина и пилокарпина. Но от того, что мы до сих пор в неведении, почему анестезирующие вещества блокируют чувствительные волокна и нервы, а кураре, наоборот, парализует лишь двигательные нервы, кои возбуждает стрихнин, — повторяю, — отсутствие этих разгадок «почему» еще не дает ирава для фантазии, что все названные алкалоиды способны действовать и противоположным образом, т. е. что атропин сможет суживать зрачки, а пилокарпин задерживать потоотделение. Est modus in rebus! — и здравый смысл подсказывает сомнение как в особо выраженных гемостати- ческих свойствах именно цитратной крови, так и дефибринированной. Для того чтобы рассеять подобные сомнения, нужны очень убедительные факты, т. е. яркие, неоспоримые клинические доказательства. Их нет до сих пор, и вряд ли они когда-либо будут.
Что касается дефибринированной крови, то упоминание о ней имеет преимущественно теоретический интерес, ибо заготовка ее — дело довольно хлопотливое и капризное, использование сразу после дефибрини- рования недопустимо из-за так называемых «ранних ядов», а надобности в ней совершенно нет, поскольку цитратная консервация полностью решает вопрос и о заготовке впрок, и о предотвращении образования сгустков во время самой трансфузии.
Пригодность дефибринированной крови доказана работой А. Н. Фи латова, проделавшего 53 трансфузии разнообразным больным в Ленинградском институте переливания крови. Дозы были использованы в пределах 100—300 мл; дефибринированная кровь выдерживалась предварительно 10—11 дней. Автор пишет о полной эффективности таких трансфузий. Нас в данном случае интересуют те десять случаев, при которых дефибринированная кровь вводилась с гемостатической целью, и где отмечен успех: «получилось повышение свертываемости крови и положительные клинические результаты».
Надо полагать, что эти положительные результаты не были настолько соблазнительны, чтобы метод этот вытеснил переливания цитратной крови, ибо, сколько мне известно, со времени этой публикации (1936) ни автор, ни кто-либо другой в Ленинградском институте переливания крови ни в других городах не прибегали к трансфузиям дефибринированной крови с целью гемостаза. По своей незначительной численности эти десять случаев Филатова не могут быть особенно убедительны.
Заметим также, что в книге С. И. Спасокукоцкого и В. Р. Брайцева переливания дефибринированной крови нашли весьма сдержанную оценку.