Рак молочной железы (РМЖ) не только составляет наибольший удельный вес в общей структуре злокачественных опухолей у женщин, но и становится главной причиной их смерти в большинстве стран. Стандартизованный показатель заболеваемости РМЖ в Западной Европе — 84,6, Японии — 32,7. Высокая заболеваемость наблюдается в Эстонии, Литве и Латвии, а низкая — в республиках Средней Азии. В РФ в 2005 году заболело почти 50 000 женщин (40,8 стандартный показатель на 100 000 женского населения).
В большинстве стран идет увеличение заболеваемости РМЖ, что определенным образом связано с увеличением средней продолжительности жизни. Однако одними возрастными изменениями нельзя объяснить темпы роста заболеваемости. Благодаря МГ скринингу в развитых странах удалось снизить смертность от РМЖ более, чем на 30%.
Рак грудной железы может возникать и у мужчин, однако он составляет не более 1 % всех опухолей молочной железы.
Целевые установки
- В риске РМЖ среди различных групп женщин.
Уметь:
- Провести физикальные исследования (осмотр и пальпацию).
- Описать состояние молочных желез и зон регионарного лимфо- оттока.
Этиология и патогенез
Спорадический РМЖ — результат мутационных изменений онкогенов и генов, регулирующих клеточное деление. Эстрогенам придается значение промоторов канцерогенеза в молочной железе (МЖ). Среди экспрессированных онкогенов — рецепторы фактора роста Her2neu, Her 3, Her 4, члены семейства myc, ras. В норме эти гены регулируют пролиферацию и развитие ткани МЖ. Гиперэкспрессия онкогенов является причиной индукции РМЖ
Семейный РМЖ составляет 5-10% от числа заболевших и связан с наследственно передаваемыми дефектами генов BRCA1 (в 17-й хромосоме) и BRCA2 (в 13-й). Первый проявляется чаще до 45 лет и у 15—45% в сочетании с РЯ, второй — у женщин старше 50.
Установлена тесная связь риска РМЖ с наследственной предрасположенностью, детородно-лактационной функцией и эндокриннометаболическими нарушениями:
- женщины, у которых матери, дочери или сестры болели РМЖ, имеют больший риск развития заболевания; при билатеральном РМЖ риск у ближайших родственников возрастает в 9 раз — у 50% женщин развивается рак;
- нерожавшие более подвержены заболеванию, чем женщины, имеющие детей и большое число беременностей;
- у женщин, имеющих первую беременность после 30 лет, риск повышается;
- среди монахинь наиболее высокая заболеваемость; среди одиноких женщин риск в 2 раза выше, чем среди замужних;
- раннее менархе и поздняя менопауза — одинаковые факторы риска увеличения частоты РМЖ;
- риск развития рака второй молочной железы возрастает на 1% каждый год после установления рака первой;
- фиброзно-кистозная мастопатия является фактором увеличения риска; риск перехода в рак у лиц, имеющих пролифе
ративные, гиперпластические состояния и дисплазии, колеблется от 1,5 до 3,5;
- женщины, перенесшие овариэктомию до 35 лет, имеют низкий риск развития РМЖ;
- женщины, склонные к полноте, страдающие гипертонической болезнью и/или сахарным диабетом, имеют более высокий риск, чем представительницы общей популяции женщин данного возраста;
- радиационное облучение при гнойном мастите повышает риск;
- регулярное употребление алкоголя увеличивает частоту опухолевых заболеваний молочной железы.
Сочетание нескольких важных факторов риска, таких как наследственность, пролиферативные изменения или отсутствие беременности и родов, позволяет говорить о высоком риске развития РМЖ.
Предраковые заболевания
Основой развития РМЖ, по мнению ряда исследователей, являются мастопатия, очаги пролиферативного эпителия, реже фиброаденомы, а у мужчин — гинекомастия. Различают диффузную и узловую формы мастопатии.
Клиническим проявлением мастопатии является триада симптомов: факт наличия опухолевидного образования (ФНОО), болевые ощущения (Б) и патологические выделения (В).
В зависимости от характера изменений различают пролиферирующую узловую мастопатию, фиброзно-кистозную мастопатию,
внутрипротоковую папиллому. При гистологическом исследовании может быть установлена дисплазия разной степени.
Фиброаденомы чаще наблюдаются в более молодом возрасте, в период полового созревания, диффузная мастопатия — до 30— 35 лет, а узловые формы мастопатий — у лиц старше 35 лет.
Достоверных клинических признаков малигнизации узловых форм мастопатий на ранних этапах практически нет. Нельзя сказать также, когда она может наступить. Поэтому «золотым стандартом» диагностики и одновременно лечения «малых опухолей» является секторальная резекция молочной железы со срочным гистоисследованием на операционном столе. При обнаружении в удаленном препарате признаков рака сразу производят радикальную операцию. Предварительно выполняют пункционную биопсию.
Если узловая мастопатия развилась на фоне диффузных изменений, то после секторальной резекции проводят медикаментозное лечение.
При диффузных мастопатиях после объективизации процесса (УЗИ, маммография) и выявления патогенетических факторов проводят лечение:
- воспалительных и других заболеваний половой сферы;
- печени, щитовидной железы и других эндокринных органов.
Рекомендуют:
- нормализацию сексуальных функций;
- отказ от длительного предохранения от беременности презервативами в возрасте до 25 лет;
- планирование семьи, беременности, лактации;
- исключение стрессовых ситуаций;
- лекарственную (негормональную) терапию (поливитамины — А, Вр В6, С, Е; общеукрепляющие средства — экстракты элеутерококка или пантокрина; седативные препараты — микстура Кватера, настойка валерианы, бромкамфора; препараты или продукты, содержащие калий, йод — морская капуста, оротат калия, панангин; дегидратационные препараты — фуросемид; препараты гипохолестеринемического и липопротеинеми- ческого действия; антигистаминные препараты — димедрол; энтеросорбенты — полифепан, активированный уголь, плоды фенхеля);
- употребление в пищу большого количества продуктов, содержащих волокнистую растительную клетчатку (свежие овощи и фрукты — 5 порций в день).
Патологическая анатомия
В большинстве случаев РМЖ развивается из эпителия долек или протока железы. Как долевая, так и протоковая карцинома в течение ряда лет может существовать в форме «рака на месте», оставаясь незамеченной, однако РМЖ может быть диагностирован при биопсии. Неинвазивные формы рака нередко имеют мультицентричный рост, часто бывают двусторонними. В 25% случаев неинвазивные формы рака переходят в инвазивные.
В 60% случаев инвазивные карциномы представлены опухолями типа скирр и аденокарциномами. Медуллярная карцинома составляет до 5% всех типов инфильтративного рака. Она менее агрессивна. Другие типы РМЖ связаны:
- с сопутствующими воспалительными процессами и отеком (отечно-инфильтративная, маститоподобная и рожистоподобная формы);
- с атрофией ткани железы (панцирная форма).
Рак Педжета характеризуется особым строением, развивается из эпителия протоков соска, распространяется на ареолу и кожу. На поздних стадиях опухоль становится инвазивной, протекающей как обычная карцинома.
Для использования в клинической практике принята следующая клинико-анатомическая классификация РМЖ в зависимости от клинических проявлений, под «маской» которых протекают опухолевые процессы.
- Узловая форма.
- Диффузная форма:
а) отечно-инфильтративная;
б) маститоподобная;
в) рожистоподобная;
г) панцирная.
- Редкие формы:
а) рак Педжета;
б) атипичные и другие формы.
Рост и распространение
Обычно РМЖ, как и некоторые другие опухоли, например щитовидной железы, развивается медленно. Подсчитано, что за 7—8 лет одна малигнизированная клетка путем 30 удвоений достигает величины 1 см в диаметре. Лишь у некоторых женщин под действием ряда биологических факторов (беременность и др.) темпы роста могут значительно ускоряться, и заболевание становится неизлечимым прежде, чем оно может быть диагностировано. РМЖ метастазирует по лимфатическим путям, кровеносному руслу и по протяжению. Лимфатические узлы играют роль первичного фильтра на пути клеток, оторвавшихся от первичной опухоли. Отток лимфы от молочной железы осуществляется в нескольких направлениях:
- по наружному краю большой грудной мышцы в подмышечные (первый лимфатический узел Соргиуса) и подлопаточные лимфоузлы из наружных квадрантов молочной железы (60— 70% случаев);
- в подключичные, а затем надключичные лимфоузлы из верхних квадрантов молочной железы (20—30% случаев);
- в парастернальные лимфатические узлы преимущественно из внутренних квадрантов (10% случаев);
- по ретропекторальному пути (до 2% случаев);
- по перекрестному пути — в подмышечные лимфатические узлы противоположной стороны (в 5% случаев);
- внутрикожно — в направлении эпигастрия и паховых лимфатических узлов.
Гематогенно опухоль чаще метастазирует в кости, легкие и печень. Выявление и диагностика
Опорным симптомом, на котором строится диагностика РМЖ, является факт наличия опухолевидного образования. Выявление опухолей осуществляется при самообследовании, врачебном осмотре, маммографии и УЗИ. В результате реализации целевых программ в ряде стран удается добиться выявления «малых форм» РМЖ, иногда менее 5 мм в диаметре.
Важность периодического рентгенологического обследования обусловлена тем, что оно позволяет выявить ранние повреждения, которые не удается обнаружить пальпаторно. Метод относительно недорог, при разумном выборе режима работы аппаратуры, позволяющем снизить лучевую нагрузку до 0,25 rad (cGy) на 1 исследование, безвреден. Ценность маммографии особенно высока для женщин, имеющих повышенный риск развития РМЖ. Распознавание малых форм рака требует тщательной интерпретации маммографических изменений и клинического обследования с морфологическим подтверждением.
В 80% случаев пациентки сами обнаруживают у себя опухоль, а затем обращаются к врачу с жалобами на появление уплотнений
или иных изменений в молочной железе. В других случаях опухоль обнаруживают при общеклинических обследованиях по поводу других заболеваний. Реже первые симптомы заболевания обнаруживают при увеличении подмышечных лимфатических узлов, появлении метастазов в кости или легкие (атипичные формы).
Классическими симптомами выраженных форм РМЖ являются: увеличение или уменьшение железы, симптомы «площадки» и «лимонной корки», втяжение на ограниченном участке кожи или соска (рис. 26 цв., 27 цв.), появление кожной инфильтрации или признаков паранеопластического воспалительного процесса. Каждый из этих симптомов характеризует определенные формы РМЖ, описанные в разделе «Патологическая анатомия».
Кровянистые выделения из соска указывают на внутрипротоко- вую папиллому, но в 10% случаев этот признак появляется при карциноме; в таких случаях требуется эксплоративное хирургическое вмешательство в ретроареолярной зоне со срочной морфологической верификацией.
В 1% случаев РМЖ проявляется наличием экзематозного участка вокруг соска (рак Педжета). Заболевание начинается с появления трещины или уплотнения, покраснения соска, зияния выводных протоков, появления кожного зуда, мокнутия под корочками, после отпадения которых обнажается влажная зернистая розоватая поверхность. В запущенных случаях сосок начинает втягиваться, в глубине железы прощупывается безболезненный узел, на месте соска появляется язва, а в подмышечной впадине прощупываются увеличенные плотные лимфатические узлы.
В дифференциальной диагностике самым трудным оказывается различить мелкий раковый узел на фоне той или иной формы мастопатии. Пальпаторно при таких состояниях выявляется неоднородная плотность, на маммограмме — «лучистый венчик» или «корона восходящего солнца» (corona maligna), однако единственной возможностью разрешить возникающие сомнения является секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием. Из других болезней, которые можно принять за рак, следует иметь в виду: галактоцеле (молочную кисту, образующуюся во время лактации и иногда длительное время сохраняющуюся пос-ле нее), липому (мягкой консистенции, имеющую крупнодольчатое строение), добавочные молочные железы (на границе с молочной железой по передней подмышечной линии, изменяющиеся по величине и консистенции в зависимости от менструального цикла).
Возраст пациентки играет важную роль при выборе тактики лечения. Для девушек и молодых женщин характерна фиброаденома. К 30—40 годам кисты встречаются чаще, и период выжидания перед оперативным лечением должен быть ограничен (1—3 месяца). Для женщин же в периоде постменопаузы промедление невозможно, так как вероятность рака достигает 90% и более (у пациенток старше 60 лет). При появлении красноты (гиперемии), локальном повышении температуры и наличии отека вне связи с лактацией следует думать не о мастите или рожистом воспалении, а прежде всего о маститоподобной или рожистоподобной форме РМЖ. Симптом «лимонной корки» характерен для отечно-инфильтративной формы РМЖ и обусловлен блокированием лимфатических сосудов и узлов метастатическими компонентами; лишь менее 1% случаев появления указанного симптома может быть связано с облитерацией лимфатических путей другими факторами.
Обследование молочных желез врачом независимо от жалоб состоит из двух основных этапов, рассмотренных в п. 4.3.5. В случае наличия пальпируемых образований, чтобы сделать определенное заключение, тщательно изучают и описывают:
- сравнительную величину и форму молочных желез;
- состояние и уровень стояния сосков;
- степень пигментации ареолярной зоны;
- смещаемость кожи, участки отека и другие изменения кожи;
- форму, величину, консистенцию и взаимоотношение с окружающими тканями пальпируемого опухолевидного образования;
- зоны регионарного метастазирования;
- функцию грудных мышц и руки.
«Золотой стандарт» первично-устанавливающей диагностики опухолевых образований МЖ включает «тройной диагностический тест»:
- физикальное обследование;
- маммография или УЗИ;
- тонкоигольная пункция-биопсия (ТИПЕ) для получения аспирата на цитологическое исследование.
Для уточняющей диагностики обязательными являются двусторонняя маммография и трепан-биопсия. Дополнительная маммография не только дает точную информацию о размерах опухоли, но и позволяет в 5% случаев обнаружить многофокусные опухоли, паранеопластические изменения и нередкую синхронность поражения противоположной молочной железы. Трепан-биопсия, если она выполняется умелым и опытным специалистом, позволяет заменить секторальную резекцию и позволяет провести иммуногистохимию и ДНК-цитометрию для выбора метода лечения.
В любом случае РМЖ должен быть подтвержден гистологически. По возможности проводится трепан-биопсия столбика неопластического материала, позволяющая детально изучить биологические свойства и патоморфоз опухоли, включая содержание рецепторных белков эстрогена и прогестерона. В последнее время интенсивно изучаются клеточная кинетика и онкогенез, знание которых необходимо для планирования адъювантной терапии и определения прогноза.
Классификация РМЖ по TNM:
Т, — рак на месте.
Т( — lt;2 см:
T|mlc — микроинвазия 0,1 см;
Т|а — lt;0,5 см;
Т|Ь — gt;0,5 до 1 см;
Т, - 1-2 см.
!с
Т2 — gt;2 до 5 см.
Т3 — gt;5 см в наибольшем измерении.
Т4 — вовлечение кожи, грудной стенки:
Т4а — грудная стенка;
Т.. — отек кожи, кожные сателлиты;
Т —Т
4с 1 4а + 4Ь ’
Т4(1 — воспалительная карцинома.
Nx — метастазы не могут быть оценены.
N, — вовлечение подмышечных лимфоузлов (pNl):
pN|a — микрометастазы lt;0,2 см; pN|b — большие метастазы:
1 —3 узла от 0,2 до 2 см;
gt;4 узла от 0,2 до 2 см; прорастание капсулы lt;2 см.
N2 — неподвижные узлы (pN2).
N3 — вовлечение подключичных лимфоузлов (pN3]), внутренних
маммарных лимфоузлов (pN3b), надключичных лимфоузлов
lt;PN*gt;-
Группировка РМЖ по стадиям:
| Стадия 0 | Са in situ | N0 | M0 |
| Стадия I | т, | No | M0 |
| Стадия НА | Т„ | N, | Mo |
| Т, | N, | M„ | |
| т 1 2 | N„ | M„ | |
| Стадия ПВ | Т2 | N, | M„ |
| Т3 | N0 | Mo | |
| Стадия IIIВ | То | n2 | M„ |
| Т, | n2 | Mo | |
| т2 | n2 | Mo | |
| Т3 | n,_2 | Mo | |
| Стадия ШВ | Т4 | любая N | Mo |
| Стадия IIIC | любая Т | N3 | Mo |
| Стадия IV | любая Т | любая N | M, |
Примечание. Воспалительные формы карцином характеризуются диффузным уплотнением и эризепелоидными очагами кожи, обычно трудно пальпируемыми. Если биопсия отрицательная и нет четкого первичного процесса, то ставится рТх, а если опухоль верифицируется, то T4d. Сморщивание кожи, ретракция соска, кроме Т4, могут быть и при Т, 2или Тх, а потому не влияют на классификацию. Прогноз пациентов с pNu аналогичен таковому при pN0.
Стадирование проводится индивидуально для каждого пациента по общепринятым критериям классификации по стадиям и TNM (рис. 20). В процессе разработки методов лечения, стандартизации, сравнительной оценки и управления важны обе классификации.
Лечение (общие положения)
Лечение должно планироваться с учетом стадии заболевания. Обычно применяются различные комбинации хирургического, ра- диотерапевтического, химиотерапевтического и гормонального методов лечения. Редко применяется только один метод. В последнее десятилетие в связи с накоплением знаний о механизмах развития РМЖ, ранней диагностикой и возрастанием числа «малых форм» рака принципы планирования лечения изменились. Важнейшее значение приобретает оценка биологического статуса опухоли: гистологический тип и степень дифференцировки клеток, данные ДНК-цитометрии: плоидность, ядерно-протоплазматический индекс, процентное содержание клеток в S-фазе, результаты иммуногистохимии — гормональные рецепторы (ER, PR) гиперэкспрессия
Рис. 20. Категории Т1 _4d рака молочной железы
фактора роста (Her2-neu)). Для определения вероятности рецидива и выбора лечения один или несколько из этих факторов могут стать даже более значимыми, чем размер опухоли или возраст пациента. Например, адъювантная терапия герцептином увеличивает шанс на излечение у пациенток с Her2-neu + ранним РМЖ.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение пока остается основным в терапии РМЖ, позволяющее обеспечить до минимума риск развития местных рецидивов (0% для рака I стадии и менее 5—6% для рака II стадии).
Адъювантная химиотерапия и/или радиотерапия при ранних стадиях существенно не добавляют повышения эффективности.
Прежде радикальная мастэктомия по Холстеду была стандартной операцией, в настоящее время она показана только для опухолей, непосредственно прорастающих в грудную мышцу, или местно распространенных опухолей. Расширенная мастэктомия не дает сколько-нибудь удовлетворительных преимуществ в отношении местного контроля отдаленного метастазирования или выживаемости, а потому от нее почти повсеместно отказались.
Наиболее приемлемой стандартной операцией для лечения РМЖ I—II стадий стала так называемая модифицированная радикальная мастэктомия по Пейти, включающая тотальную мастэктомию в едином комплексе с эксцизией малой грудной мышцы и аксиллярной клетчатки, или Мадден (без удаления мышц).
Таблица 7
Противопоказания к органосохранным операциям при РМЖ
|
Абсолютные |
Относительные |
|
Опухоль более 5 см Беременность Инфильтративный рост Рак грудной железы у мужчин Диффузный внутрипротоковый рак Воспалительные формы РМЖ Две опухоли с одной стороны Диффузное уплотнение на маммо- грамме Отсутствие четких границ опухоли Невозможность проведения квалифицированной радиотерапии |
Опухоль 3—5 см Объемное аксиллярное расположение РМЖ Центральное расположение Протоковый или дольковый «рак на месте» (Са in situ) Скрытый РМЖ, проявляющийся поражением подмышечных лимфоузлов Ослабленные больные, другие факторы риска |
В последние 10—15 лет в случаях «малых опухолей» (до 2 см), преимущественно расположенных в верхненаружных квадрантах и не соединенных с кожей или мышцами, все чаще выполняют экономные операции с последующей радиотерапией на остаточную ткань молочной железы. Они дают высокий процент выживаемости и обеспечивают отсутствие местных рецидивов. Если же экономные операции проводятся при больших размерах опухоли, то частота рецидивов достигает 16%, а если они не дополняются лучевой терапией, то 27%. Итогом изучения этого вопроса в ряде онкологических центров явилась разработка единых тактических подходов в лечении «малых опухолей». Признано, что широкая резекция молочной железы (ква- дрантэктомия) с удалением подмышечных лимфатических узлов и последующей радиотерапией является альтернативой радикальной мастэктомии с учетом противопоказаний, перечисленных в таблице 7.
Как при мастэктомии, так и при более ограниченной хирургической резекции молочной железы общепринятой является стандартная хирургическая диссекция аксиллярной зоны, имеющая важное терапевтическое и диагностико-прогностическое значение.
Радиотерапия
Послеоперационная радиотерапия, проводимая на область грудной железы и регионарных лимфатических узлов, не может значительно продлить жизнь, однако позволяет снизить число рецидивов. Послеоперационная радиотерапия может быть заменена адъювантной химиотерапией у пациентов с риском рецидива. В случаях малых опухолей послеоперационная радиотерапия служит дополнительным компонентом органосохраняющих операций. Если РМЖ локализован в медиальной части железы, то послеоперационную радиотерапию проводят на цепочку внутренних маммарных лимфатических узлов. Кроме того, радиотерапия показана, когда патологоанатомическое исследование обнаруживает нерадикальность выполненной операции и вероятность рецидива высока.
Неинвазивная карцинома (дольковая карцинома на месте)
Во многих клиниках эту карциному лечат путем простой мастэктомии без удаления лимфатических узлов, пока инвазия не выявляется микроскопически. Альтернативным методом является широкая эксцизионная биопсия (секторальная резекция) с последующим длительным наблюдением.
Внутрипротоковая карцинома
Обычно для лечения этой карциномы применяется простая мастэктомия. Если протяженность опухоли значительная или выявляется мультицентричный рост, лечение проводят по стандартной методике. При малых интрадуктальных карциномах производится только эксцизионное удаление, которое может быть дополнено радиотерапией.
Инвазивные карциномы
Для I—II стадий РМЖ модифицированная радикальная мастэктомия является методом выбора. При малых опухолях I стадии (Т^0М0) без увеличения лимфатических узлов альтернативным методом лечения является органосохраняющая операция в сочетании с радиотерапией.
Болезнь Педжета
Простая мастэктомия при болезни Педжета является адекватной терапией при отсутствии рентгенодокументированного опухолевого узла в молочной железе и пальпируемых лимфоузлов в подмышечной зоне. Риск аксиллярных метастазов составляет лишь 0—5%. Если опухоль определяется, то выполняется модифицированная мастэктомия.
Скрытый рак с подмышечными метастазами
Относительно редко РМЖ при отсутствии пальпируемой и видимой опухоли дает метастазы в подмышечные лимфоузлы. Только тщательное гистологическое исследование позволяет выявить небольшой участок рака. Когда при биопсии лимфатического узла обнаруживают метастазы аденокарциномы с вероятной локализацией первичной опухоли в железе, показана модифицированная радикальная мастэктомия.
Рак грудной железы у мужчин
При инвазии, распространяющейся на сосок, кожу или мышцы, рекомендуется радикальная мастэктомия по Холстеду.
Воспалительные формы карцином
Хирургическое лечение в этом случае не проводится. Иногда, когда небольшая опухоль поддается регрессии после химио- и радиотерапии и нет отдаленных метастазов, мастэктомия может быть выполнена.
III стадия РМЖ
Узловые формы РМЖ без проявления отдаленных метастазов поддаются агрессивной локальной терапии, состоящей из первичной химиотерапии, радиотерапии и радикальной мастэктомии. Дополнительно рекомендуют профилактические курсы химиотерапии.
Адъювантная системная терапия
Наблюдения показывают, что более половины пациентов с локальными операбельными формами РМЖ умирают от метастатической болезни. Это доказывает рациональность адъювантной (дополнительной) терапии после мастэктомии. Целью такого лечения является подавление микрометастазов, которые почти всегда уже имеются к моменту постановки диагноза. Методами устранения субклинических микрометастазов являются гормональная терапия и химиотерапия, проводимые в течение трех последних десятилетий.
Ранний опыт адъювантной кастрации (путем овариэктомии или лучевых воздействий) показал задержку возникновения рецидивов.
На основе полученных данных были составлены следующие рекомендации:
- для женщин в пременопаузе при вовлечении в процесс подмышечных лимфоузлов адъювантная химиотерапия должна считаться стандартной как значительно повышающая показатели продолжительности жизни и общий процент выживаемости;
- эффект полихимиотерапии превосходит результаты лечения монопрепаратами, хотя до сих пор не определены оптимальные комбинации препаратов и длительность лечения. Уменьшение дозы во избежание токсичности приводит к снижению эффективности;
- у женщин в постменопаузе при вовлечении в процесс лимфатических узлов проведение адъювантной химиотерапии оказывается неоднозначным. Применение тамоксифена в качестве средства адъювантной гормональной терапии предпочтительнее химиотерапии, особенно у пациенток с положительным уровнем гормональных рецепторов в опухоли;
- длительность лечения тамоксифеном не менее 2—3 лет;
- для пациентов с гистологически доказанным отсутствием поражения лимфатических узлов проведение адъювантной химио- и гормонотерапии не рекомендуется. Однако для лечения части пациенток по показаниям она может быть использована.
При отсутствии поражения лимфатических узлов 25% пациентов имеют неблагоприятный прогноз. Таким больным планируется проведение адъювантной терапии.
Лечение метастатического РМЖ
В рамках лечения метастатического РМЖ применяется множество терапевтических стратегий. В категории солидных опухолей метастазы РМЖ относят к числу наиболее поддающихся лечению. Хотя нередко мы еще имеем дело «скорее с облегчением, чем с лече
нием». К тому же агрессивность методов лечения, связанная со значительной болезненностью и осложнениями, ставит под сомнение такую терапию. Часто «объективная опухолевая регрессия» может наблюдаться при отсутствии «субъективного облегчения» для пациентов.
С позиций реальной пользы для каждого больного определяется метод лечения с учетом локализации метастазов и общего состояния здоровья. Это предполагает проведение дополнительных исследований органов и систем, определение прогностических факторов, уровня стероидных рецепторов. 55% пациентов с эстроген-позитивными опухолями реагируют на введение эндокринных препаратов. Вероятность положительного эффекта может быть увеличена до 75% при повышенном уровне рецепторов прогестерона. Только у 5% больных с рецептор-негативными опухолями отмечается эффект от гормонотерапии. Если рецепторный статус определить невозможно, то ориентирами могут быть следующие факторы: ограничение опухоли мягкими тканями, костями или минимальными легочными метастазами; I степень дифференцировки; возраст менее 60 лет; интервал ремиссии более 2 лет; предшествующий гормональный ответ.
Пациенты со стероид-позитивными рецепторами, а также больные, имеющие не менее трех вышеназванных характеристик, получают гормонотерапию при выявлении метастазов.
Для женщин в пременопаузе методами выбора являются ова- риэктомия и гормонотерапия тамоксифеном. Женщины в периоде постменопаузы принимают тамоксифен. Длительность лечения для обеих групп составляет 2 года, но оно может быть продолжено.
В большинстве случаев тамоксифен вызывает обострение и ги- перкальциемию. Лечение продолжают, пока эти проявления находятся под контролем. Следует ожидать, что тем, у кого оказалась эффективной первичная гормонотерапия, пойдет на пользу и повторный курс до наступления рецидива.
Вслед за овариэктомией или принятием тамоксифена рекомендуют большие дозы прогестинов. Ввиду вирилизирующих эффектов мужские гормоны применяются с ограничениями.
Эффект от эндокринной терапии проявляется через 1—2 месяца. При медленном прогрессировании болезни эндокринная терапия не показана.
Химиотерапия назначается:
- при опухолях со стероид-отрицательными рецепторами;
- быстром прогрессировании заболевания;
- при первичной или вторичной резистентности к эндокринной терапии.
Наиболее активными противоопухолевыми препаратами при РМЖ являются: адриамицин (А), циклофосфан (С), 5-флуороура- цил (F), метотрексат (М), навельбин, таксотер. Эффективны также L-фенилаланин, хлорамбуцил, митомицин С и вендезин. Нередко в комбинированной химиотерапии применяется преднизолон (Р). Хороший первичный эффект не означает еще положительных результатов в дальнейшем. Преимущество какой-либо одной комбинации не удается выделить. Например, у пожилых пациентов, первично реагирующих на гормоны, может быть успешно применено лечение по схеме LMF, в то время как пациенты с негативными рецепторами и метастазами в печень могут лечиться по схеме FAC.
Адъювантная ПХТ по схеме CAF у больных РМЖ моложе 50 лет без поражения аксиллярных ЛУ выявила достоверно более высокую выживаемость, чем по схеме CMF.
За редкими исключениями (например, при быстро прогрессирующей болезни и наличии стероид-позитивных рецепторов) одновременная гормоно- и химиотерапия не приносит пользы для больного. Обычно больные, отвечающие на химиотерапию, реагируют и на другие схемы лечения после появления рецидива. Больные с гиперэкспрессией Нег2-пеи резистентны к стандартной химиотерапии. Лечение должно включать таксаны и герцептин.
При неэффективности терапии препаратами первой линии или последующей химиотерапии для лечения метастазирующей карциномы яичника показаны препараты платины, таксол.
Больным с метастатическим РМЖ (IV клиническая группа) нередко требуется паллиативное лечение:
- при метастазах в мозг необходимо его общее облучение в сочетании с введением кортикостероидов;
- при менингеальном карциноматозе (нередкое явление при РМЖ) терапией выбора является повторное введение метотрексата в эпидуральное пространство;
- в случае компрессии спинного мозга с разрушением одного или нескольких позвонков рекомендуются облучение и стероидная терапия, а при полном сдавлении показана срочная ламинэктомия с последующим облучением;
- гиперкальциемия вследствие разрушения костей и как результат адъювантной гормонотерапии (у 10% больных), проявляющаяся своеобразным симптомокомплексом, включающим боли, отек и эритему в области мягкотканых опухолевых очагов, развивающихся обычно в течение 1—3-й недели приема препарата. Это ложный симптомокомплекс псевдостимуляции опухоли, не требующий отмены препарата, лишь в некоторых случаях необходимо назначение глюкокортикоидов;
- при ограниченных метастазах в позвоночник, кожу или лимфоузлы проводят местную терапию, обычно радиотерапию;
- при костных метастазах выражен болевой синдром. Эффективность системной терапии значительно выше при назначении бисфонатов, препаратов, подавляющих остеолиз и болевой синдром, в частности универсального препарата — зомета;
- при смещенных переломах часто выполняют хирургическую фиксацию (дополнительно к радиотерапии).
Лечение больных с метастатическим РМЖ не дает эффекта сразу, требуется индивидуальный подход, длительная стратегия, позволяющая улучшить качество жизни больных.
Первично-иноперабельные (воспалительные и другие диффузные формы) карциномы
Воспалительные и отечно-инфильтративные формы карцином клинически характеризуются отеком кожи и/или краснотой ограниченного участка с тенденцией к вовлечению и увеличению всей молочной железы, втягиванию соска. Подмышечные лимфоузлы почти всегда вовлекаются в процесс, при этом нарушается регионарный лимфоотток. У 25% больных выявляются отдаленные метастазы. Болезнь в клинической фазе развивается быстро, в большинстве случаев за 2—3 месяца. Ни хирургическое, ни лучевое лечение, ни комбинация хирургического с до- или послеоперационной радиотерапией не оказывают значительного эффекта, так как отдаленные метастазы не поддаются лечебному воздействию и в 50% случаев в течение 2 лет приводят к смерти. Проведение химиотерапии с последующей радиотерапией немного улучшает прогноз и повышает выживаемость. Если после химио- и радиотерапии опухоль начинает регрессировать, то можно произвести мастэктомию. Затем все больные проходят курсы химиотерапии в течение нескольких месяцев. При использовании современных методов специальной терапии серьезных осложнений не наблюдается.
Рак грудной железы у мужчин
Лечение этой патологии осуществляется по таким же принципам, что и лечение РМЖ у женщин. Эта опухоль также гормонально зависима. При метастазах первым этапом лечения является эндокринная терапия — орхоэктомия или химическая кастрация препаратами типа zoladex. Независимо от гормонального статуса у 50—60% пациентов опухоль реагирует на такое лечение, поскольку у 84% всех опухолей имеются положительные эстроген-рецепторы. Реакция длится 13 месяцев. Пациенты, которым не может быть проведена орхоэктомия, и больные с рецидивами после орхоэктомии успешно лечатся эстрогенами, андрогенами или тамоксифеном. Такая адъювантная гормонотерапия эффективна даже у пациентов, не реагирующих на орхоэктомию.
Химиотерапия начинается только после того, как установлено отсутствие реакции на абляцию и эндокринную терапию. Принципы и средства химиотерапии аналогичны применяющимся для лечения РМЖ у женщин.
Прогноз
Следует отметить, что РМЖ — длительное заболевание. Наблюдения показывают, что 22% пациентов, не подвергающихс