Рак шейки матки (РШМ) среди опухолей гениталий по распространенности занимает второе место (до 33%). Частота заболеваемости РШМ в разных странах колеблется в значительных пределах, составляя в среднем 10—20 новых случаев на 100 000 женщин ежегодно. В России показатель заболеваемости также имеет значительные колебания. В 2005 году он составил 11,9 на 100 000 женщин. Несмотря на повсеместно организованную сеть смотровых кабинетов, женских консультаций и цитологических лабораторий, возможность выявлять рак в 0—1а стадиях, когда излечение достигает 100%, по причине несвоевременной диагностики ежегодно умирает от 4 до 5 больных на 100 000 женщин зрелого возраста.
Снижение уровня заболеваемости РШМ обусловлено заметным уменьшением его частоты среди женщин старше 60 лет. В то же время отмечается чрезвычайно неблагоприятная тенденция к росту заболеваемости женщин младшей возрастной группы (до 29 лет).
Целевые установки
Этиология
Доказано, что риск заболеваемости РШМ имеет непосредственную связь с сексуальными отношениями мужчин и женщин:
- у девственниц заболевание встречается крайне редко;
- у замужних женшин частота РШМ выше, чем у одиноких;
- заболеваемость выше у женщин, которые рано вышли замуж или рано начали половую жизнь;
- риск заболеваемости возрастает среди женщин, имеющих много половых партнеров или повторно выходящих замуж за мужчин, имевших много сексуальных партнеров;
- заболеваемость связана с социально-экономическими условиями: она выше в группах, где эти условия являются неблагоприятными;
- частота заболеваемости увеличивается с ростом числа беременностей, однако эти данные недостаточно проверены;
- данные о влиянии циркумцизии недостаточно убедительны;
- связь вируса простого герпеса II типа (HSV) и человеческой папилломы (HPV-16,18 и др.типов) в настоящее время достоверно доказана;
- курение и длительное применение оральных контрацептивов повышает риск заболевания.
Рекомендации по первичной профилактике заболевания трудно привести к определенным стандартам. Хотя вполне очевидно, что в целом она сводится к предупреждению половой передачи заболевания. Использование колпачков и презервативов (со спермицидным кремом или без него) предотвращает рак шейки матки. Существуют определенные трудности их повсеместного использования, но бо
лее надежную форму профилактики генитальной инфекции мужчин и женщин (человеческого папилломавируса) и внутриэпителиальной карциномы (Са in situ) сегодня уже можно предложить вакцинацию против РШМ.
Вторичная профилактика осуществляется путем проведения цитологического скрининга с использованием метода Папаниколау (Пап-тест) и последующего лечения предраковых заболеваний. Благодаря эффективности метода, применение которого является неотъемлемой частью государственных программ в США и ряде европейских стран, наметилась четкая тенденция к снижению не только частоты инвазивных форм РШМ, но и заболеваемости в целом.
Фонорые и предраковые заболевания
С развитием техники цитологических исследований стал более понятен патогенез РШМ. Возникновение РШМ — это нередко длительный и многоступенчатый процесс. Все предшествующие патологические состояния условно можно разделить на фоновые и предраковые заболевания.
Для понимания механизмов возникновения и развития многих патологических процессов существенное значение имеет знание особенностей анатомического строения шейки матки и, в частности, взаимоотношения эпителиальных слоев влагалищной части шейки матки и цервикального канала. Предраковые изменения, а затем и малигнизация, как правило, возникают в месте перехода многослойного плоского эпителия в призматический, который обычно в период полового созревания и детородном возрасте располагается в области наружного зева (рис. 22). Однако под влия-
Рис. 21. Соотношение периодов развития дисплазии, новообразовательного процесса и критического возраста женщин (по Cesar Gonzalez de Leon etal., 1993)
Рис. 22. Зона трансформации (Т-зона) и линия стыка плоского и цилиндрического эпителия в разные периоды жизни женщины
Рис. 23. Этапы забора материала на цитологическое исследование с линии плоского и цилиндрического эпителия (1 — осмотр в зеркалах; 2 — введение эксфолиатора в цервикальный канал; 3 — круговое вращение эксфолиатора)
нием гормональных факторов, травм, воспалительных процессов, диатермокоагуляции зона стыка может перемещаться кнаружи и кнутри. В период увядания овариально-менструальной функции в связи с процессами атрофии уровень стыка поднимается высоко в цервикальный канал.
Классификация патологических состояний шейки матки
Фоновые процессы А. Посттравматические.
- Истинные эрозии.
- Разрывы.
- Эктропион.
- Рубцовые изменения.
- Шеечно-влагалищные свищи.
Б. Воспалительные.
- Цервициты:
а) острые;
б) хронические.
- Истинные эрозии.
В. Дисгормональные (гиперпластические).
- Эндоцервициты (псевдоэрозии).
- Полип (без атипии).
- Папилломы (без атипии).
- Лейкоплакия (простая).
- Эндометриоз.
Предраковые состояния
- Дисплазия:
а) легкая;
б) умеренная;
в) тяжелая.
Б. Любые фоновые процессы с явлениями атипии.
- Эритроплакии.
Рак
А. Преклинические формы.
- Преинвазивный рак (рак на месте, 0 стадия, или Т0).
- Микроинвазивный рак:
а) 1а, — прорыв базального слоя до 3 мм;
б) 1а2 — инвазия в строму до 5 мм и по протяжению не более
7 мм.
Б. Клинические формы.
1.16, или Т1Ь.
- Па и Пб стадии.
- Ша и Шб стадии.
- IV стадия.
Фоновые заболевания диагностируются на основании макроскопической картины, диагноз уточняется кольпоскопией и цитологическим исследованием. Очень часто больные жалоб не предъявляют, но при наличии воспалительных процессов могут быть жалобы на бели.
Эктопия (псевдоэрозия) определяется в области наружного зева в виде бархатистой поверхности, мелких продолговатых или округлых сосочков ярко-красного цвета из-за просвечивающих сосудов.
Зона превращения — на ярко-красной поверхности эктопии видны нежные бледно-серые язычки многослойного плоского эпителия.
Истинная эрозия — это дефект эпителиального покрова, который выглядит как участок красноватого цвета.
Эндометриоидные образования определяются в виде цианотичных бугорков, просвечиваемых под слизистой оболочкой и покрытых плоским эпителием.
Лейкоплакия представляет собой белесоватые пятна различной величины с ровной поверхностью, иногда чуть возвышающиеся над ней. При кольпоскопии определяется основа лейкоплакии с вкраплениями красноватых зерен.
Эритроплакия — красный участок резко истонченного плоского эпителия, через который просвечивают сосуды и подлежащая ткань.
Полипы образуются в результате длительных воспалительных и гиперпластических процессов и представляют собой выраженное очаговое разрастание железистой или железисто-фиброзной ткани в виде выпячивания, чаще исходящее из цервикального канала, на узком или широком основании.
К предраковым заболеваниям относят цервикальные интраэпителиальные дисплазии, характеризующиеся атипической пролиферацией клеточных элементов различной степени (CIN1 CIN2, CIN3), на каком бы фоне они ни возникали. По мнению экспертов ВОЗ, название «дисплазия» следует предпочесть другим терминам, характеризующим предраковые изменения эпителия.
Диагностика эпителиальной дисплазии для клинициста является важной, хотя и непростой задачей. Определенным подспорьем в установлении границ патологических состояний шейки матки являются цветовые пробы (проба Шиллера или проба с гематоксилином — см. часть I, п. 4.3.5), однако решающее значение имеет цитологическое и гистологическое исследование.
Лечение фоновых и предраковых заболеваний различается. При фоновых состояниях применяют обычно консервативную терапию, направленную на ликвидацию воспалительного процесса и улучшение трофики тканей (втечение 3—4 недель). При отсутствии эффекта используют коагулирующие методы (лечение ваготилом, диатермокоагуляцию, эксцизию, криодеструкцию ФДТ и др.). При дисплазиях сразу применяют коагуляцию (деструкцию) и хирургические методы (диатермоконизацию, клиновидную ампутацию по методу Шредера, конусовидную ампутацию по Штурмдорфу и др.).
Патологическая анатомия
В 95-97% случаев РШМ исходной тканью является плоский эпителий (эпидермальная или плоскоклеточная карцинома), в остальных — цилиндрический эпителий цервикального канала (аденокарцинома). На ранних стадиях наблюдается клиническая картина поверхностной эрозии, обнаруживаемой при вагинальном осмотре. В дальнейшем заболевание принимает следующие формы:
- экзофитный рост: первичная опухоль растет в просвет вагинального канала в виде бугристых масс, заполняя его верхнюю половину, с присоединением вторичной инфекции и некроза;
- эндофитный рост: опухоль растет преимущественно интраму- лярно, постепенно инфильтрируя всю шейку матки и цервикальный канал. При этой форме шейка матки гипертрофируется, утолщается, становится плотной, бочкообразной;
- язвенный тип роста: характеризуется образованием кратерообразной язвы с неровными краями и некротическим дном. Шейка матки при этой форме частично, а затем полностью разрушается.
С момента появления карциномы 0 стадии до инвазивной формы рака шейки матки обычно проходит около 10 лет (рис. 21).
Распространение
На первых этапах клинической фазы развития рака распространение идет по трем основным направлениям: на своды и стенки влагалища (влагалищный вариант), на тело матки (маточный вариант) и в параметрии (параметральный вариант). В дальнейшем в процесс могут вовлекаться ректовагинальное пространство, мочеточники. Характерным для РШМ является лимфогенное метастазирование в подвздошные, парааортальные и гипогастральные лимфатические узлы.
Международная классификация рака шейки матки по системе TNM:
Т — carcinoma in situ.
IS
Tj — рак шейки матки, ограниченный маткой.
Т — диагностируется только микроскопически.
Ты — минимальная инвазия стромы.
Т|а2 — глубина lt;5 мм, горизонтально lt;7 мм.
Т|Ь — опухоль больше Т]а2.
Т2 — распространение на матку, но без стенок таза или нижней трети влагалища.
Т2а — без поражения параметрия.
Т2Ь — с поражением параметрия.
Т3 — поражение нижней трети влагалища или распространение на стенку таза, гидронефроз.
Т3а — поражена нижняя треть влагалища.
Тзь — распространение на стенку таза (гидронефроз).
Т4 — поражена слизистая мочевого пузыря, прямой кишки, распространение за пределы таза.
N — регионарные лимфатические узлы.
Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.
N, — метастазы в регионарных лимфатических узлах.
М — отдаленные метастазы.
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0 — нет признаков метастазов.
М, — имеются отдаленные метастазы.
Группировка РШМ стадиям:
| Стадия 0 | Т
1S |
N0 | M, |
| Стадия IA | Т,
1а |
N0 | М, |
| Стадия 1Б | Т
1Ь |
N0 | м, |
| Стадия НА | т,
2а |
N0 | М, |
| Стадия IIБ | Т
2Ь |
N0 | м, |
| Стадия ША | т,
За |
N0 | М, |
| Стадия IIIБ | т
1 -За |
N, | м( |
| Тзь | любая N | М, | |
| Стадия IVA | Т4 | любая N | м( |
| Стадия 1УБ | любая Т | любая N | м, |
Клиника и диагностика
На ранних стадиях заболевания клинических симптомов нет либо они связаны с сопутствующими воспалительными процессами или фоновыми заболеваниями. Опорным симптомом при постановке диагноза является очаг опухолевого роста.
По мере развития опухоли появляются едва заметные визуальные изменения, контактная кровоточивость и бели (патологические выделения), иногда нерегулярные менструации (нарушение менструальной функции).
Рис. 24. Варианты РШМ в зависимости от преимущественного распространения. Слева показан влагалищный вариант при Т2а, при котором поражение стенки влагалища не достигает нижней трети. На правой половине рисунка показан параметральный вариант при Т2Ь
В финальных стадиях заболевания в результате инфильтрации, деструкции и вовлечения соседних анатомических структур возникают болевой синдром, соответствующие функциональные нарушения и осложнения со стороны органов малого таза или вторичная почечная недостаточность в результате обструкции мочеточников метастатическими лимфоузлами подвздошной зоны. Последнее осложнение является наиболее частой причиной смерти.
Наиболее важными диагностическими процедурами являются:
- взятие Пап-мазков, что позволяет обнаружить дисплазию и преклинические формы рака (0—1а стадии), когда шейка не может иметь видимых изменений;
- тщательное гинекологическое обследование, включающее вагинальный осмотр в зеркалах, ректовагинальную, бимануальную пальпацию для оценки степени распространения заболевания на органы малого таза;
- инцизионная (ножевая) биопсия очага поражения шейки, инфильтрации, изъязвления или опухоли с явными клиническими проявлениями на границе опухолевой и нормальной ткани;
- полное обследование эндоцервикального канала при отсутствии явного роста путем выскабливания или аспирации в зависимости от патанатомического состояния шейки;
- кольпоскопическое обследование с применением операционного микроскопа для точного установления границ патологического процесса, прицельной биопсии и удаления;
- цистоскопия, позволяющая определить вовлечение в процесс мочевого пузыря;
- проба Шиллера, разграничивающая нормальную слизистую (гликогенсодержащую) и патологически измененную (не содержащую гликоген) ткань с целью биопсирования йоднега- тивных пятен;
- конусовидная биопсия, проводимая у пациентов с позитивными результатами цитологического исследования, но без явных проявлений заболевания. При «раке на месте» эта диагностическая процедура является одновременно и терапевтической.
Массовый скрининг женщин
В ряде стран специалисты пришли к убеждению, что если бы все женщины, относящиеся к группе риска, при отсутствии симптомов проходили периодические обследования, удалось бы достигнуть значительного уменьшения заболеваемости и смертности от РШМ.
В связи с этим необходимо принять во внимание следующие рекомендации:
- все женщины должны быть просвещены в данной области и осведомлены о необходимости следить за состоянием своего здоровья, регулярно обследоваться; после получения двух нормальных цитологических результатов они должны подтверждаться последующими обследованиями через каждые 3 года;
- персонал должен быть достаточно подготовлен, чтобы правильно провести «Пап-тест» (взятие мазков на цитологическое исследование и интерпретация результатов);
- система здравоохранения должна координировать применение разработанных методов, четкое выполнение диагностических и лечебных мероприятий;
- создание специального фонда средств (от частных лиц, общественных и государственных организаций) не только обеспечивает выполнение программы, но и многократно окупает затраты на ее реализацию.
Ни в одной стране мира не удалось добиться полномерной реализации программы и существенного снижения заболеваемости РШМ. Тем не менее значительный прогресс сделан в США, Голландии, Швеции, Японии, где 70—80% всех случаев РШМ выявляются в 0—1 стадиях. В Новгородской области частота выявляемых случаев РШМ в 0 стадии составляет 67,5% к числу инвазивных форм (в РФ —14,5%).
Лечение
Выбор лечения зависит, главным образом, от распространенности заболевания.
При раке «на месте» (0 стадия) основным методом является хирургическое вмешательство, объем которого зависит от возраста пациентки. Конизацию и ампутацию шейки матки проводят преимущественно у молодых женщин, которые желают иметь детей и согласны в последующем проходить обследования. В других случаях выполняют простую гистерэктомию.
В случае, если рак «на месте» установлен в период беременности, необходимо разрешить женщине доносить плод, а процесс контролировать «Пап-тестом». Лечение может быть начато спустя несколько месяцев.
Если инвазивный рак обнаружен во время беременности до 20 недель, проводят ее прерывание. По прошествии триместра выполняют кесарево сечение, если плод жизнеспособен, и одновременно гистерэктомию. Лучевая терапия может быть использована только после освобождения матки от плода.
Во всех стадиях инвазивного рака проводят радиотерапию. Лучевая терапия по радикальной программе включает внутриполостное введение радиоактивных аппликаторов и внешнее облучение параметрия и лимфатических узлов подвздошной и парааортальной зон, которые могут быть вовлечены в процесс. Радиоаппликаторы вводятся во влагалище и в полость матки с подведением общей дозы 60—70 Гр на парацервикальную зону. Недостающая доза на параметрий и другие зоны компенсируется дистанционной гамма-терапией (до 30 Гр).
Показания для радикальной хирургической операции лимитированы распространенностью заболевания. Типичной операцией, выполняемой при РШМ, является расширенная экстирпация матки с придатками или операция по Вертгейму, которая включает удаление верхней трети влагалища и параметральной клетчатки. Более расширенные операции включают также удаление ближайших регионарных узлов.
В последние годы чаще проводят химиотерапию (применяются метотрексат, блеомицин, митомицин С, препараты цисплатины). Некоторые группы препаратов рекомендуют в качестве средств адъювантной терапии и профилактики после хирургического и/или лучевого лечения.
Прогноз
Успешное лечение РШМ напрямую зависит от ранней его диагностики. Пятилетняя выживаемость, по обобщенным данным ряда стран, составляет: при Т0—'Т, — 100—80%, при Т2 — 60—40%, при Т3 — 30%, при Т4 — менее 10%. Беременность ухудшает прогноз заболевания.
Рекомендуемая литература:
Казаченко В.П. Рак матки. М.: Медицина, 1983.
Вишневская Е.Е. Справочник по онкогинекологии. Минск: Беларусь, 1980.