MED24INfO

Уже первые примитивные приемы собирания крови из полой вены для наших первых семи переливаний указывали правильный путь для лучшего использования имеющейся в трупе крови. Дело в том, что поднятием конечностей, а также приподниманием поочередно то ножного, то головного конца стола удавалось вновь наполнить опорожненную нижнюю полую вену. Естественно, возникала мысль о взятии крови в крутом положении Тренделенбурга из общей яремной вены как наиболее низкого пункта, где практически удобнее всего брать кровь. Это и было испробовано с полным успехом еще на собаках при проведении экспери ментальной части нашей работы.
Для этой цели труп укладывают на операционный стол в положении на спине, ноги и руки крепко привязывают к столу, так, чтобы труп не сползал при опускании головного стола. При отсутствии специально приспособленного стола можно пользоваться любым столом, перегибая ноги
трупа через край и фиксируя голени на уровне лодыжек к ножкам стола. Остается приподнять ножной конец стола на подставки, дабы обеспечить сток крови к головному концу. Гораздо удобнее все это выполнить и а несложном специальном станке, допускающем самый крутой подъем ножного конца при несогнутых вытянутых вдоль линии туловища конечностях, причем головной конец не спускается к иолу, позволяя удобно манипулировать на шее.
Операционное поле подготовляется обычной антисептической обработкой и огораживается стерильным бельем. Обнажение вены и введение канюли лучше делать в резиновых перчатках, строго соблюдая все необходимые меры асептики. Голова трупа поворачивается в сторону, противоположную операции, что облегчает доступ к яремной вене и вместе с тем несколько предохраняет от возможной инфекции простыни, если изо рта начнет вытекать, как это нередко случается, содержимое желудка или верхних дыхательных путей. Предвидя такую возможность, лучше прикрывать лицо гигроскопическим материалом и клеенкой и только уже поверх них накладывать стерильное белье.
Особого отношения заслуживает вопрос о степени уклона стола; для наилучшего вытекания крови выгодно делать самый большой, почти вер тикальной подъем. Такое опускание головного конца в то же время наполняет еще невскрытую яремную вену до предельных степеней, облегчая ее нахождение при препаровке сосудистого пучка на шее. Зато при отом сильно переполняются и все поверхностные вены шеи, давая обильное кровотечение при их повреждениях. Поэтому следует в каждом отдельном случае с самого начала присмотреться к индивидуальному расположению поверхностных вен и их отношению к разрезу, идущему по внутреннему краю m. sterno-cleido-mastoidei.
И тогда окажется выгодным временно не делать уклон стола, дабы обнажить глубокую вену при меньшем переполнении поверхностных сосудов и только после лигатуры всех встретившихся сосудов и введения канюли в яремную вену опустить головной конец стола. Поперечное пересечение m. omohyoidei обычно не дает кровотечения и значительно облегчает доступ к вене (рис. 110).
Если препаровка яремной вены, ьеак это чаще всего бывает, удалась без кровотечения из мышечных сосудов и попутно встречавшихся вен, то выгодно бывает освободить ее на значительном протяжении вверх и вниз. Это создаст большие удобства при введении и последующих манипуляциях с канюлями. Равным образом весьма желательно изолировать вену пз толщи всего сосудисто-нервного пучка для тех же соображений (рис. 111).
После выделения на большом протяжении вены под нее подводят две прочных лигатуры. Одна лигатура переводится к периферическому, а вторая к центральному концу. Между двумя лигатурами на выделенную вену накладывается кровоостанавливающий зажим и чтобы не получить обильного кровотечения из подготовленной вены следует двумя пальцами осторожно выдавить из нее кровь, у головного конца вены, оставляя между зажимом одну лигатуру, поднятую кверху. Теперь за хватывают переднюю стенку вены кровоостанавливающим зажимом, надрезывают ее ножницами, а край надреза приподнимают маленьким тупым крючком или зажимом. Остается ввести внутрь вены канюлю, завязать над ней лигатуру и начать собирать кровь. Первая канюля вводится в краниальном направлении, ибо кровь будет притекать из головных синусов трупа, находящегося в положении Тренделенбурга. Поэтому удобно пользоваться канюлей по форме изогнутого крючка (рис. 112). Один из концов ее спустится к яремному отверстию, а другой конец, перегнув
шись через край раны, тоже будет идти книзу, после снятия с вены зажима вводится чуть изогнутая канюля в направлении сердечных сосудов с теми же манипуляциями (рис. 113). На концы надета резиновая трубка
стерилизующаяся вместе с канюлями кипячением. Через нее потечет кровь в бутылки, которые ставят на низенькую подставку, в зависимости от устройства операционного стола и степенй его уклона (рис. 114).




Рис. ИЗ. Введение канюли во внутреннюю
вену.

Канюли лучше всего употреблять стеклянные, так как это обеспечи^ вает наибольшую гладкость их внутренних поверхностей, по которым потечет кровь. А известно, что максимальная гладкость является общим требованием по отношению ко всем инструментам и аппаратуре, которыми пользуются при переливании крови. Калибры канюлей должны быть различными и соответствовать более или менее ширине яремной ве



ны в каждом отдельном случае. А размеры эти все же довольно различны у отдельных субъектов, не говоря уже про то, что они изменяются в зависимости от того, насколько широко выделена вена вверх и вниз, насколько полно она освобождена от прилегающих тканей и клетчатки р насколько она растянута давлением крови изнутри при опускании головного конца стола на больший или меньший угол. Поэтому лучше всего иметь наготове несколько канюль разного калибра и выбрать уже в последний момент наиболее подходящую. Чаще всего это будет канюля, имеющая в наружном калибре диаметр 13—15 мм. Толщина стенок канюлей должна быть не очень тонкой, дабы они не слишком ломались и бились при чистке. Один конец у каждой канюли срезан наискось и гладко отшлифован. Немного отступя от этого конца желательно иметь кольцевидный выступ, выше которого будет завязана подведенная вокруг вены лигатура. Тогда можно будет в курсе работы вдвигать глубже или выдви- лать обратно канюлю без риска, что она выскользнет из вены.
С 1949 г. мы стали промывать сосуды трупов через сонную артерию, поэтому сразу выделяем ее и берем на отдельную лигатуру.

Кровь, вытекающая из резиновой трубки, собирается в стеклянные бутыли (рис. 115). Бутыли стерилизуются или в автоклаве, или сухим жа^ ром; мы пользуемся стерилизацией в электрических шкафах, дающих температуру 160°. Горлышко бутылей перед стерилизацией затыкается ватной пробкой и обвязывается бумажным колпачком и в таком виде эти стерильные бутыли хранятся. По размерам удобнее всего бутыли емкостью в 300 мл, так как это наиболее частая доза при переливании крови. Мы имеем также и бутыли в 500 мл, которыми удобнее пользоваться в начале взятия крови при быстро вытекающей довольно сильной струе. Наоборот, маленькие бутылки удобнее для конца собирания крови, когда каждую небольшую новую порцию приходится выжидать и двигать канюлю и голову трупа.
Естественно, что при этом возрастает риск некоторого загрязнения, и если собираемая кровь инфицируется, то будет не так досадно, если непригодной окажется небольшая последняя порция в маленькой бутылке.
Нашей заведующей лабораторией Е. Г. Цуриповой совместно с Г. А. Пафомо- вым разрабатывается методика взятия крови из трупов в систему ампул; она будет опубликована в ее докторской диссертации.
Как уже упомянуто, в первые моменты кровь течет сильной струей и иногда в течение одно-полутора минут удается наполнить

2. 3 бутыли в 1—1,5 л. Чаще же после вытекания 600—700 мл крови струя заметно уменьшается и даже периодически прекращается вовсе. Следует тогда приподнять немного голову трупа или изменить несколько поворот шеи. Часто бывает, что тотчас же кровь опять потечет обильной струей.

Иногда бывает полезно подвигать канюли и сместить концы              их              выше
или ниже внутри вены. Но чаще всего надо просто              подождать              2—3              мину
ты, чтобы кровь со всего тела опять собралась в головном конце и тогда поворот головы или смещение канюли даст новый приток крови в бутылку.
Если труп был доставлен неповрежденным, или известно, что потеря крови была невелика, а крови удавалось собрать лишь очень мало, раньте приходилось прибегать к дополнительным вспомогательным манипуляциям. Я начал с того, что стал вскрывать подколенную вену бедра, дабы открыть доступ воздуха внутрь венозной системы. Можно было полагать, что при таких условиях входящий в вены воздух уничтожит присасывающее действие в высоких отделах, и оставшаяся кровь легче стечет вниз, т. е. к голове. Так оно в действительности и получилосьг и иногда, вскрыв подколенную вену бедра и введя в нее стеклянную канюлю, мы могли собрать еще значительную порцию крови, которая перед тем уже перестала вытекать из яремной вены.
Тогда, естественно, возник вопрос о выдувании оставшихся порций крови, накачивая воздух в подколенную вену бедра резиновым баллоном или шприцем Жане. По пути воздуха в резиновую трубку вставлялся стерильный ватный фильтр. Этот метод не давал значительного увеличения количества крови. Мы должны были скоро отказаться от этого спо
соба не только потому, что он оказался малоэффективным, но также и потому, что собранная таким способом кровь после стояния в бутылке давала розовато окрашенную сыворотку. Можно было допустить, что гемолиз этот обусловлен травмой некоторой части эритроцитов при насильственном выдувании крови из вен.
Стремление максимально собрать кровь трупа, особенно если он был неповрежденным да еще с кровью первой универсальной группы, привело меня к мысли вымывать остатки крови из сосудистой системы пропусканием струи физиологического раствора. Мне казалось, что введением

1. —1,5 л раствора удастся собрать еще 0,5 л крови, которая иначе не ьытекала; будь она даже наполовину разведенная, ее все-таки стоило собрать.

Опыты эти давали нам довольно противоречивые результаты. Случалось, что после вливания 1 л физиологического раствора в опустевшие сосуды мы получали из яремной вены только 500—600 мл, а вытекавшая жидкость содержала лишь 20—25% гемоглобина. Конечно, и эту порцию можно было бы использовать или саму по себе, или добавляя к первым бутылкам собранной цельной крови.
Однако если бы предвидеть столь незначительную удачу, то, пожалуй, не стоило обнажать бедренную артерию, вводить в нее канюлю и пропускать струю физиологического раствора в артериальную систему. Зато в других случаях успех бывал несомненным. Это касалось случаев, когда из неповрежденного трупа, вопреки ожиданиям, простым сифоном удавалось получить относительно мало крови. Тут дополнительным вливанием солевого раствора в бедренную артерию мы получали большую дозу крови из яремной вены, причем кровь эта оказывалась почти с тем же содержанием гемоглобина, что и в первых порциях, вытекших самостоятельно. И только вторичное вливание солевого раствора в артериальную систему давало из яремной вены кровь уже более жидкую.
Приведу примеры.
Труп мужчины 50 лет, умершего внезапно на службе. Кровь бралась через 47г часа после смерти при начавшемся уже трупном окоченении. Из яремной вены сразу удалось собрать 1200 мл крови, после чего кровь перестала вытекать. Собранная кровь содержала 80% гемоглобина. Поело этого стол был установлен горизонтально, обнажена бедренная артерия и в нее влито 1000 мл солевого раствора. Когда стол был вновь опущен в положение Тренделенбурга, то по сифону легко удалось собрать еще около 1 л крови, содержавшей также 80°/о гемоглобина. После повторного вливания 1 л физиологического раствора в бедренную артерию и последующего опускания стола из яремной вены вытекло 500 мл крови, содержавшей 35% гемоглобина. Кровь эта была сохранена и с полным успехом перелита больному через десять дней.
Труп внезапно умершей женщины 64 лет.
Сифоном из яремной вены собрано 800 мл крови, содержавшей 85% гемоглобина. Вопреки всем стараниям кровь больше не вытекала. В бедренную артерию влито 1000 мл солевого раствора при горизонтальном положении трупа, а когда стол был вновь опущен, то в бутылку вытекло из яремной вены 1200 мл крови, содержащей 75% гемоглобина. Новое вливание 1 л солевого раствора в артерию дало еще около 500 мл кровп из яремной вены с 30% гемоглобина.
Следовательно, в некоторых случаях метод вымывания стоило испробовать особенно на трупах универсальной группы. Вымывание возможно делать только на неповрежденных трупах, ибо у травматиков возможно вытекание вводимого раствора наружу. Впрочем, при наличии обширных ран только на одной конечности так же испробовали наложение тугого жгута на пострадавшую конечность.
В течение нашей работы мы использовали для вымывания различные жидкости. Вначале мы вливали физиологический раствор поваренной соли, рингеровекпй раствор или другую изотопическую комбинацию элек-
тролитсв. С 1941 г. мы стали вымывать остатки крови 0,8% раствором белого стрептоцида, считая этот препарат хорошим дополнительным стабилизатором крови, не меняющим ее жизненных свойств и довольно энергичным бактериостатическим средством.
И действительно, несмотря на то, что при вымывании крови раствором стрептоцида, добытая кровь неизбежно содержит примесь воды, могущую ускорить процесс гемолиза при длительном хранении, наши врачи

3. Н. Ступина и Н. Б. Рязанцева на первых же порах отметили полную доброкачественность консервируемой крови, а большую редкость гемолиза в поздние сроки консервации они относили за счет антисептического действия сульфаниламида.

Это представлялось правдоподобным. Однако выводы эти оказались поколебленными одним неожиданным фактом. Оказалось, что количественное содержание сульфаниламида в вымытой трупной крови показывало лишь 0,08% сульфаниламида. Очевидно, что такое уменьшение не могло объясняться одним лишь разведением раствора кровью, но что значительная часть стрептоцида захватывается тканями п органами в момент прохождения жидкости по сосудам. Было интересно узнать, какие из органов трупа особенно жадно поглощают стрептоцид. Количествен^ иые анализы, сделанные из органов нескольких трупов, показали А. В. Русакову, что наибольшая часть задержанного стрептоцида сосредоточивается в легочной ткани.
Как только был установлен факт столь значительной потери стрептоцида при вымывании крови из трупа, мы вернулись к вливаниям солевого раствора, а порошок белого стрептоцида стали добавлять в уже собранную посмертную кровь в сухом виде, из расчета, что в крови его может растворяться 0,7%- Именно так мы и поступали в течение всего периода Великой Отечественной войны и последующих лет.
Недостаток гемоглобина в третьей порции можно тотчас же восполнить добавлением цельной крови, добытой в первой порции, т. е. самотеком.
Нужно ли всегда добавлять в эту кровь сульфамидные препараты или антибиотики, я еще не могу сказать с полной убедительностью; по- видимому, это вполне целесообразно, но какой из сульфамидных препаратов менее всего вредит сохранности и жизнеспособности форменных элементов крови, мы еще не успели выявить.
Равным образом мы не закончили еще исследований над тем, какой из антибиотиков, один или в комбинации с сульфамидными препаратами более благоприятен для длительной консервации посмертной крови, т. е. который из них лучше предохраняет от гемолиза.
, Остается последний пункт — возможно полное использование добытой посмертной крови, т. е. уменьшение браковки по медицинским противопоказаниям. Эта браковка на основе анализов крови на специфические реакции Вассермана и Кана, а также в соответствии с более или менее категорическими заключениями прозектора после произведенных аутопсий заставляла выбрасывать довольно значительную часть добытой крови. Это видно из следующах данпых.
За годы 1938—1946 на общее число 3767 использованных трупов 929 оказались признаны непригодными, что составляет 24,6% . Потеря самой крови выразилась следующими цифрами: всего добыто было 6079 л; из них 1803 л было забраковано, что составляет 29,6°/о.
Если обратиться к аналогичным данным за 1947 г., то на 334 использованных трупа 47 были признаны непригодными; это составляет 14,1%. Эти 334 трупа дали нам 806,8 л крови, из коих 194,8 л были забракованы, что составило 24,2% .

Причины непригодности добытой крови были двоякие: или положительная реакция на сифилис, или же хорошую по виду кровь, сохранявшуюся без малейших признаков прорастания или гемолиза, приходилось изъять вследствие указаний прозектуры, которая иногда отмечала признаки перенесенного сифилиса даже в случаях, в которых специфические реакции дали отрицательные указания. По этой графе было изъято 29,7% от общего числа забракованной крови.
На втором месте стоит туберкулез, наличие которого в сколько- нибудь активной форме служило основанием для категорической браковки добытой крови, независимо от размера и локализации очага, найденного на аутопсии. На туберкулез падает 14% из общего числа забракованной крови.
На третьем месте стоят эндокардиты — 11,7%. Почти всегда это были очаги бородавчатого эндокардита.
Близко от них по частоте стоит четвертая группа — воспалительные процессы неспецифического характера, различной величины и локализации. Эта группа составляет 10,9°/о.
Наконец пятая группа — разные—составляет 33,7%. Сюда относятся: подозрение на малярию, острые отравления и т. п.
Вряд ли можно полностью мириться с такими большими потерями. Нижеследующие рассуждения, будучи дискутабельными, намечают возможные, по нашему мнению, сокращения этих потерь.
Начну с группы диагнозов, по которым браковка крови должна остаться совершенно бесспорной. Сюда относится прежде всего туберкулез. Независимо от локализации, величины и активности очага, нам денного при вскрытии, кровь, полученная от трупа с туберкулезными заболеваниями, подлежит браковке. Исключение составляют многочисленные случаи, когда туберкулезные очаги в легких или лимфатических железах несомненны, но также очевидно, что они совершенно затихшие, давно погасшие. Подобные следы перенесенных туберкулезных вспышек можно обнаружить почти в каждом трупе взрослых и пожилых людей.
И если допускать, что при латентно протекающем, скрытом туберкулезном очаге у живого донора попадание туберкулезных палочек в круг кровообращения все-таки возможно, то окажется, что метод переливания посмертной крови создает дополнительную гарантию для реципиента тем, что позволяет выявить такие скрытые туберкулезные очаги на вскрытии донора.
Безоговорочной браковке подлежит кровь умерших от отравления. Независимо от того, какой яд вызывал смерть: светильный газ, бертолетова соль, соли тяжелых металлов или любые алкалоиды — кровь в этих случаях окажется негодной или даже ядовитой.
Положительное заключение судебнохимической экспертизы заставляет браковать кровь, какой бы она отличной ни оказалась при длительной консервации, кроме алкогольных.
В группе разных кровь бракуется по разным, но всегда достаточно серьезным причинам. В числе их и подозрительные по малярии, что является абсолютным признаком для браковки крови.
Наконец очевидно бесспорным противопоказанием для переливания является гемолиз крови при ее консервации, а тем более прорастание.
Перехожу теперь к рассмотрению вопроса о браковке крови вследствие указаний на сифилис, а также на те или иные воспалительные заболевания, найденные при вскрытии.
Если риск заражения сифилисом является самой серьезной проблемой при прямых переливаниях от живых доноров, то трудность про
блемы состоит прежде всего в том, что реакцию Вассермана нельзя делать у каждого донора в день взятия крови, а в противном случае имеется риск взятия крови в инкубационном периоде.
При использовании посмертной крови к обязательным серологическим реакциям добавляется еще и аутопсия донора, что создает еще одну совершенно исключительную возможность проверки всех органов донора на признаки не только свежего, но особенно ранее перенесенного сифилиса. В этом отношении посмертная кровь могла бы иметь самые неоспоримые преимущества перед кровью живых доноров. Пишу «могла бы», ибо наши современные представления о сроках жизнеспособности бледной спирохеты на холоду при консервации крови на леднике в течение нескольких дней сами по себе могут не только ослабить, но, может быть, вовсе снять всю остроту проблемы заразительности сифилисом.
Опыты М. Г. Скундиной, проведенные на кроликах, показали, что ьне живого организма при консервации крови при температуре около —2—4° спирохеты безусловно погибают в срок не более пяти дней. Подобного рода работы многократно повторялись различными авторами.
Итак, если спирохеты так лабильны к холоду, то легко представить,, что более длительное хранение крови в леднике, например 10—14 дней, поведет к непременной гибели всех спирохет. Но ведь к этому можно добавить еще и действие 0,7 % раствора белого стрептоцида, а также и пенициллина, который также можно ввести в банку с кровью. Мыслимо ли представить себе, что подобная кровь является опасной в смысле переноса сифилиса, хотя серологические реакции с ней давали положительные указания или аутопсия выявила следы перенесенной люэтической инфекции.
Я не решаюсь давать окончательный ответ и намерен поставить этот вопрос на решение сифилидологов.
К группе, состоящей из воспалительных заболеваний, относятся эндокардиты, пневмонии, бронхиты и другие острые и подострые инфекционные процессы. Совершенно понятны опасения прозектуры, когда, производя вскрытие «донора», послужившего для взятия крови, устанавливается несомненный очаг, откуда вирулентная инфекция может проникнуть в кровь и повести к ее инфицированию. Они вполне обоснованно сигнализируют нашей лаборатории, что кровь донора может оказаться инфицированной и непригодной для трансфузий.
Сигналы эти действительно необходимы, но значит ли, что вследствие этого нужно всегда браковать эту кровь, будь то сразу или после консервации. До сих пор мы браковали каждую кровь по малейшим указаниям прозектуры. Мне кажется, что впредь этого удается избежать, для многих случаев.
Неужели если в течение двух-трех недель в такой крови не окажется признаков роста и гемолиза, то, несмотря на все это и на насыщение ее сульфамидным препаратом и пенициллином, все-таки следует выбросить кровь только потому, что на секции трупа был найден очаг воспалительной инфекции? Этот вопрос требует настойчивой бактериологической дополнительной проверки.