Нейрофиброматоз 1-го типа («классический») проявляется множественными нейрофибромами по ходу периферических нервов, которые определяются в виде безболезненных округлых узелков в толще кожи, варьирующих по своим размерам и локализации (туловище, конечности, краниоцервикальная область). В некоторых случаях нейрофиброматоз может носить весьма ограниченный сегментарный характер (например, медиастинальные нейрофибромы в сочетании с опухолями в соответствующем кожном сегменте), однако гораздо чаще он является генерализованным. Сегментарный нейрофиброматоз связывают с соматическими мутациями на определенной стадии эмбриогенеза, приводящими к вовлечению ограниченного клона клеток и соматическому мозаицизму. Описан нейрофиброматоз толстого и тонкого кишечника с повторными кровотечениями. Нередко появление нейрофибром сопровождается гипертрофией пораженных участков тела (слоновость) и внутренних органов. Типичные для нейрофиброматоза-1 пигментные проявления носят характер пятен цвета кофе с молоком и «веснушчатых гроздьев» на коже, а также узелков Лиша - патогномоничных белесоватых пятен на радужке (гамартом). У 3-15% больных нейрофибромы имеют склонность к злокачественному перерождению.
Несмотря на «периферический» характер нейрофибро- матоза-1, у части больных может наблюдаться вовлечение ЦНС с развитием опухолей другой гистологической природы - астроцитом зрительных путей, эпендимом, менингиом. Для нейрофиброматоза-1 характерен также ряд дополнительных клинических проявлений, таких как умственная отсталость, эндокринные расстройства (феохромоцитома, нарушение роста и полового созревания), аномалии развития сосудов (коарктация аорты, сосудистые аневризмы), изменения скелета (сколиоз, псевдоартроз), эпилептические припадки и др. [McGaughran J. et al., 1999; DeBella К. et al., 2000].
Еще до открытия гена нейрофиброматоза-1 было установлено, что при данном аутосомно-доминантном заболевании нередкое выявление больных, не имеющих семейного анамнеза, может быть связано с высокой частотой возникновения новых мутаций [Huson S. et al., 1989]. Темп мутирования гена нейрофиброматоза-1 является одним из наиболее высоких при всех известных заболеваниях человека (до 6,5x10-5 гамет на поколение, или почти 1 на 10 000 гамет), а примерно 50% случаев заболевания представляют собой мутации de novo [Samuelsson В., Akesson Н., 1988; Huson S. et al., 1989; Clementi M. et al., 1990]. Такая высокая частота спонтанных мутаций может объясняться очень большими размерами гена и/или определенными особенностями его внутренней структуры. Данное предположение блестяще подтвердилось в 1990-1995 г., когда ген заболевания (NF1), локализованный на хромосоме 17ql 1.2, был выделен и полностью охарактеризован [Wallace М. et al., 1990; Marchuk D. et al., 1991; Li Y. et al., 1995].
Ген NF1 действительно является чрезвычайно протяженным и сложно организованным: он имеет длину около 350 кб, состоит из 60 экзонов и экспрессируется. помимо нервной системы, в большом числе различных тканей [Li Y. et al., 1995; Shen M. et al., 1996]. Ген МП кодирует белок нейрофибромин, являющийся супрессором опухолевого роста. Нейрофибромин содержит в своем составе особый домен, общий для семейства белков-активаторов ГТФ-азы; посредством этого домена нейрофибромин в норме взаимодействует с продуктом протоонкогена RAS, ингибируя его функцию и таким образом реализуя свой супрессорный эффект в отношении клеточной пролиферации [Shen М. et al., 1996; Gutmann D., 1998]. У больных нейрофиброматозом-1 идентифировано свыше 200 различных мутаций в гене NF1, нарушающих его регулирующую роль в каскаде событий онкогенеза. Характер мутаций весьма специфичен: более 80% из них ведут к синтезу нефункционального «усеченного» белка либо к полному отсутствию транскрипта (нонсенс-мутации, м(ртации в сайтах сплайсинга, делеции и вставки со сдвигом рамки, крупные делеции, охватывающие весь ген или его значительную часть) [Heim R. et al., 1994; Abernathy C. et al., 1997; Osborn ML, Upadhyaya M., 1999; Ars E. et al., 2000; Messiaen L. el al., 2000]. Остальные мутации представляют собой внутренние делеции без сдвига рамки и мис- сенс-мутации, затрагивающие функционально важные участки нейрофибромина (например, вышеупомянутый ГТФ-азный домен) [Fahsold R., 2000]. Мутации распределены в пределах кодирующей области NF1 достаточно равномерно, и лишь экзоны 10а-10с, 31 и 37 представляют собой области с относительно высокой частотой повреждения (от 6% до 30% всех выявленных мутаций) [Messiaen L. et al., 1999; 2000]. Описаны также случаи нейрофиброматоза-1, обусловленного цитогенетическими перестройками, затрагивающими критический хромосомный сегмент 17q 11.2 [Ledbetter D. et al., 1989;
Messiaen L. et al., 2000].
Рядом исследователей было показано, 'что формирование и особенно злокачественная трансформация нейрофибром обусловлены инактивацией второй копии гена NF1 или повреждением другого гена-супрессора опухоли (р53) в клеточном клоне в результате соматической мутации [Menon A. et al., 1990; Gulmann D., 1998; Eisenbarth I. et al., 2000]. По мнению I. Eisenbarth и соавторов (2000), разнообразие дополнительных соматических мутаций в различных опухолях у больных нейро- фиброматозом-1 является одной из основных причин фенотипического полиморфизма заболевания. Таким образом, в развитии нейрофибром может иметь значение «двойная инактивация» гена№1 как следствие двух самостоятельных мутаций, одна из которых унаследована, а вторая возникает de novo в определенной опухолевой клетке на постзиготической стадии. Роль каскада мутационных событий в процессе злокачественной эволюции опухолей нервной системы более детально анализируется в главе 4.
Идентификация мутаций в гене NF1 и прямая ДНК-диагностика нейрофиброматоза 1-го типа значи- 1ельно затрудняются гигантским размером гена, высокой частотой мутаций de novo, фактическим отсутствием мажорных мутаций, а также наличием большого числа гомологичных локусов. Принимая во внимание тот факт, что абсолютное большинство мутаций в гене NF1 приводят к синтезу «усеченного» нейрофибромина, мутационный анализ проводится в первую очередь на РНК/ белковом уровне с помощью РТТ-метода (Protein Truncation Test): из мРНК лейкоцитов крови путем об- ратно-транкриптазной П1 (Р амплифицируют отдельные участки кДНК, встраивают их в экспрессионную систему и анализируют образующийся белковый продукт [Heim R. et al., 1994; Osborn M, Upadhyaya M., 1999; Fahsold R., 2000; Messiaen L. et al., 2000]. Данный метод может дополняться целым рядом других традиционных технологий мутационного скрининга - таких как SSCP, гетеродуплексный анализ, градиентный денатурирующий гель-электрофорез, блот-гибридизация, прямое секвени- рование отдельных экзонов гена, а также (с учетом вероятности хромосомных перестроек) флюоресцентная гибридизация in situ и цитогенетический анализ [Abernathy С. et al., 1997; Fahsold R., 2000; Messiaen L. et al., 2000]. Использование различной комбинации перечисленных методов позволяет выявлять мутации в гене NF1 в 47-95% случаев нейрофиброматоза 1-го типа. К настоящему времени в мире прямая ДНК-диагностика данного заболевания успешно проведена у нескольких сотен больных.
При наличии в обследуемой семье одного или нескольких больных с типичной клинической картиной нейрофиброматоза-1 предсказательное тестирование у лиц из «группы риска» и пренатальное тестирование может осуществляться с помощью косвенной ДНК-диагностики (анализ генетических маркеров из области 17ql 1.2). Для нейрофиброматоза-1, с его большим геном и обилием редких мутаций, косвенная ДНК-диаг- ностика является значительно более простой и экономной по сравнению с прямой, поэтому она не потеряла своего значения и сегодня. Тесное сцепление используемых маркеров с геном NF1 позволяет проводить косвенную ДНК-диагностику нейрофиброматоза-1 с точностью свыше 98% [Ward К. et al., 1990].