Рак желудка (РЖ) все еще является наиболее часто встречаемым видом опухолей во всем мире. О высокой частоте РЖ сообщается специалистами из Японии, Китая и других стран Восточной Азии, некоторых стран Латинской Америки. Средневысоким является уровень заболеваемости РЖ в большинстве европейских стран. Низкая заболеваемость отмечена в Кувейте, Нигерии и некоторых штатах
США. Мужчины заболевают в 2 раза чаще женщин. В России ежегодно заболевают РЖ более 51 000 человек, более 55% из них умирают в течение первого года с момента установления диагноза в связи с поздним обращением. Заболеваемость на 100 000 населения в РФ в 1997 году составила 34,8. Высокие уровни заболеваемости РЖ среди мужчин и женщин регистрируются в Северо-Западном регионе.
В последние 50 лет отмечается стойкая тенденция к некоторому снижению заболеваемости и смертности от РЖ. Например, в США смертность от РЖ среди белых мужчин снизилась более, чем на 40%, а среди черных более, чем на 25%. Такому впечатляющему явлению еще нет достаточно убедительного объяснения.
Основные рекомендации по первичной профилактике РЖ, базируемые на данных эпидемиологических исследований, включают:
- отказ или уменьшение потребления соленых и копченых продуктов;
- уменьшение потребления продуктов, содержащих крахмал, таких как кукуруза, пшеница, рис, картофель и горох;
- увеличение потребления зеленых овощей и фруктов;
- регулярное потребление натурального молока или сока перед приемом пищи;
- отказ от употребления крепких спиртных напитков или хотя бы употребление их в сочетании с «содовой» или минеральной водой;
- профилактика хеликобактерной инфекции.
Целевые установки
Этиология
Риск развития РЖ принято связывать с особенностями питания, например употребление копченых продуктов, содержащих канцерогенные вещества; вид почвы, на которой выращиваются сельхозпродукты (РЖ чаще встречается в районах с торфяной почвой); семейные и наследственные факторы (например, случаи РЖ в семье Наполеона). Связь развития РЖ с группой крови А(П) была отвергнута.
В качестве предраковых заболеваний рассматривают атрофический и гипертрофический гастриты, кишечную метаплазию, дисплазию слизистой оболочки желудка, ахлоргидрию и злокачественное малокровие. Замечено, что у больных с пониженной кислотностью вероятность развития РЖ в 4—5 раз выше, чем у людей такого же возраста с нормальной кислотностью, и в 18 раз выше у лиц со злокачественным малокровием.
Модель гастроканцерогенеза (по П. Корреа)
Пептические язвы желудка не относят к продромальным симптомам рака желудка. Длительно не заживающие каллезные язвы малигнизируются в 10—100% случаев в зависимости от локализации (более высокая частота в проксимальных отделах). Полипы желудка примерно в 20% случаев при удалении оказываются содержащими рак. Небольшой риск развития РЖ сохраняется улиц после частичной резекции желудка по поводу доброкачественных заболеваний.
Патологический процесс, предшествующий формированию РЖ, длится в течение 10—20 лет.
По мнению ученых ОНЦ им. Н.Н. Блохина, поступление в организм витамина А (каротина) Р-каротина до 20 мг в сутки, витамина Е до 400 ME в сутки в течение 6—12 месяцев подавляет суперэкспрессию гена ОД К при ХАЕ, МП-1, МП-2 и предупреждает развитие РЖ (1997).
Патологическая анатомия
Наиболее часто злокачественные опухоли локализуются в пило- роантральном отделе желудка (60—70%), далее следуют малая кривизна и кардиальный отдел желудка, затем тело и другие отделы.
В результате качественного улучшения диагностики введено понятие «ранний рак желудка», который характеризуется опухолью, ограниченной слизистой и подслизистой оболочками. Микроскопически в таких случаях можно обнаружить два основных типа РЖ — поверхностный и диффузный.
Выраженный РЖ может иметь разные формы: полиповидные (экзофитные), изъязвляющиеся (эндофитные) или инфильтративные (типа скирр). В последнем случае опухоль прогрессирует, незаметно превращая желудок в ригидную, «застывшую» структуру.
Более 90% злокачественных опухолей желудка составляют аденокарциномы. Злокачественные неходжкинские лимфомы развиваются в 1—3% случаев, лейомиосаркомы составляют до 1%.
Распространение
Опухоль может распространяться и поражать прилегающие органы, в первую очередь сальник, печень и поджелудочную железу. После прорастания серозного покрова желудка могут появляться имплантационные метастазы по брюшине и осадочные опухоли в дугласовом пространстве (метастазы Шницлера). Имеется почва для билатерального развития метастатических опухолей в яичниках (метастазы Крукенберга), сопровождающихся выпотом серозной и серозно-геморрагической жидкости (асцитом).
Лимфогенное распространение происходит по ходу желудочных сосудов, чревной артерии через грудной проток в надключичные лимфатические узлы (Труазье или Вирхова). Расширенные гастрэктомии показывают, что нередко вовлеченными оказываются лимфоузлы в воротах селезенки, вдоль тела и хвоста поджелудочной железы. Отдаленные метастазы развиваются главным образом гематогенным путем через систему воротной вены в печень, но могут поражать легкие, кости и другие органы (рис. 156).
Рис. 156. Пути оттока лимфы от различных отделов желудка (схема).
I — от кардиальной части (кардии); II — от тела желудка;
III — от привратниковой (пилорической) части; IV — от тела желудка (большой кривизны); V — от дна желудка. В рамке: отток лимфы в левый надключичный лимфатический узел, печень и яичники
Рис. 15в. Клиническая классификация РЖ
TNM. Клиническая классификация (рис. 15в)
Т, — опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистого слоя.
Т2 — опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной оболочки.
Т3 — опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину), без инвазии соседних структур.
Т4 — опухоль распространяется на соседние структуры.
Примечание:
- Опухоль может прорастать мышечный слой, вовлекая желудочно-толстокишечную и желудочно-печеночную связки либо большой или малый сальник без перфорации висцеральной брюшины, покрывающей эти структуры. В данном случае опухоль классифицируется как Т2. Если имеется перфорация висцеральной брюшины, покрывающей связки желудка или сальника, то опухоль классифицируется как Т3.
- Соседними структурами желудка являются селезенка, поперечно-ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечники, почки, тонкий кишечник, забрюшинное пространство.
- Внутристеночное распространение на двенадцатиперстную кишку или пищевод классифицируется по наибольшей инвазии при всех локализациях, включая желудок.
N — регионарные лимфатические узлы.
Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических
узлов.
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лим
фатических узлов.
N — имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах не
далее 3 см от края первичной опухоли.
N2 — имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах
не далее 3 см от края первичной опухоли или в лимфатических узлах, располагающихся вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной или чревной артерий.
Клиника и диагностика
Раннее обнаружение РЖ возможно только при целенаправленном обследовании отобранных групп высокого риска вышеуказанных предраковых заболеваний. Рекомендуются различные скрининговые методы, из которых наиболее эффективны хромогастроскопия желудка и эксфолиативная цитология (рис. 24 цв., 25 цв.). Для повышения эффективности ранней диагностики рака и предшествующих состояний слизистой желудка, выполнения прицельной биопсии при ФГС используют витальные красители (прижизненную окраску): 0,1% раствор индигокармина контрастирует миллиметровые опухолевые очаги; метиленовую синь для выявления очагов метаплазии, конго-розовый для визуализации участков поражения Н. pylori.
Клинически ранние и локальные формы РЖ обычно протекают без выраженных симптомов, хотя у больных уже начинают проявляться умеренно прогрессирующие признаки дискомфорта в желудке, неопределенные боли, гипохромная анемия, потеря веса и аппетита. Развитие клинических симптомов идет по двум направлениям — местному и общему. Многоликая клиническая симптоматика РЖ объясняется множеством функций этого органа (моторно-эвакуаторной, резервуарной, секреторной, бактерицидной, кроветворной, экскреторной, всасывательной). В частности, моторно-эвакуаторная функция нарушается при развитии рака выходного отдела желудка, а кроветворная — при наличии опухоли в области дна желудка, где вырабатывается противоанемический фактор. Снижение секреторной и связанной с ней бактерицидной функций приводит к брожению пищевых масс, застойным явлениям, потере аппетита, дискомфорту и отрыжке с неприятным запахом. Развитие опухоли в теле желудка и дистальных его отделах сопровождается уменьшением объема желудка (при приеме даже очень малого количества пищи ощущается его переполнение). При опухоли кардии наблюдается нарушение проходимости (дисфагия) уже на ранних этапах ее развития в виде преходящих, а затем постоянных явлений после приема любой пищи.
Для всех локализаций распространенного рака желудка характерно постепенное развитие астенодепрессивного синдрома (симптомы интоксикации — малые признаки по А.И. Савицкому):
- снижение аппетита, веса;
- быстрая утомляемость;
- потеря интереса к окружающему.
При клиническом обследовании может быть обнаружена пальпируемая опухоль в проекции желудка. В левой надключичной области следует провести исследование с целью выявления метастатических узлов. У некоторых больных в малом тазу при глубокой пальпации обнаруживают имплантаты Крукенберга. Легче всего метастазы малого таза выявляются при бимануальном ректовагинальном или ректальном исследовании.
Лабораторные данные могут свидетельствовать о пониженной кислотности, малокровии, скрытой крови в кале. При необходимости оценки интрамурального распространения опухоли и за пределы стенки органа используют рентгенологические методы с двойным или тройным контрастированием. Обязательными являются визуализация опухоли и биопсия. В некоторых центрах широко применяются методы цитологического исследования промывных вод и экс- фолиативной цитодиагностики.
При подозрении на метастазы в печень, поджелудочнуюжелезу важными методами являются ультразвуковое исследование и сканирование.
Следует помнить:
Проведение ФГС без прицельной биопсии с 3—4 участков для гистологического и цитологического исследования при язве желудка, а при хроническом гастрите — без применения витальных красителей и прицельной морфологической оценки состояния слизистой, — обследование нельзя считать полноценным.
Если язвы желудка не заживают в течение 6 недель, необходима повторная биопсия.
Лечение
Единственным радикальным методом лечения является хирургическая операция, выполненная в полном объеме. При локализованном раке на месте (0 стадия) и микроинвазивном раке допустимы эндоскопическая электроэксцизия и ФДТ. Радикальная субтотальная (дистальная или проксимальная) резекция желудка выполняется единым блоком с большим и малым сальником в сочетании с лим- фодиссекцией (R,, R2, R3) чревных, панкреатолиенальных и других лимфатических узлов (рис. 16а). В некоторых центрах также проводят спленэктомию. При распространении опухоли на смежные органы возникает необходимость их резекции.
Тотальная гастрэктомия (рис. 166) не обеспечивает лучшей выживаемости, чем субтотальная радикальная резекция. Частота осложнений и смертность при тотальной гастрэктомии выше. Этот вид операций следует выполнять лишь при необходимости, преимущественно при распространенном и инфильтративном раке типа скирр.
Паллиативные резекции (при остающихся метастазах в печени, лимфоузлах) при наличии условий для их выполнения могут быть вполне оправданными с целью предупреждения обструкции, кровотечения, прободения, снижения интоксикации. При стенозе выходного отдела и невозможности резекции показано наложение гастроэнтероанастомоза. Адъювантная химиотерапия и радиотерапия при РЖ не дают значительного увеличения выживаемости. Химиотера-
пия и радиотерапия очень полезны сами по себе или как адъюванты к хирургическому методу при лимфомах желудка. Химиотерапия с использованием 5-флуороурацила, адриамицина, вепезида, мито- мицина С или метотрексата при запущенных случаях дает объективную резорбцию более чем у 59% больных со средней продолжительностью ремиссии до 6 месяцев.
Прогноз
Прогноз лучше при ранних стадиях без поражений лимфатических узлов. Для всех больных РЖ пятилетняя выживаемость составляет около 10%. У больных с ранними стадиями заболевания после выполнения радикальной резекции пятилетняя выживаемость достигает 40%. За последние несколько десятилетий показатели операбельности улучшились, но выживаемость существенно не повысилась.
Послеоперационное наблюдение имеет важное значение для обеспечения контроля за поздними осложнениями после резекции (анемий, рецидивов).