Пациентка в пограничном состоянии находится в данной группе в течение 18 месяцев. Для нее характерны частые перепады настроения, и она не может найти поддержку в группе. На данной сессии присутствуют четверо из шести участников. Она не в состоянии скрыть своего отношения к психотерапевту. В конце сессии она взрывается и, достав опасную бритву, угрожает «ПОреЗйТПЪвас на куски». Двое участников в панике убеШЮТП.1 Задача и проблемы психотерапевта Это самый значительный кризис в жизни группы. Психотерапевту здесь необходимо быстро определить приоритеты и план действий. Он должен решить, стоит ли сначала заняться группой в целом и теми, кто выбежал из кабинета, или пациентом в пограничном состоянии, и как следует действовать. Надо ли пытаться удержать участников в комнате? Стоит ли противостоять угрозе физического насилия физическими же средствами или необходимо удержать ситуацию в рамках вербального воздействия? Было бы смехотворно пытаться справиться с ситуацией, которая представляет угрозу физи- 5 Зак. № 582 ческой безопасности, при помощи интерпретации — аналитика, выбравшего такую позицию, читатель справедливо назовет «Крайне странным». Тем не менее эта угроза может быть не более чем театральным жестом, и даже в подобной ситуации она может оставаться далекой от исполнения. Пациент в пограничном состоянии часто оказывается не способным отличить реальность от фантазии; поэтому если руководитель сможет четко определить, что пациент все еще захвачен фантазией порезать кого-нибудь на куски, то в реальности это может так никогда и не произойти. Опрометчивая попытка обезоружить пациента способна сделать насилие реальным! Одной из задач психотерапевта является не допустить, чтобы члены Группы навредили себе или друг другу. В сознании психотерапевта галопом пронесутся мысли. Насколько эти мысли будут адекватны ситуации? Неожиданные угрозы насилия не особенно способствуют хладнокровному, упорядоченному мышлению у большинства людей. В первые несколько мгновений после угрозы психотерапевт испытает порыв как-то среагировать. Солидная доза адреналина, несомненно, вызовет у него нервную дрожь, его руки затрясутся, пульс начнет скакать, колени подкосятся, мощно заявит о себе инстинкт «дерись или беги». Эти ощущения проявятся либо в сильном порыве последовать за двумя убежавшими пациентами, либо в стремлении принять вызов и воздать злодею по заслугам! Только справившись с такими импульсами, психотерапевт сможет обратиться к своему терапевтическому рассудку и найти более продуманный и конструктивный ответ. Будет ли на это время — ведь счет идет на секунды? Если у психотерапевта уже были ситуации, когда он сталкивался с таким импульсивным поведением и он тщательно анализировал их, то у него, вероятно, времени хватит. Такой желательный вариант действий более вероятен, когда психотерапевт способен показать, что он удерживает свой страх и гнев под контролем и что он искренне желает диалога. Психотерапевт должен попытаться отсрочить переход импульса к действию в реальный поступок — как в своем поведении, так и в поведении клиентки. Это дает время на размышление. В отличие от самых первых мыслей, непроизвольно приходящих в голову в таких ситуациях, последующие оказываются обычно более полезными. Если же сделать паузу оказывается невозможным, то битва проиграна, а терапевтическая структура разрушена. Вы увидите из второй части данной главы, что в ответ на неустойчивость пациента некоторые психотерапевты сами прибегли к отыгрыванию. Одним из основных вопросов, не сразу появляющихся у терапевта, может быть такой: «Как я могу способствовать сохранению единой и защищенной группы?» Психотерапевту необходимо исправить ситуацию, не потеряв при этом возможности использовать ее в терапевтических целях, поскольку отыгрывание — это драматическая форма коммуникации, в нем проявляется скрытая программа действий, которую долгое время удавалось контролировать. Способом противостояния отыгрыванию является заблаговременная или своевременная интерпретация конфликта или фантазии, которые могут стать предметом этого отыгрывания. Правильный выбор момента действия — залог успешности вмешательства, способного предотвратить деструктивное отыгрывание. Весьма важно — из превентивных соображений — внимательно следить за процессами, происходящими у пациента в пограничном состоянии, и активно влиять на них, для того чтобы сохранить обоюдно приемлемый образ реальности и избежать крайностей искаженного переноса. Эти превентивные меры могут фасилитировать существенные изменения в рамках тщательно соблюдаемого терапевтического альянса. Если же это оказывается принципиально невозможным или достичь этого так и не удается, то психотерапевту приходится определять оптимальный вариант действий уже в момент, когда происходит отыгрывание. Наконец, психотерапевт должен задуматься: «В чем смысл этого безумного поступка?» Так, еще Фрейд говорил, что тот, кто не помнит или не понимает своего прошлого, так и будет слепо его воспроизводить. Когда пациент осуществляет отыгрывание, необходимо обратить особое внимание на скрытое сообщение, содержащееся в этом поведении: это позволяет обнаружить психопатологию и помочь пациенту измениться посредством установления связи с прошлым, скрытым в мани акальных действиях. При этом следует также выявить цели, которые преследует пациент, и степень его готовности принять и использовать эту новую информацию. Утверждалось, что отыгрывание — это иррациональное поведение, обычно деструктивное по своей сути, которое имеет весьма скромный терапевтический эффект, если его не проанализировать, не осознать и не проработать до или после того, как оно осуществится. Психотерапевт, участвующий в этой ситуации, должен исследовать скрытые психические механизмы, заставившие пациентку размахивать ножом и угрожать. Также важно понять и символическое значение отыгрывания. Все это необходимо для того, чтобы пациентка осознала, что она делает и почему, и чтобы впредь такое поведение не повторялось. П сихотерапевту необходимо проанализировать в своем сознании все преимущества и недостатки отыгрывания и определить, как оно может быть использовано в терапевтических целях или как свести к минимуму возможность его осуществления. Решив для себя это, психотерапевт тем самым подготовит себя к действию в подобных ситуациях, еСЛИони будут иметь место — особенно когда они принимают такую крайнюю форму. Мы уже говорили, что отыгрывание может происходить как в группе, так и вне ее. Одни психотерапевты рассматривают любые отыгрывания как деструктивные и иррациональные, другие утверждают, что они предоставляют психотерапевту и группе существенную возможность инсайта (AgaZdriaTland Peters, 1982, p. 202) и могут быть использованы в терапевтических целях. Отыгрыванием вне группы может оказаться сопротивление — субститут воспоминаний о прошлом опыте и решения проблемы в рамках группы. В случае с бритвой можно утверждать, что способность пациентки выразить свой гнев в такой извращенной форме можно расценивать как прогресс, поскольку это отыгрывание произошло внутри группы, а не вне ее, где никто бы не смог воздействовать на искаженное восприятие пациентки. К тому же отыгрывание в общественном месте могло бы привести к чьим-либо телесным повреждениям (или ее самой), а затем — к вмешательству полиции и юридическим санкциям. В целом психотерапевтам, мягко говоря, не нравится деструктивное поведение, но когда оно имеет место, руководи- . телю необходимо держать ситуацию под контролем, не наказывать за такое поведение и использовать все терапевтические средства, прежде чем прибегнуть к запретительным мерам. Тем не менее выражать чувства лучше раньше, чем позже, и лучше словами, чем действием. Но при всем сказанном мы не должны забывать, что иногда человек вследствие своего опыта может испытывать скрытое желание и потребность в том, чтобы его контролировали, полностью осознавая, что сам он этот контроль осуществлять не в состоянии. Такой клиент обычно чувствует облегчение, когда обретает контроль извне. Эта форма контроля содержит информацию: кто-то о нем заботится, он в безопасности. Также важно принять во внимание реакцию других участников группы и услышать, что они скажут по поводу инцидента. Дальнейшая «групповая» судьба пациента, осуществившего отыгрывание, будет во многом зависеть от реакции на этого пациента других участников и от того, как инцидент будет проанализирован и понят. Кроме того, члены группы могут оказать серьезное позитивное или негативное воздействие на данную клиентку, поскольку она может оказаться выразителем не только своего собственного гнева, но и гнева группы. Последнее, что может оказаться важным в данной ситуации, это то, что, по мнению авторов, бритвы чаще используются как средство нанесения легких порезов самому себе, что редко приводит к смерти или даже к серьезным увечьям. Нанесение порезов снижает напряжение, пациент получает видимую внешнюю рану, которую можно молчаливо и настойчиво демонстрировать окружающим, как бы говоря: «Смотрите, что вы заставили меня сделать!» В данном случае гнев экстернализируется — признак определенного прогресса, и в своем гневе пациентка угрожает психотерапевту и ранит группу, из которой, как кровь из раны, «выбегают» два участника.