Злокачественные опухоли яичников составляют до 20% всех злокачественных новообразований женских половых органов. Ежегодно РФ регистрируется 10—15 новых случаев рака яичников (РЯ) на 100 000 женского населения. Высокие показатели заболеваемости и смертности от РЯ регистрируются во многих странах, в частности в Сингапуре, Японии, Англии, Испании.
Своевременная диагностика РЯ является одной из сложнейших проблем онкогинекологии. Процент случаев РЯ III—IV стадий, по статистике стран СНГ, составляет 66—68, что обусловлено следующими факторами:
- анатомо-топографическим расположением яичников (в глубине костного скелета малого таза);
- разнообразием форм и источников тканевых компонентов для развития опухолей яичников;
- интраперитонеальным расположением яичников, не представляющим препятствий для свободного роста, имплантационного метастазирования и развития асцита;
- нередким развитием РЯ на фоне, под «маской» или в сочетании с другими опухолевидными заболеваниями органов малого таза.
Целевые установки
Этиология и патогенез
Существуют статистические доказательства общности патогенеза доброкачественных опухолей яичников (ОЯ), матки и молочной
железы в условиях гормональных нарушений. Экспериментальными моделями ОЯ путем облучения животных рентгеновскими лучами И.Д. Нечаевой показано, что их развитие проходит через фазу выраженного гормонального дисбаланса.
Клинико-эпидемиологические исследования позволили определить контингент женщин, среди которых риск развития ОЯ наиболее высок. Прежде всего это женщины в возрасте 35—50 лет, причем в 2 раза чаще ОЯ развиваются у женщин с нарушениями менструальной и детородной функций, хроническими воспалительными процессами придатков матки, с наличием доброкачественных опухолей яичников и миом матки.
Имеются достоверные данные о возрастных рамках для большинства гистотипов ОЯ:
- дисгерминомы — у детей и лиц молодого возраста (средний возраст 21 год);
- эндометриоидные ОЯ — у женщин 30—40 лет (средний возраст 36,5 года);
- серозные ОЯ — у женщин 40-50 лет (средний возраст 45,6 года) (могут возникнуть в любом возрасте);
- муцинозные ОЯ — на 6-м десятке лет;
- опухоль Бреннера — на 7-м десятке лет;
- гранулезоклеточные ОЯ — у больных всех возрастов (от детского до преклонного);
- текомы — преимущественно после менопаузы.
Патологическая анатомия
Опухоли, исходящие из яичников, отличаются удивительным разнообразием гистологических вариантов и биологических признаков. Классификации опухолей яичников до настоящего времени остаются предметом дискуссий. Почти каждый гистологический тип опухолей может быть доброкачественным, с пограничной малигни- зацией и истинно злокачественным. Наиболее полно многообразие опухолей представлено в классификации ВОЗ.
Гистологическая классификация опухолей яичников:
1. Эпителиальные опухоли А. Серозные опухоли:
а) доброкачественные;
б) пограничные;
в) злокачественные.
Б. Муцинозные опухоли:
а) доброкачественные;
б) пограничные;
в) злокачественные.
В. Эндометриоидные опухоли:
а) доброкачественные;
б) пограничные;
в) злокачественные.
Г. Светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли:
а) доброкачественные;
б) пограничные;
в) злокачественные.
Д. Опухоли Бреннера:
а) доброкачественные;
б) пограничные;
в) злокачественные.
Е. Смешанные эпителиальные опухоли:
а) доброкачественные;
б) пограничные;
в) злокачественные.
Ж. Недифференцированные карциномы.
3. Неклассифицируемые эпителиальные опухоли.
- Опухоли стромы полового тяжа.
- Гранулезо-стромально-клеточные опухоли.
- Гранулезо-клеточные опухоли.
- Группа теком-фибром.
- Смешанные.
Б. Андробластомы.
- Гинандробластомы.
Г. Неклассифицируемые опухоли стромы.
- Липидно-клеточные опухоли.
- Герминогенные опухоли.
- Дисгерминома.
Б. Опухоль эндодермального синуса.
- Эмбриональная карцинома.
Г. Полиэмбриома.
Д. Хориокарцинома.
Е. Тератомы:
а) незрелые;
б) зрелые;
в) монодермальные (высокоспециализированные).
- Гонадобластомы.
А. Чистая (без примеси других форм).
Б. Смешанная (с другими формами герминогенных опухолей).
- Опухоли мягких тканей.
- Неклассифицированные опухоли.
- Метастатические опухоли.
- Опухолевидные процессы.
- Лютеома беременности.
Б. Кисты (простая фолликулярная, желтого тела и др.).
- Эндометриоз.
Г. Воспалительные процессы.
Среди всех злокачественных опухолей преобладают эпителиальные. Доля серозных карцином среди последних составляет около 70%.
По форме роста и развития различают первичный и вторичный РЯ. При первичном РЯ нет предшествующих кистозных изменений. Обычно такие опухоли низкодифференцированные, малых размеров, напоминают тутовые ягоды или розовато-серого цвета «комок икры», представляют наибольшую трудность для диагностики. Вторичный РЯ развивается путем малигнизации внутреннего слоя кистомы с последующим прорастанием всех слоев. Опухолевидные образования могут быть одно- и многокамерными, достигать значительных размеров, имеют неоднородную плотность (ткани тугоэластической консистенции с участками солидного строения значительной плотности).
При метастазировании РЯ в первую очередь поражается брюшина (поражения имплантационного характера). Чаще всего метастазы локализуются в малом тазу, в области дугласова и пузырно-маточного пространства. Париетальная и висцеральная области брюшины поражаются примерно с одинаковой частотой. Не менее часто поражается большой сальник. Значение диссеминации и имплантации метастазов по брюшине, блокирующих лимфатические лакуны (сто- маты) брюшины и нарушающих ее дренажную функцию, очень велико в силу их множественного характера. В результате уже на ранних стадиях заболевания развивается асцит.
Для неэпителиальных злокачественных опухолей яичников характерно смешанное метастазирование, а для дисгерминомы — преимущественно лимфогенное.
Клиника и диагностика
В начальных стадиях РЯ не имеет специфических признаков. Исключение составляют гормонально-активные опухоли стромы полового тяжа. Вместе с тем, мы не можем поддержать довольно распространенное мнение о якобы бессимптомном течении заболевания. Нередко РЯ предшествует доброкачественная опухоль яичников с жидкостным содержимым, которая постепенно увеличивается в объеме, создавая тяжесть внизу живота, оказывает давление на соседние органы, что не может не отражаться на их функциях и не вызывать дискомфорт.
Как правило, болевой синдром стерт, и женщины не придают значения своим ощущениям. Лишь при целенаправленном расспросе больных удается выявить у них склонность к запорам, дизуриче- ские нарушения или тяжесть внизу живота, неприятные ощущения в пояснице, постепенное появление общей слабости и быстрой утомляемости.
Иногда первым симптомом может явиться внезапный приступ острых болей в животе, обусловленный перекрутом ножки кистомы, нарушением ее кровоснабжения или разрывом капсулы.
Таким образом, диагностика злокачественных опухолей яичников основывается на 4 ведущих симптомах заболевания:
- факт наличия опухолевидного образования (ФНОО) — объективно выявляется при физикальном обследовании, УЗИ и других исследованиях (над лоном, в малом тазу или брюшной полости в зависимости от величины опухоли и длины ножки);
- симптомы осложнений (перекрут, разрыв капсулы) или перитонеальной диссеминации, проявляющейся асцитом;
- нарушение функций соседних органов в результате их сдавления и/или инфильтрации;
- гормональные симптомы в результате функциональной активности опухолевой ткани, проявляющейся эстрогенией (гранулезо-клеточная опухоль, текома), дефеминизацией и маскулинизацией (андробластома).
При абдоминальной пальпации и гинекологическом (бимануальном ректовагинальном) исследовании удается установить ФНОО, дифференциально-диагностические признаки которого приведены в таблице 11.
Дифференциальная диагностика рака яичников и других
опухолевидных процессов
Таблица 11
|
Призна ки |
Киста |
Кистома |
Рак |
||
|
серозная |
муцинозная |
первичный |
вторичный |
||
|
Величи на |
не более 10 см |
в среднем 15—20 см |
различная, иногда гигантская |
небольшая |
средняя |
|
Форма |
овоидная |
округлая |
неправильно округлая |
без четкой формы, напоминает «тутовые ягоды» |
различная |
|
Структура и консистенция |
тонкостенная: одно- и многокамерная, тугоэластичная |
толстостенная: одно- и многокамерная, тугоэластичная |
тонкостенная: многокамерная, тугоэластичная, при разрыве тестоватая |
солидная, плотная |
неоднородная, кистозная с участками солидного строения, в заднем своде «шин» |
|
Поверх ность |
гладкая |
гладкая |
крупновол нистая |
бугристо зернистая |
от гладкой до бугристой |
|
Локали зация |
сбоку и спереди от матки |
сбоку и сзади от матки |
сбоку и сзади от матки |
сбоку и сзади от матки, в поздних стадиях отдельно не определяется |
|
|
Подвиж ность |
сохранена |
ограничена, хотя возможен перекрут |
чаще неподвижная |
||
|
Асцит |
нет |
иногда |
при разрыве |
Чаще всего |
часто |
Абдоминальная и вагинальная ультрасонография, а также компьютерная томография могут дать ценную информацию о состоянии яичников, размерах, структуре и взаимоотношениях опухоли с другими органами. Однако истинная природа опухоли редко устанавливается лучевыми методами. Лапароскопия с прицельной биопсией — процедура, позволяющая установить природу опухоли и распространенность процесса. Определенным подспорьем в диагностике может служить цитологическое исследование пунктата ду- гласова пространства тонкой иглой, содержимого брюшной и плевральной полостей. Конечным этапом диагностики может быть лапаротомия, при которой окончательно сталируется опухолевый процесс.
РЯ в зависимости от распространенности процесса принято классифицировать по Международной системе TNM и стадиям (комитет FIGO) (табл. 12).
Таблица 12
Классификация рака яичников
|
Категория TNM |
Стадии FIGO |
Описание признаков |
|
Т |
|
Первичная опухоль не может быть оценена |
|
Т„ |
Нет признаков первичной опухоли |
|
|
Т, |
I |
Опухоль ограничена яичниками |
|
т„ |
1а |
Опухоль ограничена одним яичником |
|
Т,ь |
1Ь |
Опухоль захватывает оба яичника (без прорастания стенки кистомы или поверхности яичника) |
|
Т1с |
1с |
Опухоль ограничена одним или двумя яичниками с признаками прорастания стенки кистомы и/или наличие злокачественных клеток в асцитической жидкости |
|
Т2 |
II |
Поражение одного или обоих яичников с распространением на стенки таза |
|
Т„ |
Па |
Распространение на матку и/или трубы |
|
т 1 2h |
НЬ |
Распространение на другие ткани таза без асцита |
|
|
Пс |
То же распространение с наличием злокачественных клеток в асцитической жидкости |
|
Т3 |
III |
Опухоль выходит за пределы органов малого таза или метастазы в регионарные лимфоузлы |
|
т„ |
Ша |
Микроскопические метастазы вне малого таза |
|
т 11h |
ШЬ |
Метастазы вне малого таза до 2 см |
|
ТЗС |
Шс |
Метастазы вне малого таза более 2 см или метастазы в регионарные лимфоузлы |
|
м, |
IV |
Экстраперитонеальные метастазы и/или метастазы в паренхиму печени, клетки злокачественной опухоли в плевральной жидкости |
Примечание. В связи с важностью степени дифференцировки опухоли в классификации по TNM приняты гистопатологические градации (G):
G, — высокая (пограничная) степень дифференцировки;
G2 — средняя степень;
G, — низкая степень.
I TNM T3
FIGO: Ill
Лечение
Выбор методов лечения проводится индивидуально с учетом стадии, гистотипа, других прогностических факторов опухолевого процесса и состояния больной. В лечении РЯ используется преимущественно комплексный метод, включающий хирургическое вмешательство, химиотерапию, лучевую и/или гормонотерапию.
Абдоминальная гистерэктомия с двухсторонней сальпингоова- риэктомией и оментэктомией является типичной хирургической операцией при ранних стадиях злокачественных опухолей яичников. Такой объем операции обусловлен тенденцией к опухолевому поражению тела матки, второго яичника и большого сальника.
В отдельных случаях с доказанной 1а стадией (после клиновидной продольной биопсии второго яичника) у молодых женщин операция может быть ограничена односторонней аднексэктомией. Однако при этом следует рекомендовать оментэктомию (возможны
микрометастазы), а также проведение курсов профилактической химиотерапии.
К типичному объему хирургического вмешательства следует стремиться и при распространенных процессах. Все метастатические компоненты, которые могут быть удалены с «разумной безопасностью», также удаляются. Рекомендуется производить аппенд- эктомию, если поражен аппендикс, выполнять резекцию кишки по показаниям. Оментэктомию, по нашему опыту, следует проводить в анатомических границах (не у края поперечной ободочной кишки, а у большой кривизны желудка). Основная идея концепции «разумной безопасности»: чем меньше масса оставленной опухоли, тем эффективнее послеоперационная химиотерапия при минимальном уровне осложнений.
Вопрос о последовательности этапов комбинированного лечения (операция + химиотерапия или химиотерапия + операция) больных с III—IV стадиями РЯ до настоящего времени остается дискуссионным. В сомнительных случаях и наличием плеврита показана полезность проведения на 1 -м этапе торокацентеза и лапароскопии с введением химиопрепаратов, позволяющих одновременно сталировать процесс и купировать накопление жидкости
Положение о целесообразности лучевой терапии при локальных формах РЯ не встречает серьезных возражений, однако в оценке методик облучения и их эффективности имеется некоторая противоречивость. Большинством специалистов признается эффективность лучевой терапии при дисгерминоме.
Прогноз
Распространенность процесса и гистотип опухоли являются главными прогностическими факторами. Даже при Т, и Т2 пятилетняя выживаемость колеблется от 30 до 98,3% в зависимости от гистологического строения опухоли (в среднем 60-70%). В запущенных случаях, поддающихся химиотерапии, пятилетняя выживаемость составляет в среднем 30%.