До сих пор врачи традиционно стараются определить морфологические изменения в позвоночнике, которые ответственны за проявление заболевания, основываясь на субъективной оценке рентгенографической картины [Гладков А. В., Черепанов Е. А., 2004]. Но если травмы, неопластические процессы, дисплазии и аномалии развития могут быть визуализированы достаточно хорошо, то в остальных случаях обнаружить морфологические изменения оказывается невозможным, поскольку используемые методы визуализации недостаточно информативны, — утверждают те же авторы. Метод рентгенографии дегенеративного поражения позвоночника в большинстве случаев не позволяет выявить источник болевого синдрома [Gautier J., Morillon P., Mar- selli С., 1999]. Мы проводили анализ рентгенологических данных у пациентов всех возрастных групп. Детям раннего возраста выполняли ультразвуковое исследование шейного отдела позвоночника. Учитывали следующие рентгенологические признаки: физиологический изгиб, повреждения межпозвонковых дисков, нарушения кинетики в позвоночно-двигательных сегментах (ПДС) при выполнении функциональных проб, аномалии развития позвонков, размеры позвоночного канала. Для выявления краниовертебральных дисплазий применяли прицельные снимки этой области через открытый рот. Следует отметить, что рентгенологические данные являются косвенными признаками вовлечения в патологический процесс позвоночной артерии и на основании их нельзя поставить диагноз синдрома вертебрально-базилярной недостаточности (рис. 21).
На сегодняшний день недостаточно изучены патогенетические факторы, выявляемые спондилографией, особенно, что касается их воздействия на позвоночную артерию не в статике (в момент снимка), а в динамике движений шейного отдела позвоночника. Для этого анализа также необходимы биомеханические исследования шейного отдела позвоночника [Жулев Н. М., Кан- дыба Д. В., Жулев С. Н., 2001].


Рис. 21. Рентгенограммы шейного отдела позвоночника пациентов с синдромом вертебрально-базилярной недостаточности: а — прямая проекция (ротационный подвывих Cq-C|); б — боковая проекция (аномалия Киммерле, сглаженный шейный лордоз); е — боковая проекция, выпрямление физиологического шейного лордоза, функциональный суставной блок Со-С|, передний спондилолистез Сц I ст. (0,3 см); г — боковая проекция, остеохондроз диска Cvi-Cvil. Суц-Thi; д — боковая проекция, функциональный суставной блок Cq-C|, нестабильность ПДС Сц-Сщ, Сц|-С|у, Civ-Cv
В настоящее время существуют следующие методы биомеханического обследования позвоночника [Гладков А. В., Черепанов Е. А., 2004]: 1) клинические тесты; 2) механические измерительные устройства; 3) методы визуализации (функциональная рентгенография, видеорентгенография, томография); 4) инвазивные методы; 5) динамометрия; 6) специализированные программно-аппаратные комплексы (для оценки статических положений — контактные и бесконтактные; для оценки процесса движения — контактные и бесконтактные). Несмотря на все попытки усовершенствовать методы биомеханического обследования, ни один из вышеперечисленных способов не является исчерпывающим. Одни из них в значительной степени субъективны, другие — малоинформативны, третьи — дорогостоящи и сложны в применении.
Функциональная рентгенография позволяет достаточно точно определить амплитуду сегментарных движений на основании измерения перемещения тел позвонков. Однако получить информацию о том, как совершается движение, не представляется возможным. Единственным неинвазивным методом, позволяющим оценивать биомеханические свойства позвоночника in vivo, является видеорентгенография [Miller S. А., Mayer Т., Сох R. et al., 1992]. Существенным недостатком метода является высокая лучевая нагрузка [Ordway N. R., Seymour R., Donelson R. G. et al., 1997].
При анализе данных рентгенологического исследования, проведенного нами, нарушения кинетики в шейных позвоночнодвигательных сегментах были обнаружены у всех пациентов. Варьировал только уровень функциональных блокад. На втором месте по частоте встречаемости во всех возрастных группах — сглаженный физиологический шейный лордоз (51,81%). Снижение высоты межпозвоночных дисков преобладало в возрастной группе от 31 до 45 лет (41,67%). Шейные ребра и аномалия Ким- мерле выявлены у 25% пациентов. Сужение позвоночного канала было отмечено в 12,20% случаев. Рентгенологические изменения чаще отмечались у женщин.
Следует отметить, что необходимо дифференцировать нестабильность шейных позвоночно-двигательных сегментов от их физиологической гипермобильности. Последняя характерна в детском возрасте и может встречаться до 18—20 лет [Жулев Н. М.,
2001], а у девушек — до 30 лет [Назинкина Ю. В., 2000]. Гипер- мобильность является следствием слабости мышечно-капсуль- ного аппарата шейного отдела позвоночника.
Диагностическим критерием гипермобильности является смещение почти всех шейных позвонков при сгибании на 2-2,5 мм. Для нестабильности шейных ПДС, как проявления остеохондроза, характерно смещение одного-двух позвонков назад при разгибании (амплитуда смещения — 3 мм и более), кпереди, а также разболтанность вперед-назад. При гипермобильности диски высокие, субхондральный склероз не характерен, а при нестабильности — высота дисков снижена, присутствует субхондральный склероз. Другим важным дифференциально-диагностическим критерием является рентгенологическое состояние мышц шеи. При гипермобильности шейных ПДС мышечные пучки редкие, жировые прослойки разделяют пучки. Для нестабильности характерно напряжение мышц, а жировые прослойки практически не видны. Период нестабильности в шейном отделе позвоночника опасен задним разгибательным подвывихом по Ковачу (заднее смещение вышележащего позвонка, существующее только при разгибании и исчезающее при сгибании и в нейтральной позиции). При данном состоянии может травмироваться позвоночная артерия с развитием спазма ее концевых ветвей [Назинкина Ю. В., 2000].
В дальнейшем развивается унковертебральный артроз, который также будет травмировать позвоночную артерию при движении. Так как в покое травматизации не происходит, то возникает закономерный вопрос — стоит ли мануально устранять функциональные блоки в таких шейных ПДС у пациентов с вертебраль- но-базилярной недостаточностью. Существует некий парадокс: унковертебральный артроз есть, а вертебрально-базилярной недостаточности нет. Некоторые рентгенологи считают, что необходимо обращать внимание на форму ункусов в месте унковер- тебрального артроза. Наиболее клинически значимым является дорсальное смещение ункусов.
Поданным Н. М. Жулева и соавт. (2001), при компрессион- но-ирритативной форме вертебрально-базилярной недостаточности преобладают следующие рентгенологические признаки: остеохондроз межпозвонковых дисков Су—Cvi, Cyj—Суп; унковертебральный артроз на нижнем шейном уровне; аномалия
Киммерле; шейные ребра Суп- При рефлекторно-ангиоспасти- ческой форме заболевания выявляли: нестабильность шейных ПДС; подвывихи по Ковачу; спондилоартроз; другие кранио- вертебральные дисплазии.
По данным А. Б. Сителя (2001), рентгенологическая картина I стадии (ангиодистонической) вертебрально-базилярной болезни характеризуется несимметричным стоянием зуба аксиса, ско- лиотической дугой по линии остистых отростков, признаками остеохондроза в двух-трех двигательных сегментах. Во II стадии выявлялись следующие рентгенологические признаки: дуга сколиоза с несимметричным стоянием зуба аксиса у всех пациентов, остеохондроз в трех-четырех ПДС, задние протрузии по

2. 3 мм у 43,0% пациентов. При III стадии обнаруживались те же изменения, что и в предыдущих стадиях, но возросло количество случаев задних протрузий дисков (у 59,6% пациентов).