Перед тем как приступить к мануальному тестированию шейного отдела позвоночника имеет смысл кратко напомнить особенности биомеханики шейного отдела позвоночника.
На уровне Со-С] преимущественные движения — флексия-экстензия. Латерофлексия и ротация — учтенные малые движения на этом уровне. Затылочная кость ротируется и наклоняется в противоположных направлениях. Затылочные мыщелки конвергируют кпереди. Латеральные порции суставов атланта выше (более цефалически направлены), чем медиальные. Заднее движение затылочной кости вызывает скольжение верхних латеральных порций, создавая латерофлексию в противоположную сторону. Передняя ротация связана с внутренним нижним скольжением. Это скользящее движение обеспечивает малые движения сустава, и оно вовлекается в проблему Со~Q.
Большие движения в суставе Ср-Сц — это ротация. Половина ротации всего шейного отдела обеспечивается атлантом на аксисе. Рентгенологически в этом можно убедиться. Движение флексия-экстензия обычно не вовлекается в соматическую дисфункцию С]. Латерофлексия не значимый компонент движения
эо
Q. Рентгенологические исследования показывают, что в ходе ротации кпереди или кзади Q движется сохраняя горизонтальную ориентацию. Затруднение движения латерофлексии атланта обычно не диагностируется и не лечится. Атлант ротируется вокруг зуба Сц и в затруднение движения атланта вовлечена ротация. Тестируя движение — тестируйте ротацию.
Движения типичных шейных сегментов (Сц—Суп) происходят по 2-му закону биомеханики. Рентгенологически можно проследить, что шейные позвонки ротируются и наклоняются в одну и ту же сторону. Движения по 1-му закону биомеханики (нейтральному) практически не идентифицируются рентгенологически на этом уровне. Тела позвонков типичных шейных сегментов более седловидны, чем плоски, на верхних и нижних поверхностях. Латерофлексия шейного позвонка может дать боковую трансляцию по направлению к выпуклости. Некоторые остеопаты называют это движение «side-slip».
У пациентов с вертебрально-базилярной недостаточностью при мануальном обследовании часто обнаруживаются функциональные блокады (блоки) позвоночно-двигательных сегментов (ПДС). Под функциональным блоком понимают обратимое ограничение подвижности в ПДС при изменении взаиморасположения внутрисуставных соединительнотканных элементов, обусловленное рефлекторной околосуставной миофиксацией [Клименко А. В., Скоромец А. А., Выкрикач М. О., 1995]. Все функциональные блоки являются трехплоскостными, что отвечает законам биомеханики, сформулированным Н. Н. Fryette (1954):

1. й закон. В нейтральном положении суставных фасеток латерофлексия вызывает ротацию в противоположную сторону (NSR).

NSR (Neutral, Sidebent, Rotated) — это сегментарная позвоночная дисфункция в нейтральном положении, при котором латерофлексия предваряет ротацию в противоположную сторону. Дисфункции являются полисегментарными, захватывая несколько позвонков. Полиартикулярные мышцы и диски осуществляют адаптацию и вызывают большую степень латерофлексии, по которой и обозначают дисфункцию. Позвонок, находящийся в наибольшей ротации, обычно является ключевым для группы позвонков в дисфункции. Данные дисфункции являются вто-
ричными, адаптационными. Применительно для шейного отдела позвоночника данный закон справедлив для верхнешейного отдела (С0-Сц).

2. й              закон. В состоянии контакта суставных фасеток позвонков для того чтобы сделать латерофлексию, необходимо сделать ротацию в сторону латерофлексии.

Другими словами, ротация предваряет латерофлексию и ла- терофлексия происходит в сторону ротации. Данный закон справедлив для позвонков, находящихся во флексии или экстензии (FRS, ERS), и для шейного отдела позвоночника работает на уровне Си-Суп.
ERS (Extended, Rotated, Sidebent) — это сегментарная позвоночная дисфункция в экстензии, при которой ротация предваряет латерофлексию в одноименную сторону.
FRS (Flexed, Rotated, Sidebent) — это сегментарная позвоночная дисфункция во флексии, при которой ротация предваряет латерофлексию в одноименную сторону.
F. Mitchell Jr. в своем руководстве «The Muscle Energy Manual» (2002) упоминает еше об одном законе биомеханики, называя его законом Beckwith’a.

3. й              закон. Увеличение подвижности позвонка в одной плоскости автоматически огранивает его мобильность в двух других плоскостях.

Дисфункции во флексии и экстензии являются моносегмен- тарными, захватывая обычно один или два позвонка. В дисфункции участвуют моносегментарные мышцы и кинетика суставных поверхностей. Называется дисфункция по стороне наибольшей подвижности, а не по стороне ограничения движения. Данные дисфункции являются первичными. Могут быть двойные дисфункции, наложившиеся друг на друга в одном позвонке — FRS (справа) и ERS (слева). В таком случае первым подлежит исправлению дисфункция в FRS. Примеры коррекции данных дисфункций приведены в соответствующей главе.
Следует особо отметить важность характеристик функционального блока: направление и степень ограничения подвижности. Также необходимо учитывать выраженность боли при движении в шейном отделе позвоночника. Детальная характеристика функционального блока способствует более дифференцированному
подходу к выбору адекватных способов мануального лечения [Скоромец А. А. и др., 1995].
С другой стороны, нередко можно встретить локальную гипермобильность на уровне шейного отдела позвоночника. Возникает она, по-видимому, по компенсаторному механизму при функциональном блоке для сохранения нормального или максимально возможного объема движения. Данное обстоятельство требует особого внимания со стороны мануального терапевта (остеопата).
Мануальное (остеопатическое) обследование структуральной системы (позвоночника, ребер, ключиц, костей таза и диафрагм) позволило сделать нижеприведенные заключения.
У пациентов с вертебрально-базилярной недостаточностью преобладали следующие кинетические дисфункции: дисфункция Со-Cj (82,32%), ПДС Сш—Civ (57,93%); функциональные блокады поясничных позвонков встречались в 85,98% случаев; передняя ротация подвздошной кости справа выявлена в 54,88% случаев. Следует также отметить дисфункцию I ребра слева, которая встречалась у 52,44%; дисфункции грудобрюшной и тазовой диафрагм справа (71,34% и 51,83% соответственно).
По данным А. В. Борисенко (1992), функциональные блоки на уровне Cq—Q встречаются в 83,2% случаев, а на уровне Су-Thj — в 73,5% случаев.
По половому различию в целом структуральные кинетические дисфункции преобладали у женщин. Особенно часто наблюдались следующие дисфункции: функциональные блокады ПДС Сщ—Cjv, Cjv~Cv (65,06% и 53,01% соответственно), преобладали функциональные блокады грудных ПДС (49,40%). Интересно отметить существенное преобладание задневерхней дисфункции лонного сочленения (слева), что, по всей вероятности, связано с наличием проблем внутренних органов на этом уровне. У мужчин данная дисфункция отмечалась также, но в меньшей степени и справа. Грудобрюшная и тазовая диафрагмы имели ограничения подвижности как у мужчин, так и у женщин примерно с одинаковой частотой гомолатерально справа.
Частота находок при мануальной диагностике у больных разного возраста была следующей.
Для детского возраста наиболее характерны дисфункции таких структур, как Co~Q, Сщ—Civ, поясничные ПДС, а также
передняя ротация правой подвздошной кости, торсия крестца влево по левой оси. Последняя дисфункция почти не встречалась в возрастной группе от 19 до 30 лет, но наблюдалась у некоторых пациентов в возрасте от 31 до 45 лет (8,64% случаев). Необходимо отметить дисфункции 1 ребра слева и диафрагм справа, которые встречались довольно часто в детском возрасте.
Анализ данных мануального (остеопатического) обследования позвоночника молодых людей в возрасте от 19 до 30 лет выявил следующие особенности.
В подавляющем большинстве случаев (95,65%) была дисфункция Со-Cj. Однако в этой возрастной группе наблюдали увеличение частоты дисфункции ПДС Cj—Сц (56,52%). Также велик удельный вес дисфункций Сщ-Civ и Ciy—Су ПДС (78,26% и 73,91% соответственно). Почти все пациенты имели функциональные блокады поясничных ПДС. Обращает на себя внимание увеличение частоты функциональных блокад в грудном отделе (73,91%).
В возрасте от 31 до 45 лет преобладала передняя ротация подвздошной кости слева (47,83%) и задневерхняя дисфункция лонного сочленения слева (17,39%). Возрастала частота торсий крестца вправо по левой оси (13,04%). В этой группе также часто наблюдали дисфункцию Со-Q (у 91,67%), зато четко прослеживалось снижение числа случаев дисфункций Cj—Сц, Сщ—Cjy, Cjy—Су, хотя дисфункция Cjy—Су составляла около 50% случаев. Несомненно и то, что функциональные дисфункции ПДС Cyi~Суц и Суп-Thj в этом возрасте существенно выше, чем в детском возрасте (22,92% и 20,83% соответственно). Высока частота функциональных блокад в поясничных ПДС, передней ротации подвздошной кости справа. Следует отметить, что с возрастом неуклонно растет частота торсий крестца вправо по левой оси (у 14,58%). Гипотетически можно предположить, что это связано либо с повышением нагрузок на поясничный отдел позвоночника, либо со снижением его функциональной активности.
По наблюдениям А. Б. Сителя (2001), начальная стадия вер- тебрально-базилярной недостаточности сопровождается биомеханическими функциональными и рефлекторными нарушениями в виде миотонических и нейротрофических синдромов (синдром передней лестничной мышцы, нижней косой и других мышц головы и шеи, синдром плечелопаточного периартроза и
др.). Мануальная диагностика выявляет функциональные блокады в краниовертебральном переходе, а также в ПДС Q—Сц, Cvn—Thi—ТЬц, реже встречались блокады на уровне Су—Суп и Cvi—Суп- Этот же автор утверждает, что в начальной стадии заболевания не выявляются блокады в ПДС Сц-Cni-Ciy—Су.
Во II стадии ВБН регистрировались функциональные блокады в четырех-пяти двигательных сегментах шейного отдела позвоночника и в сопряженных сегментах поясничного отдела. Также выявлялись синдром нижней косой мышцы головы, рефлекторная контрактура мышц шеи, синдром передней грудной стенки, межлопаточный болевой синдром, синдром плечелопаточного периартроза, синдром локтевого эпикондилеза.
В III стадии вертебрально-базилярной болезни регистрировались функциональные блокады во всех двигательных сегментах шейного отдела позвоночника, синдром нижней косой мышцы головы отмечался у всех больных, в 96,8% случаев отмечалась рефлекторная контрактура мышц шеи.
В IV стадии заболевания выявлялись функциональные блокады всех шейных ПДС. У всех больных отмечались синдромы нижней косой мышцы головы, рефлекторной контрактуры мышц шеи, передней грудной стенки, межлопаточной области [Ситель А. Б., 2001].