Современные ультразвуковые аппараты, совмещающие триплексный сканер и допплеровскую установку, позволяют хорошо визуализировать экстракраниальный и значительно хуже интракраниальные отделы артерий вертебрально-базилярного бассейна. Преимуществом метода является неинвазивность, безопасность исследования. Этот метод исследования в чистом виде позволяет лишь косвенно оценить состояние церебрального кровотока [Исайкин А. И., Яхно Н. Н.]. Ультразвуковая допплерография позволяет получать данные о проходимости позвоночных артерии, линейной скорости и направлении потоков крови в них. Компрессионно-функциональные пробы дают возможность оценить состояние и ресурсы коллатерального кровообращения, кровоток в сонных, височных, надблоковых и других артериях. Дуплексное сканирование демонстрирует состояние стенки артерий, характер и структуру стенозирующих образований [Верещагин Н. В., 2003].
Допплерографические исследования основаны на эффекте Допплера. Суть его заключается в том, что при движении источника звука относительно приемника, частота воспринимаемого звука отличается от частоты звука источника на величину, пропорциональную скорости относительного движения. Для регистрации допплеровского эффекта используется ультразвук, посылаемый в направлении исследуемого сосуда. Эффект возникает вследствие отражения ультразвукового луча от движущихся форменных элементов крови. Разница частот посылаемого и отраженного сигналов преобразуется в приборе в линейную скорость кровотока, изменение величины которой свидетельствует об изменении кровотока и сосудистого тонуса в брахиоцефальных и интракраниальных артериях [Жулев С. Н., 2001].
Локация артерий проводится лежа: на субкраниальном уровне — датчиком 4 и 8 МГц из стандартных позиций локации общих сонных артерий, внутренних сонных и наружных сонных артерий (ОСА, ВСА, НСА). Транскраниально и трансорбитально локация проводится датчиком 2 МГц из среднезадних височных окон.
Исследование коллатерального кровотока проводится из трансорбитального доступа датчиком 8 МГц — исследуется кровоток в надблоковой артерии.
Исследование кровотока начинается с инсонации общих сонных артерий на субкраниальном уровне с использованием датчика 4 МГц. Оценивается: направление кровотока, линейная скорость кровотока (ЛСК), индекс пульсативности (Pi), индекс резистентности (Ri) (Пурселло, Гостлинга—Кинга). Также проводится оценка флебопотока по яремным венам [Уханов А. В., 1999].
Далее переходят к исследованиям интракраниального кровотока. Датчиком 2 МГц исследуют: среднюю мозговую артерию, переднюю мозговую артерию, заднюю мозговую артерию. Оценивают: направление кровотока к датчику или от датчика (например, СМА — кровоток направлен к датчику), ЛСК, Pi, Ri. Из того же доступа проводится исследование кавернозного синуса, по состоянию венозного потока, в котором можно говорить о внутричерепной гипертензии (при усилении венозного потока). Трансорбитально инсонируются интракраниальные сегменты внутренней сонной артерии, глазничной артерии, глазничной вены. Оцениваются ЛСК, Pi, Ri.
Трансокципитально датчиком 2 МГц исследуют основную артерию на уровне ее проксимального и дистального сегмента с регулированием глубины инсонации (от 60 до 100 мм), а также позвоночные артерии на уровне V3-сегмента (foramen magnum). Кровоток в позвоночных артериях на уровне Уг-сегмента исследуют датчиком 4 МГц. Для оценки кровотока в вертебрально-базилярном бассейне проводят также ротационные пробы (с поворотом головы). При оценке состоятельности виллизиева круга производятся пробы с ипси- и контралатеральной компрессией ОСА и ПА.
Регистрируемые показатели фиксируют в стандартной таблице (протоколе исследования) с оценкой линейной скорости кровотока и коэффициента асимметрии кровотока по всем исследуемым артериальным бассейнам. Допустимая асимметрия кровотока у взрослых на уровне субкраниального сегмента сонных и
позвоночных артерий в нашем исследовании считалась 20% [Новосельцев С. В., 2004]. Асимметрия no СМА не должна превышать 15%, а по ПМА, ЗМА, ВСА (интракраниальный сегмент), ГА — не более 30%. Для оценки Церебральной гемодинамики используется возрастная градация с коростных показателей кровотока, предложенная Конрадом Боде в 1998 году. При локальном обеднении кровотока рассчитывается коэффициент снижения скоростных показателей. Обязательно учитывается асимметрия кровотока.
При оценке допплерограммы используют следующие показатели: максимальная ЛСК в систоле, максимальная ЛСК в диастоле, расширительный спектр, параметр сосудистого сопротивления [Жулев Н. М., 2001].
На ранних этапах в механизме вертебрально-базилярной недостаточности ведущую роль играют нарушения вазомоторной реактивности и расстройства венозной гемодинамики. В дальнейшем — стенозирующие поражения экстра- и интракраниальных артерий [Камчатнов П. Р., 2001].
Результаты нашего исследования вьшвили следующие доп- плерографические нарушения. Наиболее часто встречалось снижение линейной скорости кровотока по правой позвоночной артерии (59,15%). Часто выявляли спазм основной артерии и снижение ЛСК по правой задней мозговой артерии. Обращает на себя внимание затруднение венозного оттока по левой яремной (54,27%) и правой позвоночной вене (6-4,02%). Большинство пациентов с синдромом вертебрально-базилярной недостаточности имели дисциркуляторные нарушения церебральной гемодинамики по парасимпатикотоническому типу (73,78%).
Различные нарушения гемодинамики в бассейне внутренних сонных артерий мы отмечали в 60% случаев. Другие авторы [Зозуль Л. А., 1981; Щеглов Э. А., 1997] указывают, что у 35—70% пациентов со значимыми поражениями каротидных артерий определяются клинические симптомы ВБН.
Синдром позвоночно-подключичного обкрадывания встречался в 2% случаев.
На нижеприведенных диаграммах (рис. 25 и 26) представлены допплерографические изменения (снижение ЛСК) в позвоночных, основной и задних мозговых артериях до лечения [Новосельцев С. В., 2004].

30
25
20
15
10
5
О
Правая
Левая
ЕЭ ДО 30% I I до 40% И до 50%
Рис. 25. Снижение линейной скорости кровотока по позвоночным артериям

Повышение
Рис. 26. Состояние линейной скорости кровотока по основной (а) и задним мозговым (б) артериям
Снижение JICK по правой позвоночной артерии до 40% было у детей и подростков (30,43%), у пациентов в возрасте от 31 до 45 лет чаще отмечалось снижение JICK до 50% (31,25%). Снижение JICK по основной артерии было максимальным в возрастной группе от 19 до 30 лет (65,22%), а повышение — в детском возрасте (64,52%). Практически во всех группах преобладало нарушение гемодинамики по правой задней мозговой артерии и отмечалось затруднение венозного оттока по левой яремной вене (55,91% и 54,17% соответственно). Наиболее часто затруд
нение венозного оттока по правой яремной вене выявлялось в возрастной группе от 19 до 30 лет (52,17%). Нарушение гемодинамики по правой позвоночной вене отмечали чаще, чем по левой, во всех возрастных группах. Во всех группах преобладающей являлась парасимпатикотония.
При анализе допплерографических данных с распределением по полу было отмечено следующее: у мужчин снижение JICK по правой позвоночной артерии в 60,49%, а у женщин — в 57,83% случаев. У женщин преобладало снижение J1CK по основной артерии (37,35%), а у мужчин — повышение JICK (48,15%). В остальном существенных различий в допплерографических данных между мужчинами и женщинами выявлено не было.
JI. И. Пышкина и соавт. (2000) выявили следующие закономерности, свидетельствующие в пользу церебрососудистого фактора в патогенезе вертебрально-базилярной недостаточности. У пациентов с компрессионно-ирритативной формой ВБН выявлена тенденция к повышению скорости кровотока по экстракра- ниальным артериям каротидной системы, особенно по обеим внутренним сонным артериям. По позвоночным и задним мозговым артериям отмечались выраженные количественные и качественные изменения кровотока. У пациентов с рефлектор- но-ангиоспастической формой отмечается тенденция к снижению скорости кровотока по тем же артериям. В задних мозговых артериях было выявлено умеренное снижение скорости и повышение асимметрии кровотока. Авторы отмечали, что при одностороннем снижении кровотока по позвоночным артериям наблюдалась преимущественно гомолатеральность и сононаправленность изменений гемодинамики в ЗМА, в то время как при двусторонних компрессиях или рефлекторных воздействиях на позвоночные артерии кровоток в задних мозговых артериях изменялся более симметрично. В наших исследованиях подобные закономерности также выявлялись, однако в сравнительно небольшом количестве случаев.
Исследования Б. Б. Радыш и В. А. Стариковой суточной динамики мозгового кровотока у пациентов с начальными проявлениями вертебрально-базилярной недостаточности показали, что в утренние часы отмечается наиболее выраженное снижение эластических свойств сосудов и затруднение венозного оттока в затылочных отведениях (РЭГ).
По наблюдениям А. Б. Сителя (2001), в начальной стадии по данным УЗДГ брахиоцефальных артерий спектры ЛСК по позвоночным артериям значительно отличаются по форме огибающей кривой, но не более чем на 15% по абсолютным показателям. При ротации головы в сторону, противоположную для ло- цируемой позвоночной артерии, ЛСК снижается на 0—15%. Во

2. стадии ВБН выявлялась разница показателей линейной скорости кровотока от 30 до 50%, при этом динамические пробы усугубляли гипоциркуляцию по одной или обеим позвоночным артериям до 30—50%. При III стадии определяется асимметрия кровотока до 100%. Значительная асимметрия кровотока по позвоночной артерии имеется как при положении головы «прямо», так и при ротационных пробах.

А.              Ю. Нефедов (1999) описывает синдром единственной позвоночной артерии и синдром гипоплазии позвоночной артерии как частные случаи вертебрально-базилярной недостаточности

3. стадии.

Для синдрома единственной позвоночной артерии характерны следующие УЗДГ-признаки: мощный компенсаторный кровоток, граничащий со спазмом, по одной позвоночной артерии и феномен «биения» по второй позвоночной артерии. При ротационных пробах отмечается падение ЛСК по единственной (компенсирующей) позвоночной артерии более чем на 50%. Клинически такой синдром проявляется дроп-атаками (синдром Унтерхарншейдта и Сикстинской капеллы).
Для синдрома гипоплазии позвоночной артерии при ротационных пробах динамика ЛСК по гипоплазированной позвоночной артерии не превышает 15%, переходные спектры восстановления линейной скорости по позвоночной артерии отсутствуют. После первой процедуры мануальной терапии ЛСК по гипоплазированной позвоночной артерии возрастает на 40—50% — эффект постманипуляционной гиперемии позвоночной артерии. Возвращение к исходным параметрам ЛСК наблюдается у 49,6% пациентов через 1,5—2 ч, у остальных пациентов ЛСК снижается, но остается на достаточно высоком уровне.
В IV стадии вертебрально-базилярной недостаточности выявляется грубая дисциркуляция: сочетание статической и динамической ВБН на фоне выраженного атеросклеротического поражения, а также гипоплазии или стенозов позвоночных артерий.
А.              И. Ермолаева (1998) выявляла асимметрию кровотока по позвоночным артериям (более 30—40%) у большинства пациен
тов с функциональной стадией ВБН. У пациентов с органической стадией наблюдалась асимметрия кровотока более 50%. Ротационные пробы были положительны в 56,7% и 66,7% соответственно.
А.              А. Кабанов у обследованных больных с ВБН выявил следующие патологические гемодинамические паттерны:

1. одностороннее асимметричное (до 50%) снижение кровотока в одной из позвоночных артерий без снижения кровотока в основной артерии, у 60% этих больных были положительными пробы с поворотами головы;
2. одностороннее с выраженной асимметрией (свыше 50%) снижение кровотока в одной из позвоночных артерий с последующим снижением скорости кровотока в основной артерии;
3. снижение кровотока в обеих позвоночных артериях и в основной артерии.

Ведущим фактором, по данным автора, в патогенезе ВБН у этих больных было поражение магистральных артерий, обусловленное атеросклерозом, гипертонической болезнью и вертебро- генной патологией. У трети больных с отсутствием признаков поражения магистральных артерий вертебрально-базилярной системы выявлялось снижение цереброваскулярного резерва или гиперконстрикторные реакции [Молоков Д. Д., 1994] в основной артерии, что предположительно объяснялось поражением артерий более мелкого калибра (например, артериолосклероз при артериальной гипертензии), локальным нарушением метаболизма и микроциркуляции.
Интересным и перспективным скрининговым методом функциональной оценки гемодинамики в задних мозговых артериях представляется феномен фотореактивности [Aaslid R., 1985]. Суть данного метода заключается в нейросенсорной фотостимуляции, которая вызывает феномен локальной рабочей гиперемии, дила- тацию дистальных отделов мозговых артерий, снижение периферического сопротивления и, соответственно, увеличение кровотока в проксимальных отделах задней мозговой артерии.
Разброс допплерографических данных при вертебральнобазилярной недостаточности чрезвычайно велик. При изучении взаимосвязей параметров «допплерография» с другими исследуемыми характеристиками установлено: снижение линейной скорости кровотока по основной артерии чаше отмечалось с уве-
личением возраста, а также сопровождалось вестибулопатией. Значимых корреляций между клинической картиной и доппле- рографическими показателями мозгового кровотока выявлено не было, что, вероятно, объясняется тем, что метод ультразвуковой допплерографии до сих пор остается достаточно лабильным [Новосельцев С. В., 2004].
Таким образом, можно сказать, что изменения мозгового кровотока в вертебрально-базилярном бассейне по данным допплерографии без учета клинической картины не могут являться основанием для постановки диагноза вертебрально-базилярной недостаточности.
Вероятно, это объясняется тем, что ультразвуковые методики требуют высокого навыка работы, правильности выполнения исследования. Тем не менее некоторые специалисты считают, что попытки доказать возможность вертеброгенной компрессии позвоночных артерий при движениях в шейном отделе позвоночника, как правило, методически несостоятельны [Никитин Ю. М., 1998].