17-ОНР является стероидом, предшественником кортизола, обладающим натрийуретическими свойствами. Гормон вырабатывается в надпочечниках, яичниках, яичках и плаценте. 17-ОНР в результате гидроксилирования превращается в кортизол. Содержание 17-сс-гидроксипрогестерона в сыворотке в норме приведено в табл. 9.11.
Таблица 9.11. Содержание 17-а-гндроксипрогестсрона в сыворотке в норме
Определение 17-ОНР в крови играет ведущую роль в диагностике адреногенитального синдрома, который сопровождается гиперпродукцией корой надпочечников гормонов одной группы и снижением секреции другой. В основе адреногенитального синдрома (АГС) лежит наследственный дефицит различных ферментов, участвующих в биосинтезе стероидных гормонов. Различают несколько форм АГС, клинические проявления которых зависят от дефицита конкретного фермента: 2)-гидроксилазы, 1 l-p-гидроксилазы, 3-р-оксидегидрогеназы, P45nSCC (20,22-десполаза), 17-гидроксил азы. Общим для всех форм АГС является нарушение синтеза кортизола, регулирующего секрецию АКТГ по принципу механизма обратной связи.
Снижение содержания кортизола в крови способствует усиленному выделению передней долей гипофиза АКТГ, что ведет к гиперфункции надпочечников, ее гиперплазии и увеличению секреции стероидных предшественников, из которых синтезируются андрогены. Однако большое количество андрогенов не в состоянии по принципу обратной связи уменьшить выделение гипофизом АКТГ. В результате в коре надпочечников накапливается избыточное количество 17-а-гидроксипрогестерона как из-за недостаточного его превращения в кортизол, так и вследствие усиленного его образования.
Наиболее часто (80—-95 % всех случаев) обнаруживают недостаточность 21-гидроксила- зы, которая необходима для превращения 17-а-гидроксипрогестерона в 11-дезоксикортизол и далее в кортизол. У каждой третьей больной с этим типом энзимного дефекта наблюдаются грубые нарушения синтеза кортизола и недостаточный синтез альдостерона [Серов В.Н. и др., 1995J. Клинически это выражается в синдроме потери соли. Организм не способен удерживать натрий, в результате чего наступают потеря его с мочой, дегидратация, коллапс. Смерть детей обычно наступает в первые недели жизни.
Учитывая тяжесть заболевания АГС, быструю смерть детей при синдроме потери соли, выраженную вирилизацию половых органов у новорожденных с женским генетическим полом, вплоть до регистрации их как мальчиков, и возникающие трудности в дальнейшем лечении, а также психологические проблемы, решающее значение приобретают проблема выявления гетерозиготного носительства мутантного гена и проведение на этой основе пренатальной диагностики состояния плода. У гетерозиготных супругов вероятность рождения больного ребенка составляет 25 %. Пренатальная диагностика основана на определении 17-а-гидроксипрогестерона в амниотической жидкости, так как надпочечники плода начинают функционировать на 3-м месяце внутриутробного развития. Постнатальная диагностика основана на определении 17-а-гидроксипрогестерона в крови новорожденного. Высокий уровень 17-ОНР в крови или амниотической жидкости свидетельствует о наличии у больного АГС.
Менее тяжелая форма недостаточности 21-гидроксилазы имеет более поздние клинические проявления — в период полового созревания или позднее. При данной клинической форме заболевания повышение уровня 17-а-гидроксипрогестерона в крови не столь выражено, как при классической форме, а иногда вообще отсутствует. Однако его уровень резко повышается через 60 мин после внутривенного введения 0,25 мг АКТГ.
Важнейшую роль в диагностике АГС, обусловленного дефектом 21-гидроксилазы, играют определение 17-а-гидроксипрогестерона, ДГЭА-С и тестостерона в крови и экскреция 17-КС с мочой, которые могут превышать норму в 5—10 раз и более. Эффективным методом дифференциальной диагностики является проба с дексаметазоном. Перед пробой у больного забирают кровь для определения 17-а-гидроксипрогестерона, а за сутки перед пробой собирают суточную мочу для определения 17-КС. Взрослым дают внутрь по 2 мг дексаметазона через каждые 6 ч после еды в течение 48 ч. После окончания приема декса- метазона повторно берут кровь и собирают суточную мочу. При АГС проба положительная — уровень 17-а-гидроксипрогестерона в крови резко падает, а экскреция 17-КС с мочой снижается более чем на 50 %. При опухолях (андростеромах, арренобластомах) проба отрицательная, содержание гормонов не снижается или уменьшается незначительно.
Таблица 9.11. Содержание 17-а-гндроксипрогестсрона в сыворотке в норме
|
Возраст |
17-ОНР. нг/мл |
|
Дети, пубертатный возраст: |
0,1-0,3 |
|
мальчики |
|
|
Левочки |
0,2-0,5, |
|
Женщины: |
|
|
фолликул иновая фаза |
0,2-1,0 |
|
лютеиновая фаза |
1,0-4,0 |
|
постменопауза |
lt;0,2 |
Определение 17-ОНР в крови играет ведущую роль в диагностике адреногенитального синдрома, который сопровождается гиперпродукцией корой надпочечников гормонов одной группы и снижением секреции другой. В основе адреногенитального синдрома (АГС) лежит наследственный дефицит различных ферментов, участвующих в биосинтезе стероидных гормонов. Различают несколько форм АГС, клинические проявления которых зависят от дефицита конкретного фермента: 2)-гидроксилазы, 1 l-p-гидроксилазы, 3-р-оксидегидрогеназы, P45nSCC (20,22-десполаза), 17-гидроксил азы. Общим для всех форм АГС является нарушение синтеза кортизола, регулирующего секрецию АКТГ по принципу механизма обратной связи.
Снижение содержания кортизола в крови способствует усиленному выделению передней долей гипофиза АКТГ, что ведет к гиперфункции надпочечников, ее гиперплазии и увеличению секреции стероидных предшественников, из которых синтезируются андрогены. Однако большое количество андрогенов не в состоянии по принципу обратной связи уменьшить выделение гипофизом АКТГ. В результате в коре надпочечников накапливается избыточное количество 17-а-гидроксипрогестерона как из-за недостаточного его превращения в кортизол, так и вследствие усиленного его образования.
Наиболее часто (80—-95 % всех случаев) обнаруживают недостаточность 21-гидроксила- зы, которая необходима для превращения 17-а-гидроксипрогестерона в 11-дезоксикортизол и далее в кортизол. У каждой третьей больной с этим типом энзимного дефекта наблюдаются грубые нарушения синтеза кортизола и недостаточный синтез альдостерона [Серов В.Н. и др., 1995J. Клинически это выражается в синдроме потери соли. Организм не способен удерживать натрий, в результате чего наступают потеря его с мочой, дегидратация, коллапс. Смерть детей обычно наступает в первые недели жизни.
Учитывая тяжесть заболевания АГС, быструю смерть детей при синдроме потери соли, выраженную вирилизацию половых органов у новорожденных с женским генетическим полом, вплоть до регистрации их как мальчиков, и возникающие трудности в дальнейшем лечении, а также психологические проблемы, решающее значение приобретают проблема выявления гетерозиготного носительства мутантного гена и проведение на этой основе пренатальной диагностики состояния плода. У гетерозиготных супругов вероятность рождения больного ребенка составляет 25 %. Пренатальная диагностика основана на определении 17-а-гидроксипрогестерона в амниотической жидкости, так как надпочечники плода начинают функционировать на 3-м месяце внутриутробного развития. Постнатальная диагностика основана на определении 17-а-гидроксипрогестерона в крови новорожденного. Высокий уровень 17-ОНР в крови или амниотической жидкости свидетельствует о наличии у больного АГС.
Менее тяжелая форма недостаточности 21-гидроксилазы имеет более поздние клинические проявления — в период полового созревания или позднее. При данной клинической форме заболевания повышение уровня 17-а-гидроксипрогестерона в крови не столь выражено, как при классической форме, а иногда вообще отсутствует. Однако его уровень резко повышается через 60 мин после внутривенного введения 0,25 мг АКТГ.
Важнейшую роль в диагностике АГС, обусловленного дефектом 21-гидроксилазы, играют определение 17-а-гидроксипрогестерона, ДГЭА-С и тестостерона в крови и экскреция 17-КС с мочой, которые могут превышать норму в 5—10 раз и более. Эффективным методом дифференциальной диагностики является проба с дексаметазоном. Перед пробой у больного забирают кровь для определения 17-а-гидроксипрогестерона, а за сутки перед пробой собирают суточную мочу для определения 17-КС. Взрослым дают внутрь по 2 мг дексаметазона через каждые 6 ч после еды в течение 48 ч. После окончания приема декса- метазона повторно берут кровь и собирают суточную мочу. При АГС проба положительная — уровень 17-а-гидроксипрогестерона в крови резко падает, а экскреция 17-КС с мочой снижается более чем на 50 %. При опухолях (андростеромах, арренобластомах) проба отрицательная, содержание гормонов не снижается или уменьшается незначительно.