Рак поджелудочной железы (РПЖ) редко встречается у людей в возрасте до 30 лет, чаще он поражает пожилых лиц. В возрасте 40—50 лет частота заболевания составляет 10 на 100 000 населения, в 60 лет — 40,0 на 100 000, в 80—85 лет — 116 на 100 000. Мужчины болеют чаще женщин. В головке поджелудочной железы РПЖ развивается чаще (до 70%), чем в других отделах. В общей структуре раковых заболеваний он составляет 3%, в структуре смертности от этой патологии — 5%. За последние годы заболеваемость РПЖ существенно возросла почти повсеместно. Стандартизированные показатели заболеваемости в РФ мужского и женского населения — 8,4 и 4,2 соответственно.
Целевые установки
Этиология
Курение — твердо установленный фактор риска. Повышенный уровень заболеваемости РПЖ отмечается среди химиков. Определенная взаимосвязь имеется между РПЖ, употреблением специй и хроническим панкреатитом. Существует некоторая корреляция с калькулезным холециститом и циррозом печени. Прямой связи с потреблением алкоголя не установлено.
Патологическая анатомия
Из-за скрытого развития и, как следствие, поздней диагностики опухоли поджелудочной железы отмечается высокий процент летальности в течение 1-го года после взятия на учет. Злокачественные опухоли поджелудочной железы являются преимущественно аденокарциномами, исходящими из протоков. РПЖ имеет вид белесоватого узла округлой или вытянутой формы, метастазирует рано в регионарные лимфоузлы (в 90% случаев), медиастинальные и надключичные лимфоузлы. Поражение забрюшинных лимфопротоков нередко приводит к появлению хилезного асцита и диссеминации опухоли по брюшине. У 50% больных к моменту установления диагноза уже имеются метастазы в печень, а у 1/3 — инвазия двенадцатиперстной кишки с ее изъязвлением.
Следует отметить, что, хотя и редко, могут возникать опухоли из островков клеток Лангерганса. Они принадлежат к классу опухолей, известных как апудомы. Клетки этих опухолей секретируют различные субстанции (инсулин, глюкагон, гастрин, АКТГ, серотонин, паратиреоидин и вазоактивный пептид). В 10% случаев такие функционирующие опухоли малигнизируются и метастазируют. Часто они мультицентричны.
Клиника и диагностика
Наиболее частым симптомом рака головки поджелудочной железы является постепенно нарастающая желтуха (без предшествующего приступа болей, характерных для холедохолитиаза). К другим симптомам, связанным также с обтурацией общего желчного протока, следует отнести: повышение температуры, интоксикацию, ахолический стул, темно-желтый цвет мочи и легко пальпируемый, увеличенный желчный пузырь на фоне гепатомегалии и желтухи (симптом Курвуазье).
С нарушением функции желчевыводящих путей и вирсунгова протока, заключающейся в проведении желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку, связано появление диспепсии, кала глинистого цвета с неприятным запахом. Неусвоение пищи приводит к выраженному похуданию.
Сдавление нижней полой вены опухолью тела поджелудочной железы может приводить к отекам нижних конечностей. Иногда злокачественные опухоли поджелудочной железы сопровождаются мигрирующими тромбофлебитами, имеющими паранеопластиче- ский генез (симптом Труссо).
Опухоли тела поджелудочной железы часто сопровождаются выраженными болями, изменяющимися по интенсивности при вставании или наклоне, нередко отдающими в спину, что обусловлено расположением по задней поверхности поджелудочной железы солнечного сплетения.
Случаи ранней диагностики РПЖ редки. Подозрение на опухоль возникает тогда, когда появляется стойкий дискомфорт в подложечной области или левом подреберье, со стороны спины, сопровождаемый потерей в весе, общей слабостью, диспепсией кишечника.
Опухоли из клеток островков Лангерганса в зависимости от продуцируемых секретов сопровождаются различной клинической симптоматикой. При чрезмерном продуцировании инсулина наблюдаются гипогликемия, утомляемость и усталость. В острых случаях больные могут впадать в кому. Гастриномы вызывают синдром Золлингера—Эллисона (молниеносная пептическая язва).
Раньше диагностика РПЖ базировалась на рентгенологическом контрастном исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки с барием. О наличии опухоли судили по смещению и оттеснению желудка на том или ином участке, развертыванию «подковы» двенадцатиперстной кишки. Определенную диагностическую ценность представляют чрескожная чреспеченочная холангиография, радионуклидное сканирование и селективная артериография. В настоящее время наиболее значимыми нетравматичными диагностическими процедурами являются компьютерная томография и ультрасонография, которые дополняют друг друга. Эти методы можно сочетать с чрескожной пункционной биопсией тонкой иглой. В тех случаях, когда возникает сомнение после компьютерной томографии и УЗИ, может быть полезной эндоскопическая ретроградная холангиопан- креатография и лапароскопия, а также сочетанные с ней методы (биопсия, гепатохолецистохолангиография и др.). В отдельных случаях может оказаться необходимой диагностическая лапаротомия с биопсией.
Лечение и прогноз
Прогноз при РПЖ почти всегда неблагоприятный, за исключением опухолей, которые могут быть подвержены радикальным операциям (панкреатэктомия или стандартная панкреатодуоденальная резекция Уиппла) (рис. 16в), хотя пятилетняя выживаемость после таких операций не превышает 10%. Тем не менее резекция дает единственную надежду на выживание.
В большинстве случаев выполняются обходные анастомозы для снятия желтухи (холецистоеюноанастомоз) или обструкции двенадцатиперстной кишки (гастроеюноанастомоз).
Прогноз для больных раком тела или хвоста поджелудочной железы еще хуже, а резектабельность ниже, поскольку к моменту постановки диагноза процесс оказывается распространенным. От радиотерапии и химиотерапии польза незначительная. В отдельных случаях послеоперационная радиотерапия опухоли, помеченной танталовыми скобками для целенаправленного воздействия, приводит к более выраженному эффекту.
Лечение функционирующих опухолей (из клеток островков Лан- герганса) состоит в их иссечении, что представляет сложную задачу. Поэтому обычно выполняют дистальную субтотальную панкреатэк- томию. Для больных с синдромом Золлингера—Эллисона лечением выбора является гастрэктомия с удалением или без удаления опухоли. В настоящее время, когда возможна блокада циметидином, отсрочка с выполнением гастрэктомии является оправданной.