Цель врача должна состоять в том, чтобы найти здоровье. Болезнь найти может каждый.
А. Т. Стилл
Пальпируемые дисфункции у пациентов с вертебрально-базилярной недостаточностью преимущественно связаны с мышечно-скелетной системой, однако немалую роль в развитии и поддержании ВБН играют и биомеханические нарушения кранио- сакральной системы. В этом разделе будет предпринята попытка акцентировать ваше внимание на основные патобиомеханические аспекты вертебрально-базилярной недостаточности.
В первой главе было подробно описано значение дисфункций шейного отдела позвоночника от уровня вхождения позвоночных артерий в канал поперечных отростков, в канале поперечных отростков и при выходе позвоночных артерий из канала поперечных отростков. Не подлежит сомнению значимость структурального компонента в лечении данной патологии, который вбирает в себя состояние позвоночно-двигательных сегментов, мягких тканей и фасций шейного отдела позвоночника, а также кинетики ключиц и первых ребер. Непосредственная анатомическая близость шейных симпатических ганглиев с поперечными отростками шейных позвонков и механическая связь, посредством предпозвоночной фасции с другими, отдаленными структурами, могут быть причинами, вызывающими нарушение структуры и функции этих паравертебральных ганглиев. На этом уровне поражение приводит к изменению ионного равновесия, pH и нарушению клеточного обмена в иннервируемых тканях. Результатом этого будет воздействие и на просвет артериальных сосудов, что приведет к ишемии мозга; возникает тканевая гипоксия, которая повлечет за собой изменение функции нейронов.
Еше раз обратимся к фасциям и вспомним, какое значение они имеют в организме человека.
Внутри организма фасции играют многоплановую роль, вытекающую из гистофизиологии. Фасции, как производные соединительной ткани, представлены во всех частях тела и играют основную роль в поддержке всех структур и функций тела. На сегодняшний день известны следующие функции фасций: опора и поддержка, протекция, амортизация, гемодинамика, иммунная защита, обмен и коммуникация.
Итак, фасции позволяют создать анатомическую интеграцию индивидуума. Сохранность сосудистой и нервной систем поддерживается фасциями. При помощи фасций функционируют мышцы, именно благодаря фасциям (соединительной ткани) суставы могут сохранять свою стабильность и функционирование. С помощью фасций различные внутренние органы могут принимать анатомическую форму и фиксироваться к костным структурам. Фасции усиливают их взаимосвязь, что позволяет им хорошо функционировать.
Со времени эмбрионального развития рост и движение сосудисто-нервной системы и фасций идет совместно. И эта роль поддержки отчетливо видна на уровне глубокого шейного апоневроза, это связь шейного сплетения с шейными симпатическими ганглиями — на уровне связок идет разнообразная поддержка сосудов и нервов [Paoletti S., 1998].
Одна из важных задач фасций — поддерживать физическую и физиологическую целостность человеческого тела. Фасции предохраняют различные анатомические структуры от давления, стресса, агрессии. На периферии фасции уплотняются и затвердевают, в местах суставов фасции максимально уплотнены. Очень важно, что на этом уровне есть связки. Благодаря своей эластичности, фасция может амортизировать сдавления, которые испытывает тело. Роль амортизации усиливается наличием жировой ткани, часто обильной в областях, которые подвергаются ранениям, особенно на уровне большого сальника, а также на уровне ишиоректальных впадин. Говоря об амортизации, исключением в этом плане являются менингеальные оболочки. Мы знаем, что они выстилают череп, позвоночный столб, чтобы содержать и поддерживать краниоспинальную ось. Они служат также емкостью для ликвора, играющего амортизирующую роль
для мозга, так же как и питательную и роль защиты. Ликвор сек- ретируется большей частью из plexus choreoideus, примерно 20% происходит прямо из венозной паренхимы — трансваскулярный путь (Virchow). Резорбция идет по венозному пути с помощью арахноидальных ворсинок (и грануляций Pachioni), далее по лимфатическим путям в невральные футляры, в торакальные каналы.
Факт ритмической подвижности мозга («первичный дыхательный механизм») и флюктуаций ликвора является источником ритмических движений фасций.
Сосудистые и лимфатические системы не отделены от фасциальной системы.
Краниальная твердая мозговая оболочка — это плотная фиброзная мембрана, наиболее толстая вокруг затылочного отверстия, обладающая большим сопротивлением, состоящая из пучков соединительной ткани, смешанных с эластическими пучками, которые выстилают внутреннюю поверхность черепа и тесно соприкасаются с периостом, где их очень трудно отделить друг от друга. Различие периоста и твердой мозговой оболочки появляется на уровне затылочного отверстия, где dura mater отделяется от периоста и продолжается как dura mater спинного мозга. Поданным G. Lazorthes (1953), задние атланто-окципитальная и окципитально-аксиальная связки не являются истинными связочными элементами, они скорее представляют периостальное продолжение окципитального и интраспинального периоста, прикрепленного к твердой мозговой оболочке.
Толщина dura mater зависит от внутричерепного давления: чем выше давление, тем толще оболочка.
Прилегание твердой мозговой оболочки на своде и основании черепа различно. На своде оно относительно слабое, за исключением швов. Прилегание dura mater зависит еще и от возраста: оно более выражено у взрослых, чем у детей, и увеличивается по мере старения.
Твердая мозговая оболочка, которая содержит венозные синусы, плотно прилегает к костям черепа, удерживая их. Оболочки находятся во взаимном натяжении, и изменение равновесия твердых мозговых оболочек, в результате нарушения движения костей черепа, сказывается на кинетике венозных синусов. Поскольку некоторые швы черепа анатомически ассоциированы с
венозными синусами, то возможная блокада, к примеру, заты- лочно-теменного шва приведет к нарушению кинетики латерального синуса, теменно-сосцевидного шва и затылочно-сосцевидного, соответственно сигмовидного синуса.
Существуют волокна, соединяющие адвентицию позвоночной артерии с окружающей твердой мозговой оболочкой. Когда dura mater растягивается под воздействием травмы, то возможно нарушение прохождения позвоночной артерии в первом интрас- пинальном сегменте [Barral J.-P., 1999].
Важно также состояние внутренней яремной вены, по которой из полости черепа оттекает 95% всей крови. Поэтому необходимо, чтобы тщательно были пропальпированы петро-ягуляр- ный, петро-базилярный и затылочно-сосцевидный швы. Особенности строения синусов твердой мозговой оболочки, а также то, что притоки крупных синусов имеют разные углы впадения, обеспечивает возможности общих, а главное, местных измене- 1 ний оттока крови из полости черепа, что приводит к изменению артериального притока крови.
Существенную роль в стабилизации кровотока в вертебрально-базилярном бассейне играет уровень Со_С]-Сц. Здесь наружный листок твердой мозговой оболочки образует интраспи- нальную муфту, имеющую плотное прикрепление с краями большого затылочного отверстия и позвонками Q, Сц (Сщ). Позвоночные артерии пересекают ее на уровне окципито-атлан- тного сочленения. Выйдя из черепа, dura mater протягивается до

2. крестцового позвонка. Динамическое равновесие на верхнешейном уровне влияет на состояние мышц, фасций, верхних симпатических узлов, а также позвоночных артерий и вен. Напряжения в самой интраспинальной муфте распространяются на dura mater внутри черепа, влияют на кинетику затылочной кости. Ограничения движения затылочной кости могут привести к нарушению кинетики непосредственно верхнего и нижнего сагиттальных синусов, прямого, затылочного и латеральных синусов, а также уровня яремных отверстий и состояния базилярной артерии, которая располагается на базилярной части затылочной кости.

Иннервация корешковой твердой мозговой оболочки осуществляется синувертебральным нервом Luschka.
ао
Таким образом, на состояние мозгового кровотока в вертеб- рально-базилярном бассейне может влиять функциональная активность краниосакральной системы.
Внешние проявления соматических дисфункций костей черепа связаны с внутренними процессами головного мозга и способны отражать индивидуальные особенности регионарной ге- моликвородинамики и потому могут быть рассмотрены с позиций функционалогии. Частью демпфирующей системы является вещество мозга, которое обладает высокими вязкостными характеристиками неоднородной среды и свойствами гидратации и дегидратации [Небожин А. И., 1998].
Гемоликвородинамическая система состоит из:

• артериального звена — сонных, позвоночных и других артерий;
• венозного звена — венозных синусов, яремных вен, венозных выпускников и других образований;
• ликворной системы — хороидальных сплетений, желудочков мозга, концевой цистерны и других структур.

При вертебрально-базилярной недостаточности, в каждой из составляющих гидродинамической системы возникают изменения, которые, соответственно, могут быть использованы в качестве характеристик для оценки функционального состояния рассматриваемых структур.
Структурно-функциональные изменения черепа могут быть измерены количественно (краниосакральный ритм) и оценены качественно (сила, амплитуда, паттерн СБС).
Поскольку основная артерия с ее ветвями располагаются в непосредственной близости со сфенобазилярным синхондрозом (СБС), то такого рода нарушения кинетики сфенобазилярного синхондроза, как торсия, латерофлексия с ротацией, латеральные и вертикальные смещения, компрессия, могут повлиять на состояние мозгового кровотока в ВББ [Андрианов В. JI., Уха- нов А. В., Уханова Е. В., Айвазян J1. А., 1999; Новосельцев С. В., 2004]. При избыточной торсии СБС возникают изменения в вертебрально-базилярном бассейне, проявляющиеся гемодинамически значимой асимметрией линейной скорости кровотока по позвоночным артериям, их вазоспазмом, обеднением кровотока вследствие экстравазальной компрессии, изменением скоростных показателей по основной артерии, нарушением венозного
оттока по позвоночным и яремным венам. Эти патологические изменения аггравируются блокадой сегмента Cq—Сь а также смещениями шейных позвонков.
С другой стороны, сфенобазилярный синхондроз связан посредством dura mater с крестцом, и ограничение его подвижности также влияет на краниосакральный механизм, а значит, и на мозговую гемодинамику.
Таким образом, «остеопатическим поражением» можно условно назвать механические, нервные, тканевые и циркуляторные дисфункции. Оно влечет за собой «функциональное» заболевание, которое, со временем, может перейти в «органическое».
В мануальное (остеопатическое) обследование должны включаться осмотр, пальпация и специфическое тестирование функциональных систем. К таким системам относят: краниосакраль- ную систему (сфенобазилярный синхондроз, крестец); структуральную (шейный, грудной и поясничный отделы позвоночника, тазовые кости, а также ключицы, первые ребра, грудобрюшную и тазовую диафрагмы); висцеральную систему.