В последние годы, несмотря на развитие исследований, альтернативных рентгенологическим методам (ультрасонография, томография, магнитно-ядерная томография и т.д.), рентгеноконтрастные методы исследования у детей продолжают играть одну из важных ролей в диагностике заболеваний мочеполовой системы.
При определении показаний к контрастным рентгенологическим исследованиям и очередности их выполнения необходимо учитывать больш ую чувствительность детского организма и особую радиационную ранимость гонад. При выполнении обследования врач обязан свести к минимуму площадь поля облучения и защитить гениталии полосами просвинцованной резины.
Рентгенологические исследования мочевыделительной системы начинаются с производства обзорной рентгенограммы брюшной полости ребенка, находящегося в горизонтальном положении. При выявлении большого количества газа в кишечных петлях рекомендуется дополнительная очистительная клизма. Обзорный снимок должен захватывать область с Х-Х1 грудного позвонка до нижнего края лобкового сочленения. Это исследование позволяет определить расположение, контуры и размеры почек с обеих сторон, наличие или отсутствие теней конкрементов как в области почек, так и по ходу мочеьыводящих путей. В отличие от взрослых у детей, особенно младшего возраста, почки относительно велики, поэтому на рентгенограммах нижние полюса их расположены ближе к гребню подвздошной кости и нередко находятся на уровне последнего.
Ограничение или отсутствие физиологической подвижности почки при дыхании пациента указывает на воспалительный или склеротический процесс в паранефральной клетчатке. В норме при перемещении ребенка из горизонтального в вертикальное положение почки смещаются книзу на 1,5-2 позвонка.
Особое внимание уделяется состоянию костной системы, выявлению spina bifida, отсутствию пояснично-крестцового сочленения и т.д. (рис. 6.1 а, б).
Томография — метод, позволяющий проводить послойную рентгенографию органов мочевой системы. Тень, фиксированная на рентгеновской пленке, — проекция лишь той части органа, кото
рая попадает в томографический срез. Нередко томография сочетается с экскреторной урографи- ей, ретроградной пиелографией и т.д. (рис. 6.2).
Подгогповка к контрастному исследованию В основе ее лежит освобождение кишечника от каловых масс и газов. С этой целью предложено большое число способов, среди которых ведущее место отводится диете (Claro.s А., 1962). Рекомендуется за 2 дня до иссле-
Рис. 6.2. Экскреторнаяурограмма в сочетании с томограммой. Обструктивный мсгауретер слева
дования кормить детег мясным бульоном, рыбой, фруктовым компотом. За день назначать слабительное. Вечером перед сном ставить очистительную клизму. Ребенок принимает 2 г фосфата натрия, разведенного в 40 мл 5% глюкозы. В день исследования утром больной получает жареный белый хлеб и мясо и ему вновь ставят клизму Ряд клиницистов отмстили хорошие результаты при назначении детям (особенно раннего возраста), помимо диеты, в течение 2-3 дней синтомицина и карболена (Никитин В.И., 1968).
Особенно сложно проводить подготовку кишечника к рентгенологическому исследованию детей до 1 года. По мнению Л.А. Алфутовой (1967), А.Я. Духанова (1968), благоприятный результат у них достигается при назначении накануне исследования 1 ч. ложки касторового масла с последующей постановкой двух очистительных клизм: через 2 часа посче приема масла и за 2 часа до исследования. Детям старше 1 года авторы рекомендуют назначать диету с ограниченным содержанием клетчатки и углеводов, карболен по 0,5 г 3 раза в сутки. В последующие сроки подготовка проводится по той же схеме, что и у детей до 1 года
М.К. Павлова (1981) рекомендует в течение 3 дней исключать из питания молоко, черный хлеб, овощи, сладости и другие газообразующие продукты. Назначать карболен (по 0,5 г 3-4 раза в день) и экстракт валерианы. Накануне вечером и утром за 2 часа до исследования производят клизму.
Ограниченная диета, частые очистительные клизмы и т.д. у детей младшей возрастной группы вызывают выраженный протест плач, крик, которые сопровождаются заглатыванием большого количества воздуха. Последний, по данным С. Marshall (1966), быстро (в течение 6-10 минут) достигает слепой кишки. Нельзя не учитывать, что метеоризм наиболее выражен у возбужденных, ослабленных, детей и пациентов младшего возраста.
Исследование крайне возбужденных детей в отдельных случаях целесообразно проводить под поверхностным наркозом (утром
ребенок не получает пищи, а за 45 минут до исследования ему вводят растворы пантопона и атропина).
При отсутствии показаний к наркозу у детей старше 3 лет утром в день исследования во избежание образования «голодных» газов назначают легкий завтрак. За 2 часа до исследования производят клизму, аза 1 час до исследования, независимо от возраста, проводят «аптигистамиипую подготовку» (внутримышечно вводят супрас- тин или пипольфен). Это важно для предупреждения осложнений, нередко возникающих во время внутривенною введения контрастного вещества.
Контрастные вещества и дозы, Для проведения экскреторной урографии в последние годы наиболее широкое применение получили грехатомные вещества: трийотраст (50 и 70% раствор;, гепак (65 и 85% раствор), уротраст (75% раствор), верографин (76% раствор), визинак, ультравит, омиииак и др.
При определении дозы контрастного вещества учитывается возраст ребенка, масса его тела, а также функциональное состояние почек и печени. Едва ли правы те авторы, которые рекомендуют производить расчет дозы, исходя только из ьозраста ребенка, так как без учета массы тела, функционального состояния почек и печени расчет может привести к осложнениям или недостаточно четкому контрастированию мочевыделигелыюй системы (Lassrich С., 1902; Emmett J., 1964, идр.). Опыт многих клиницистов свидетельствует о прямо пропорциональной зависимости качества пиелограмм прежде всего от массы тела ребенка.
В литературе имеется большое число схем расчета количества контрастного вещества в зависимости от массы тела. Примером может служить расчет количества, рекомендованны t J. Dittrish (1962) (табл. 6.1).
Табчица 6.1.
Большинство клиницистов количество вещества определяют исходя из расчета 1-1,5 мл, но не более 60 мл/кг. Только при сниженной относительной плоя пости мочи дозу увеличивают до 2 мл/кг. Детям в возрасте от нескольких месяцев до 1 года рекомендуется вводить 3-4 мл рентгеноконтрастного вещества на 1 кг массы тела, а от 1 года до 3 лет — 2-3 мл/кг (Павлова М.И., 1981). Ряд рентгенологов предлагают проводить расчет не на массу тела, а на поверхность тела (Богин В.Ю., Скрипкина Л.А., 1980).
При выраженном нарушении функции печени расчет ведут, исходя из минимальной дозы — не более 1 мл/кг,
Метод внутривенного введения контрастного вещества является самым щадящим и физиологичным. Он позволяет получить наиболее контрастное изображение мочевыделительной системы у детей по сравнению с другими методами (внутримышечно, трансректаль- по, подкожно, внутрикостно). Последние методы должны применяться у детей крайне редко, когда полностью исключается возможность введения контрастного вещества внутривенно.
Экскреторная урография относится к тем методам, которые дают достаточно полную информацию о морфологическом и функциональном состоянии мочеьыделительной системы. Практически экскреторную урографию выполняют у всех детей с заболеваниями мочевой системы.
Противопоказанием к сс применению является лишь острая и хроническая почечная недостаточность, проявляющаяся азотемией п гипостенурией, а также шок, коллапс, печеночная кома и идиосинкразия ребенка к йоду.
Экскреторную урографию обычно производят в горизонтальном положении па спине. Более качественное контрастирование наблюдается при исследовании ребенка в положении Трендсленбурга.
После внутривенного введения контрастного вещества под таз ребенка подкладывают специальную подставку, которая обеспечивает положение Тренделенбурга приблизительно под углом 10°. Б период выполнения урограммы ребенок находится в строго горизонтальном положении.
У детей младшего возраста (до 3 лег) в связи с малой массой тела и ускоренным кровотоком рентгеноконтрастное вещество выводится быстрее, чем у детей старшего возраста, поэтому уро1раммы у пациентов до 5 лет выполняют с интервалом 1, 3, 10, 20 и 40 минут после окончания введения контрастного вещества, а у более старших — через 1, 5, 15, 30 и 60 минут. На 15-й минуте выполняют урограм- му в вертикальном положении ребенка, что позволяет определить ортостатическую реакцию чашечно-лоханочной системы почки и степень подвижности почки (при исследовании под наркозом эти урограммы не производят),
При правильном техническом выполнении экскреторной урогра- фии и учете противопоказаний к сс выполнению осложнения наблюдаю гея редко, однако возможны такие тяжелые осложнения, как крапивница, Ларингос.пазм, анафилактический шок. Соблюдение мер предосторожности открывает возможности выполнения экскреторной урографии в амбулаторных условиях (Миримова Т.Д., 1970),
Это должно касаться только детей старшего возраста, ко]да исследование выполняется без использования наркоза или наркотических веществ. Зо избежание возникновения тяжелых осложнений в рентгенологическом кабинете должны находиться необходимые медикаментозные средства и методы для проведения искусственного дыхания
При сниженной концентрационной и выделительной функции почек прибегают к инфузионной урографии Контрастные вещества применяют те же, что и для экскреторной урографии. Доза расчета 2 мл/кг. Контрастное вещество смешивают с равным количеством 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно в течение 10-15 минут.
Интерпретацию экскреторных урограмм у детей осуществляют способом визуальной оценки с учетом анатомо-физиологических особенностей мочевых путей и способом математических расчетов почечных параметров с учетом возрастных особенностей почек и чашечно-лоханочной системы. Возрастные нормы длины почки для детей старше 5 лет определяют по формуле:
х = 0,379 X V+0,65 см,
где: х — длина почки; V — возраст ребенка.
Об увеличении или уменьшении длины почки можно говорить только при условии отличия полученного показателя по формуле от возрастного норматива на 20% и более. В норме длина контралатеральных почек отличается на 0,7-1 см.
Почечная лоханка определяется на уровне 11 поясничного позвонка. Чашечно-лоханочная система в норме имеет треугольную форму; основание треугольника всегда параллельно продольной оси тела. Лоханка у детей раннего возраста располагается внутрилоченно. На рис. 6.3 представлены различные типы почечных лоханок. М.Е Мебель (1975) различает пять наиболее часто встречающихся типов чашечно-лоханочной системы;
Ь) V-внепочечный тип — лоханка шаровидной формы, шейки чашечек широкие.
Большая часть лоханки расположена вне паренхимы Еизуальная оценка состояния собирательных полостей почки, ее паренхимы и мочеточника позволяет диагностировать грубую патологию.
Рис. 6.3. Схема. Типы почечных и чашечных лоханок у детей по Кнейзе- Шоберту
Для более точного определения степени поражения паренхимы и чашечно-лоханочных систем рекомендуется прибегать к измерению площади чашечно-лоханочной системы и вычислению ренально-кортикального индекса. Площадь чашечно-лоханочной системы рассчи- тыьают по формуле:
АВ X ВС X К М / У2(АВ + ВС)
где: ЛВ — длина чашечно-лоханочной системы (см); ВС — ее ширина (см); КМ — высота собственно лоханки (см) (рис. 6,8).
Рис. 6.8. Схема определения площади чашечно-лоханочного сегмента (объяснение в тексте)
Средневозрастные нормы площадей чашечно-лоханочных систем представлены в табл. 6.3 ренально-кортикальный индекс (РКИ) позволяет определить степень поражения паренхимы почки. Площадь почки: 3,14 X уа длины почки X у ширины почки. Цифровой показатель РКИ зависит только от типа собирательной почечной полости.
Определение сократительной способности чашечно-лоханочного аппарата возможно путем сравнительного вычисления их площадей па урограммах, выполненных в фазе сокращения (15-я минута) и в фазе тугого выполнения (10-я минута) (Державин В.И., Босин В.Ю.,
Таблица 6.2
Средневозрастные нормы площадей чашечно-лоханочных систем у детей
1971). Показатели сократительной способности чашечно-лоханочной системы — в табл. 6.4.
Таблица 6.3
Нормальные показатели РКИ (ренально-кортикальный индекс)
Таблица 6.4
Возрастные показатели сократительной способности чашечно-лоханочной системы (в процентах у здоровых детей)
При подозрении на наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса, пузырно-ректалыюго свища, опухоли мочевого пузыря, его аномалии и т.д, прибегают к цистографии. Нисходящую цистографию выполняют одновременно с экскреторной урографией через 30-60 минут после внутривенного введения контрастного вещества. Микционная нисходящая дистография позволяет по пучить только косвенную информацию о пузырно-мочеточниковом рефлюксе, поэтому у боль-
Рис. 6.9. Цистограмма. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (справа)
шинства детей выполняют восходящую циапоуретрографию (рис. 6.9).
При выполнении микционной цис- тограммы у девочек их укладывают на рентгеновский стол на спину, а мальчиков— в косом положении с отделенными бедрами. В середине акта мочеиспускания выполняют рентгенограмму, на которой регистрируют контраст ирование уретры, мочевого пузыря и верхних отделов мочевыделительной системы.
В качестве контрастного вещества для заполнения мочевого пузыря к большинстве случаев используют 10-20% растворы йодсодержащих веществ или газообразные вещества (кислород, углекислый газ). Наибольшую информацию получают при выполнении цистографии под контролем телевизионного экрана с применением электроннооптического преобразователя (ЭОП) или при использовании крупнокадровой цистоуретрофлюорографии.
Показанием к выполнению цистографии являются подозрение на пузырно-мочеточниковый рефлюкс, атонию и дивертикулы мочевого пузыря, мегауретер, травматические повреждения мочевого пузыря, опухоли пузыря и пузырно-ректальные свищи.
При анализе цистоуретрограмм обращают внимание на контуры мочевого пузыря, его размеры, форму уретры. В норме отмечается воронкообразный переход мочевого пузыря в мочеиспускательный канал. Установлено многообразие различных типов рентгенологического изображения уретры ьо время мочеиспускания, особенно у девочек (рис. 6.10).
Наличие острого воспалительного процесса в уретре и мочевом пузыре является противопоказанием к применению этого вида исследования,
В последние годы резко сократились показания к применению у детей ретроградной пиелографии (рис. 6.11а, 6). Опасность этого метода состоит в возможности развития ятрогенной восходящей инфекции и уросепсиса. К данному методу рекомендуется прибегать только у детей старше б лет и при неясности причин возникновения
Рис. 6.10. Схема. Типы нормальной уретры у девочек
«немой» почки, для выяснения характера патологического процесса в лоханочномочеточниковом сегменте и при подозрении на наличие рентгенонегативных камней (непосредственно перед операцией). Для контрастирования используют 10-20% раствор водосодержащих контрастных веществ или кислород (углекислый газ). Подготовка ребенка к данному исследованию та ж о, что и при проведении экскреторной урографии. Через ка^е- теризациопный цистоскоп производят катетеризацию мочеточников. В условиях рентгеновского кабинета контрастное вещество вводят в мочеточниковые катетеры в количестве, необходимом для контрастирования только мочеточника, и производят рентгеновские снимки. Для оттока введенного контрастного вещества мочеточниковые катетеры оставляют в мочеточнике на 2- 3 часа.
Противопоказаниями являются острые воспалительные процессы в нижних и верхних мочевых путях, почке, тотальная гематурия.
Аптеградная чрескожная пиелография (рис. 6,12а, б). Данный метод у детей имеет показания для определения причины возникновения «немой» почки, когда применение ретроградной урографии невозможно. К антеградной пиелограсЬии прибегают также после наложения чрескожной нсфростомии через нефро- или пислостоми- ческие дренажи.
Одновременное выполнение чрескожной антеградной и ретроградной пиелографии показано для установления длины участка облитерации или при гибели мочеточника, а также при закрытых врожденных гидронефоозах у новорожденных для выявления размеров, формы лоханки и чашечек и опреде ления уровня облитерации мочеточника.
Чрескожные нефростомы у детей младшего возраста проводят иод наркозом, у старших — под местном анестезией. Ребенка укладывают животом вниз на трахо» коп. В области подреберья должен нахо-
диться валик. В точке пересечения XII ребра с длинными мышцами разгибателей спины производят пункцию лоханки. Чувство пустоты и выделение мочи свидетельствуют о нахождении иглы в лоханке. Соответственно выделенному количеству мочи вводят то же количество 20% раствора контрастного вещества. Иглу не удаляют. Производят рентгеновский снимок, При некачественно выполненном исследовании дополнительно вводят еще 2-3 мл вещества. По окончании исследования отсасывают остаток контрастного вещества во избежание попадания его в паренхиму почки и возникновения пиеловенозного рефлюкса.
Наличие острого воспалительного процесса мягких тканей поясничной области и околопочечной клетчатки является противопоказанием к выполнению данного метода исследования.
Техника выполнения антеградиой пиелографии через нефро- стомическую дренажную трубку проста. Конец нефростомической трубки обрабатывают этиловым спиртом, лоханку промызают раствором фурацилипа, после чего в нее вводятся (в зависимости от степени развития гидронефротической трансформации) 5-20 мл 20% раствора контрастного вещества. Трубку пережимают и производят рентгеновский снимок. Необходимо четко определить количество вводимого контрастного вещества.
Уретрографию применяют у детей для диагностики пороков развития уретры, ее стриктуры, уретральных свищей, уретроректаль- ыых свищей и т.д. (рис. 6.13). Различают восходящую и нисходящую урографию. На восходящей уретрограмме обычно удается контрастировать мочевой пузырь, поэтому такое исследование правильнее называть уретроцистографией. Ребенка укладывают на спину на трахоскоп. Одна из ног согнута в коленном и тазобедренном суставах и отведена максимально в сторону, так что стопа этой ноги находится под коленным суставом другой. Наружное отверстие мочеиспускательного канала обрабатывают антисептической жидкостью и через пего в уретру вводят контрастное вещество. На уретрограмме передняя уретра в пещеристой части имеет вид полосы с параллельными ровными краями. Луковичная часть несколько растянута и образует дугу, выпуклой частью обращенную вниз. Задняя часть также конт- растируется в видр полосы, образуя прямой или тупой угол, и доходит до дна мочевого пузыря.
В ряде наблюдений получить хорошее контрастирование задней уретры с помощью восходящей уретрографии не удается. В подобных случаях В.И. Русаков (19G2) рекомендовал сочетать восходя-
Рис. 6.13. Уретрой исто грамм а ребенка 5 лет Стеноз уретры
щую урстрографию с нисходящей (предварительно мочевой пузырь заполняется контрастным веществом, и в момент акта мочеиспускания производится рентгенограмма). Противопоказанием является острый воспалительный процесс в уретре.
Урокинемат о графим ес кое иссл е - дование и рентгенотелескопия выполняются для изучения степени сократительных способностей чашечно-лоханочного аппарата, цистоидов мочевой системы у детей при разнообразных заболеваниях (гидронефрозе, мелауретере, пузырно-мочеточниковом рефлюксе, инфравезикальной обструкции и т.д.). Данное исследование позволяет оценить моторную функцию мочевых путей, т.е. получить изображение их деятельности, используя один из физиологических методов — экскреторную урографито. !)тот вид исследования целесообразно выполнять на ЭОП с телеприставкой, позволяющей уменьшить дозу облучения ребенка. Данный метод у детей позволяет выявлять начальные признаки нарушения уродинамики, что часто невозможно обнаружить при статических рентгенологических методах исследования.
Пневморетроперитонеум. В последние годы в связи с внедрением новых методов исследования (компьютерная и магнитно-резонансная томография) пневморетроперитонеум в детской урологии стал применяться редко В главе, посвященной анатомо-физиологическим особенностям мочевыделительной системы, указывалось на слабо развитую околопочечную клетчатку у детей, особенно младшей возрастной группы, и большую величину почек, что является одной из причин возникновения достаточно высокого процента осложнений при введении газа непосредственно в околопочечную клетчатку. У детей прибегают к пневморетропетштонемму. Газ вводят пресакрально, и он распространяется забрюшинно, контрастируя ретроперитопеально расположенные органы.
К данному методу исследования прибегают при неясности диагноза опухоли забрюшиниого пространства, почек, надпочечника и отдельных аномалий развития почек (подковообразная почка и т.д.) (рис. 6.14).
Рис. 6.14. Пневморетронеритонеум. Ребенок 6 лет
Подготовку больного проводят по тем же правилам, что и при выпотнении экскреторной урографии (дети с гипертоническим синдромом проходят специальную подготовку). Чаще всего используют кислород, реже углекислый газ и воздух. Больного укладывают на стол в коленно-локтевом положении. На 1-2 см кпереди от конца копчика производят местную анестезию колеи. Иглу продвигают вперед, постоянно инфильтруя прееакральную клетчатку 0,25% раствором новокаина. Предварительно в прямую кишку вводят палец для контроля направления иглы. После анестезии при отсутствии в просвете иглы крови (воздушная эмболия!) в течение 7-10 минут медленно вводят газ с помощью банки Боброва. Доза вещества определяется возрастом ребенка: до 1 года — 100-200 см3, от 1 года до 5 лет — 20- 400 см’, от 5 до 8 лет — 400-600 см3, от 8 до 12 лет — 600-800 см3. Перкуссией поясничной области определяется распространение газа в забрюшинном пространстве После введения кислорода больного укладывают на правь# и левый бок попеременно для более равномерного распределения газа в забртоиштюм пространстве. Через 1 час производят рентгенограмму (сс можно выполнить и позже, так как
кислород рассасывается медленно). При применении быстро рассасывающегося углекислого газа рентгенограмма должна выполняться ке позднее 15-20 минут после окончания его введения. Томограмма позволяет получить наиболее качественное исследование.
Несоблюдение правил техники наложения пневморетропери- тоцеума может повести к возникновению осложнений, вплоть до летального исхода, наступающего вследствие воздушной эмболии. К наиболее частым осложнениям относятся боли в поясничной области, ощущение распирания в ней, подкожная эмфизема в области промежности и мошонки В случае превышения дозы вводимого газа последний через отверстие в диафрагме проникает в средостение, что может вызвать нейровстетативные расстройства.
Противопоказанием к данному исследованию являются острые воспалительные процессы в параректальной клетчатке и опухоли крестцово-копчиковой области.
Рентгеноконтрастные сосудистые методы исследования
Среди рентгеноконтрастных сосудистых методов исследования органов мочевой системы у детей в основном в школьном возрасте наибольшее распространение получила почечная ангиография, в меньшей степени — контрастирование венозной системы нижней полой вены, почек и половых органов и еще реже — лимфография.
Почечная ангиография— метод контрастирования почечных сосудов, который используется для изучения изменений сосудистой системы почки при различных ее заболеваниях Почка имеет хорошо развитую кровеносную систему, что является одним из важнейших факторов, определяющих их нормальную жизнедеятельность. Различные заболевания почек сопровождаются нарушением кровообращения в них, а развитие патологического процесса в самих сосудах вызывает нарушение функции почек.
Комплексное обследование, включающее почечную ангиографию, позволяет всесторонне оценить анатомическое и функциональное состояние как почек в целом, так и отдельных участков почечной паренхимы, выяснить распространенность патологического процесса, степень поражения почечных сосудов, что имеет не только диагностическое, по и прогностическое значение.
Существует несколько способов заполнения почечных артерий контрастной жид костью. Каждый из них имеет свои особенности, показания и противопоказания. Ранее наиболее распространенной была транслюмбальная аортография, при которой контрастное вещество вводили в брюшную аорту, пунктируя ее в поясничном отделе. Этот метод, пред воженный R. Dos Santos et al. (1929), в настоящее время применяется редко из-за его травматичнссти, а также в связи с появлением более простых и менее травматичных методов зондирования аорты у детей. J. Ichiakawa (1938) применил впервые метод катетеризации брюшной аорты, основанный на предварительном обнажении и вскрытии ветвей бедренной артерии с последующим введением контрастного вещества. S. Seldinger (1953) разработал оригинальную методику чрескожной пункции бедрсиной артерии с последующим зондированием и контрастированием брюшной аорты и ее ветвей (рис. 6.15).
Рис. 6.15. Ночеченая ангиография, L-образная почка. Ребенок 3 лет
Селективная ангиография почек применяется с 1956 г., когда были разработаны специальные катетеры, кончику которых под действием тепла может быть придан любой изгиб, что облегчает введение катетера в почечную артерию. Достоинством данною метода являются четкость изображения артерий почки и возможность использования небольших доз контрастного вещества. С введением в медицинскую практику трансфеморальной катетеризации аорты этот метод исследования стал шире применяться в урологии, чему способствовало существенное совершенствование рентгенологической аппаратуры, применение электронно-оптических преобразователей и т.п.
Несмотря на то что во взрослых клиниках ангиографические пlt; следования используются достаточно широко, особенно в последние 30 лет, и эффективность их при диагностике ряда заболеваний нс подлежит сом нению, у детей этот метод рентгеноконтрастного исследования сосудов применяется относительно редко. Предпочтение отдается допплерографии.
Внедрение в клиническую практику селективной почечной ангиографии позволяет получить снимки высокого качества, достаточно точно оценить сосудистую архитектонику вплоть до мельчайших сосудов и наличия функционирующей ткани в пефрографической фазе. Важным преимуществом селективного метода почечной ангиографии у детей является значительно меньшее количество контрастного вещества» необходимого для получения снимков высокого качества (рис. 6.16). С внедрением селективной катетеризации сосудов почки расширяются возможности для проведения дополнительных исследований, основанных на селективном заборе крови из каждой почки в отдельности.
Рис. 6,16. Селективная почечная ангиография. Ребенок 5 лет. Аномалия почечных сосудов (слева)
Ангиография во всех случаях проводится в рентгеновском кабинете с соблюдением правил асептики и антисептики. У детей старшего возраста исследование проводят под местной анестезией, грудного и младшего возраста — общим обезболиванием. В последние годы используется нейролептоаналгезия детям с повышенной возбудимостью и раннего возраста. Наибольшие технические трудности при
выполнении ангиографии (учитывая диаметр сосудов) возникают у де гей Iрудного и первых лет жизни
У больных с различными врожденными пороками верхних мочевых путей последние часто сочетаются с недоразвитием и морфологическим пороком почечной паренхимы. Общие ангиографические признаки, характеризующие кровоснабжение порочно развитой почки (Державин В.Ivl. и др„ 1981), следующие: истончение, извитость, деформация артерий, хаотичное их распределение в паренхиме, уменьшение числа периферических разветвлений. В нефрографической фазе исследования определяют неправильную конфигурацию почки с неровными ее контурами, перетяжками, неравномерную плотность нефрограммы в виде губчатости или ячеистости, наличие дольчатости
Почечная ангиография — фактически едийственный метод прижизненной диагностики аномалий почечных артерий, являющихся одним из основных этиологических факторов вазорснальнои гипертонии. Среди сосудистых аномалий диагностируются врожденные стенозы почечных артерий, аномалии их отхождения, аневризмы, артериовенозные фистулы.
При стенозах почечных артерий на ангиограммах определяется значительное сужение диаметра почечной артерии в начальной и средней ее частях с постстенотическим расширением
Фибромускулярный стеноз при вазографическом исследовании имеет характерный вид, напоминая нитку бус, что связано с неравномерным распределением очагов гиперплазии фиброзных и фиброзно-мышечных элементов артериальной стенки. При одиночном поражении почечной артерии фиброзно-мышечной дисплазией последняя имеет форму песочных часов
.Артериовенозные соустья почечных сосудов при ангиографическом исследовании характеризуются одновременным контрастированием артерии и вены. Ангиография при этом является единственным методом рентгенологического исследования, с помощью которого диагноз может быть установлен до операции.
Контрастирование венозной системы полой вены почек и половых органов. Прогресс хирургии органов забрюшинного пространства и половых органов, развитие сосудистых операций в урологии, разработка новых видов лечения (рентгеноэндоваскулярная хирургия, аутотрансплантация почек) требуют знания анатомических вариантов венозной системы почек, нижней полой вены и се ветвей до операции.
Венографические методы проще по техническому исполнению, чем ангиографические, что особенно важно в педиатрической практике: зондирование вен легче, так как просвет их значительно шире, чем артерий, тонкая, с минимальным развитием мышечного слоя венозная стенка не подвергается спазмированию при введении рентгеноконтрастного вещества в отличие от артерий, а недоразвитие клапанов вен у детей позволяет наиболее полно контрастировать венозную систему ночки и половых органов.
Показанием к применению этого метода являются:
Применение венографии позволяет до операции определить роль сосудов в генезе развития гидронефроза, выявить различные аномалии развития почечных вен, нижней полой вены, создающие конфликты между сосудами и верхними мочевыми путями (Гудков А.В,, Пугачев А.Г., 2006). Полученные данные помогают заранее планировать оперативную коррекцию этих изменений (Лопаткин Н.А. идр., i960). В зависимости от уровня сосудисто-экскреторных «конфликтов» могут возникать каликовенозпые или венозно-пиелоуретераль- пые «конфликты», приводящие к эктазии чашечек и лоханки почки. Нарушения уродинамики справа вызываются одной из множественных почечных вен или дополнительной почечной веной, пересекающими мочевые пути. Слева причиной гидронефротическои трансформации может быть кольцевидная или ретроаортальная почечная пСна.
Наиболее характерными приэнакамисосудисто-уродипамических конфликтов являются их рентгенологические проявления: дефект наполнения контрастным веществом на экскреторных урограм- мах соответственно их локализации на уровне чашечек, лоханки и мочеточника. «Отпечаток» вены отличается от артериального более широким дефектом с ровными краями. Эти отпечатки хорошо видны при слабом наполнении лоханки почки и исчезают при тугом ее наполнении.
Венографическая семиотика ряда урологических заболеваний. Исследование вен производят после исследования артерий почки, особенно когда данные аортографии и почечной артериографии не вносят ясности в диагноз. Органические поражения почечных вен врожденного генеза
При определении показаний к контрастным рентгенологическим исследованиям и очередности их выполнения необходимо учитывать больш ую чувствительность детского организма и особую радиационную ранимость гонад. При выполнении обследования врач обязан свести к минимуму площадь поля облучения и защитить гениталии полосами просвинцованной резины.
Рентгенологические исследования мочевыделительной системы начинаются с производства обзорной рентгенограммы брюшной полости ребенка, находящегося в горизонтальном положении. При выявлении большого количества газа в кишечных петлях рекомендуется дополнительная очистительная клизма. Обзорный снимок должен захватывать область с Х-Х1 грудного позвонка до нижнего края лобкового сочленения. Это исследование позволяет определить расположение, контуры и размеры почек с обеих сторон, наличие или отсутствие теней конкрементов как в области почек, так и по ходу мочеьыводящих путей. В отличие от взрослых у детей, особенно младшего возраста, почки относительно велики, поэтому на рентгенограммах нижние полюса их расположены ближе к гребню подвздошной кости и нередко находятся на уровне последнего.
Ограничение или отсутствие физиологической подвижности почки при дыхании пациента указывает на воспалительный или склеротический процесс в паранефральной клетчатке. В норме при перемещении ребенка из горизонтального в вертикальное положение почки смещаются книзу на 1,5-2 позвонка.
Особое внимание уделяется состоянию костной системы, выявлению spina bifida, отсутствию пояснично-крестцового сочленения и т.д. (рис. 6.1 а, б).
Томография — метод, позволяющий проводить послойную рентгенографию органов мочевой системы. Тень, фиксированная на рентгеновской пленке, — проекция лишь той части органа, кото
рая попадает в томографический срез. Нередко томография сочетается с экскреторной урографи- ей, ретроградной пиелографией и т.д. (рис. 6.2).
Подгогповка к контрастному исследованию В основе ее лежит освобождение кишечника от каловых масс и газов. С этой целью предложено большое число способов, среди которых ведущее место отводится диете (Claro.s А., 1962). Рекомендуется за 2 дня до иссле-
Рис. 6.2. Экскреторнаяурограмма в сочетании с томограммой. Обструктивный мсгауретер слева
дования кормить детег мясным бульоном, рыбой, фруктовым компотом. За день назначать слабительное. Вечером перед сном ставить очистительную клизму. Ребенок принимает 2 г фосфата натрия, разведенного в 40 мл 5% глюкозы. В день исследования утром больной получает жареный белый хлеб и мясо и ему вновь ставят клизму Ряд клиницистов отмстили хорошие результаты при назначении детям (особенно раннего возраста), помимо диеты, в течение 2-3 дней синтомицина и карболена (Никитин В.И., 1968).
Особенно сложно проводить подготовку кишечника к рентгенологическому исследованию детей до 1 года. По мнению Л.А. Алфутовой (1967), А.Я. Духанова (1968), благоприятный результат у них достигается при назначении накануне исследования 1 ч. ложки касторового масла с последующей постановкой двух очистительных клизм: через 2 часа посче приема масла и за 2 часа до исследования. Детям старше 1 года авторы рекомендуют назначать диету с ограниченным содержанием клетчатки и углеводов, карболен по 0,5 г 3 раза в сутки. В последующие сроки подготовка проводится по той же схеме, что и у детей до 1 года
М.К. Павлова (1981) рекомендует в течение 3 дней исключать из питания молоко, черный хлеб, овощи, сладости и другие газообразующие продукты. Назначать карболен (по 0,5 г 3-4 раза в день) и экстракт валерианы. Накануне вечером и утром за 2 часа до исследования производят клизму.
Ограниченная диета, частые очистительные клизмы и т.д. у детей младшей возрастной группы вызывают выраженный протест плач, крик, которые сопровождаются заглатыванием большого количества воздуха. Последний, по данным С. Marshall (1966), быстро (в течение 6-10 минут) достигает слепой кишки. Нельзя не учитывать, что метеоризм наиболее выражен у возбужденных, ослабленных, детей и пациентов младшего возраста.
Исследование крайне возбужденных детей в отдельных случаях целесообразно проводить под поверхностным наркозом (утром
ребенок не получает пищи, а за 45 минут до исследования ему вводят растворы пантопона и атропина).
При отсутствии показаний к наркозу у детей старше 3 лет утром в день исследования во избежание образования «голодных» газов назначают легкий завтрак. За 2 часа до исследования производят клизму, аза 1 час до исследования, независимо от возраста, проводят «аптигистамиипую подготовку» (внутримышечно вводят супрас- тин или пипольфен). Это важно для предупреждения осложнений, нередко возникающих во время внутривенною введения контрастного вещества.
Контрастные вещества и дозы, Для проведения экскреторной урографии в последние годы наиболее широкое применение получили грехатомные вещества: трийотраст (50 и 70% раствор;, гепак (65 и 85% раствор), уротраст (75% раствор), верографин (76% раствор), визинак, ультравит, омиииак и др.
При определении дозы контрастного вещества учитывается возраст ребенка, масса его тела, а также функциональное состояние почек и печени. Едва ли правы те авторы, которые рекомендуют производить расчет дозы, исходя только из ьозраста ребенка, так как без учета массы тела, функционального состояния почек и печени расчет может привести к осложнениям или недостаточно четкому контрастированию мочевыделигелыюй системы (Lassrich С., 1902; Emmett J., 1964, идр.). Опыт многих клиницистов свидетельствует о прямо пропорциональной зависимости качества пиелограмм прежде всего от массы тела ребенка.
В литературе имеется большое число схем расчета количества контрастного вещества в зависимости от массы тела. Примером может служить расчет количества, рекомендованны t J. Dittrish (1962) (табл. 6.1).
Табчица 6.1.
|
Масса тела, кг |
Доза, мл |
|
6 |
8-10 |
|
6-10 |
12 |
|
10-20 |
12-18 |
Большинство клиницистов количество вещества определяют исходя из расчета 1-1,5 мл, но не более 60 мл/кг. Только при сниженной относительной плоя пости мочи дозу увеличивают до 2 мл/кг. Детям в возрасте от нескольких месяцев до 1 года рекомендуется вводить 3-4 мл рентгеноконтрастного вещества на 1 кг массы тела, а от 1 года до 3 лет — 2-3 мл/кг (Павлова М.И., 1981). Ряд рентгенологов предлагают проводить расчет не на массу тела, а на поверхность тела (Богин В.Ю., Скрипкина Л.А., 1980).
При выраженном нарушении функции печени расчет ведут, исходя из минимальной дозы — не более 1 мл/кг,
Метод внутривенного введения контрастного вещества является самым щадящим и физиологичным. Он позволяет получить наиболее контрастное изображение мочевыделительной системы у детей по сравнению с другими методами (внутримышечно, трансректаль- по, подкожно, внутрикостно). Последние методы должны применяться у детей крайне редко, когда полностью исключается возможность введения контрастного вещества внутривенно.
Экскреторная урография относится к тем методам, которые дают достаточно полную информацию о морфологическом и функциональном состоянии мочеьыделительной системы. Практически экскреторную урографию выполняют у всех детей с заболеваниями мочевой системы.
Противопоказанием к сс применению является лишь острая и хроническая почечная недостаточность, проявляющаяся азотемией п гипостенурией, а также шок, коллапс, печеночная кома и идиосинкразия ребенка к йоду.
Экскреторную урографию обычно производят в горизонтальном положении па спине. Более качественное контрастирование наблюдается при исследовании ребенка в положении Трендсленбурга.
После внутривенного введения контрастного вещества под таз ребенка подкладывают специальную подставку, которая обеспечивает положение Тренделенбурга приблизительно под углом 10°. Б период выполнения урограммы ребенок находится в строго горизонтальном положении.
У детей младшего возраста (до 3 лег) в связи с малой массой тела и ускоренным кровотоком рентгеноконтрастное вещество выводится быстрее, чем у детей старшего возраста, поэтому уро1раммы у пациентов до 5 лет выполняют с интервалом 1, 3, 10, 20 и 40 минут после окончания введения контрастного вещества, а у более старших — через 1, 5, 15, 30 и 60 минут. На 15-й минуте выполняют урограм- му в вертикальном положении ребенка, что позволяет определить ортостатическую реакцию чашечно-лоханочной системы почки и степень подвижности почки (при исследовании под наркозом эти урограммы не производят),
При правильном техническом выполнении экскреторной урогра- фии и учете противопоказаний к сс выполнению осложнения наблюдаю гея редко, однако возможны такие тяжелые осложнения, как крапивница, Ларингос.пазм, анафилактический шок. Соблюдение мер предосторожности открывает возможности выполнения экскреторной урографии в амбулаторных условиях (Миримова Т.Д., 1970),
Это должно касаться только детей старшего возраста, ко]да исследование выполняется без использования наркоза или наркотических веществ. Зо избежание возникновения тяжелых осложнений в рентгенологическом кабинете должны находиться необходимые медикаментозные средства и методы для проведения искусственного дыхания
При сниженной концентрационной и выделительной функции почек прибегают к инфузионной урографии Контрастные вещества применяют те же, что и для экскреторной урографии. Доза расчета 2 мл/кг. Контрастное вещество смешивают с равным количеством 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно в течение 10-15 минут.
Интерпретацию экскреторных урограмм у детей осуществляют способом визуальной оценки с учетом анатомо-физиологических особенностей мочевых путей и способом математических расчетов почечных параметров с учетом возрастных особенностей почек и чашечно-лоханочной системы. Возрастные нормы длины почки для детей старше 5 лет определяют по формуле:
х = 0,379 X V+0,65 см,
где: х — длина почки; V — возраст ребенка.
Об увеличении или уменьшении длины почки можно говорить только при условии отличия полученного показателя по формуле от возрастного норматива на 20% и более. В норме длина контралатеральных почек отличается на 0,7-1 см.
Почечная лоханка определяется на уровне 11 поясничного позвонка. Чашечно-лоханочная система в норме имеет треугольную форму; основание треугольника всегда параллельно продольной оси тела. Лоханка у детей раннего возраста располагается внутрилоченно. На рис. 6.3 представлены различные типы почечных лоханок. М.Е Мебель (1975) различает пять наиболее часто встречающихся типов чашечно-лоханочной системы;
- I-внугрипочечный тип— лоханка как таковая отсутствует (рис. 6Л);
- П-внутрипочечный тип— небольшая лоханка треугольной формы педиком расположена внутри синуса и со всех сторон закрыта почечной паренхимой (рис. 6 5);
- Ш-смешанный тип— большая часть лоханки расположена внутри синуса, меньшая — вне его (рис. 6.6);
- IV-внепочечный тип — лоханка значительных размеров, шаровидной формы, лежит вне синуса, частично прикрыта передней губой (рис. 6.7);
Ь) V-внепочечный тип — лоханка шаровидной формы, шейки чашечек широкие.
Большая часть лоханки расположена вне паренхимы Еизуальная оценка состояния собирательных полостей почки, ее паренхимы и мочеточника позволяет диагностировать грубую патологию.
Рис. 6.3. Схема. Типы почечных и чашечных лоханок у детей по Кнейзе- Шоберту
Для более точного определения степени поражения паренхимы и чашечно-лоханочных систем рекомендуется прибегать к измерению площади чашечно-лоханочной системы и вычислению ренально-кортикального индекса. Площадь чашечно-лоханочной системы рассчи- тыьают по формуле:
АВ X ВС X К М / У2(АВ + ВС)
где: ЛВ — длина чашечно-лоханочной системы (см); ВС — ее ширина (см); КМ — высота собственно лоханки (см) (рис. 6,8).
Рис. 6.8. Схема определения площади чашечно-лоханочного сегмента (объяснение в тексте)
Средневозрастные нормы площадей чашечно-лоханочных систем представлены в табл. 6.3 ренально-кортикальный индекс (РКИ) позволяет определить степень поражения паренхимы почки. Площадь почки: 3,14 X уа длины почки X у ширины почки. Цифровой показатель РКИ зависит только от типа собирательной почечной полости.
Определение сократительной способности чашечно-лоханочного аппарата возможно путем сравнительного вычисления их площадей па урограммах, выполненных в фазе сокращения (15-я минута) и в фазе тугого выполнения (10-я минута) (Державин В.И., Босин В.Ю.,
|
— Тип чашечно- лоханочной системы |
Площадь чашечно-лоханочной системы, см3 |
||||
| до 3 лет | 3-5 лет | 5-7 лет | 7-11 лет | 11-15 лет | |
| Внутрипочечная | 2,3 | 2,5 | 3,16 | 3,7 | 4,2 |
| Сметанная | 3,5 | 3.4 | 4,1 | 4,8 | 5,5 |
| Внсчючечная | 3,75 | 4,4 | 4,9 | 5,5 | 6,4 |
Таблица 6.2
Средневозрастные нормы площадей чашечно-лоханочных систем у детей
1971). Показатели сократительной способности чашечно-лоханочной системы — в табл. 6.4.
| Тип чашечно-лоханочной системы | РКИ
(ренально-кортикальный индекс) |
| Внутрипочечная | 0,091 |
| Смешанная | 0,118 |
| Внепочсчная | 0,55 |
Таблица 6.3
Нормальные показатели РКИ (ренально-кортикальный индекс)
Таблица 6.4
Возрастные показатели сократительной способности чашечно-лоханочной системы (в процентах у здоровых детей)
|
Возраст, года |
Тип лоханок, % |
||
|
внутрипочечные |
смешанные |
внепочечные |
|
|
5-7 |
21 |
20 |
25 |
|
7-11 |
22 |
23 |
24 |
|
11-15 |
22 |
25 |
26 |
При подозрении на наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса, пузырно-ректалыюго свища, опухоли мочевого пузыря, его аномалии и т.д, прибегают к цистографии. Нисходящую цистографию выполняют одновременно с экскреторной урографией через 30-60 минут после внутривенного введения контрастного вещества. Микционная нисходящая дистография позволяет по пучить только косвенную информацию о пузырно-мочеточниковом рефлюксе, поэтому у боль-
Рис. 6.9. Цистограмма. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (справа)
шинства детей выполняют восходящую циапоуретрографию (рис. 6.9).
При выполнении микционной цис- тограммы у девочек их укладывают на рентгеновский стол на спину, а мальчиков— в косом положении с отделенными бедрами. В середине акта мочеиспускания выполняют рентгенограмму, на которой регистрируют контраст ирование уретры, мочевого пузыря и верхних отделов мочевыделительной системы.
В качестве контрастного вещества для заполнения мочевого пузыря к большинстве случаев используют 10-20% растворы йодсодержащих веществ или газообразные вещества (кислород, углекислый газ). Наибольшую информацию получают при выполнении цистографии под контролем телевизионного экрана с применением электроннооптического преобразователя (ЭОП) или при использовании крупнокадровой цистоуретрофлюорографии.
Показанием к выполнению цистографии являются подозрение на пузырно-мочеточниковый рефлюкс, атонию и дивертикулы мочевого пузыря, мегауретер, травматические повреждения мочевого пузыря, опухоли пузыря и пузырно-ректальные свищи.
При анализе цистоуретрограмм обращают внимание на контуры мочевого пузыря, его размеры, форму уретры. В норме отмечается воронкообразный переход мочевого пузыря в мочеиспускательный канал. Установлено многообразие различных типов рентгенологического изображения уретры ьо время мочеиспускания, особенно у девочек (рис. 6.10).
Наличие острого воспалительного процесса в уретре и мочевом пузыре является противопоказанием к применению этого вида исследования,
В последние годы резко сократились показания к применению у детей ретроградной пиелографии (рис. 6.11а, 6). Опасность этого метода состоит в возможности развития ятрогенной восходящей инфекции и уросепсиса. К данному методу рекомендуется прибегать только у детей старше б лет и при неясности причин возникновения
Рис. 6.10. Схема. Типы нормальной уретры у девочек
«немой» почки, для выяснения характера патологического процесса в лоханочномочеточниковом сегменте и при подозрении на наличие рентгенонегативных камней (непосредственно перед операцией). Для контрастирования используют 10-20% раствор водосодержащих контрастных веществ или кислород (углекислый газ). Подготовка ребенка к данному исследованию та ж о, что и при проведении экскреторной урографии. Через ка^е- теризациопный цистоскоп производят катетеризацию мочеточников. В условиях рентгеновского кабинета контрастное вещество вводят в мочеточниковые катетеры в количестве, необходимом для контрастирования только мочеточника, и производят рентгеновские снимки. Для оттока введенного контрастного вещества мочеточниковые катетеры оставляют в мочеточнике на 2- 3 часа.
Противопоказаниями являются острые воспалительные процессы в нижних и верхних мочевых путях, почке, тотальная гематурия.
Аптеградная чрескожная пиелография (рис. 6,12а, б). Данный метод у детей имеет показания для определения причины возникновения «немой» почки, когда применение ретроградной урографии невозможно. К антеградной пиелограсЬии прибегают также после наложения чрескожной нсфростомии через нефро- или пислостоми- ческие дренажи.
Одновременное выполнение чрескожной антеградной и ретроградной пиелографии показано для установления длины участка облитерации или при гибели мочеточника, а также при закрытых врожденных гидронефоозах у новорожденных для выявления размеров, формы лоханки и чашечек и опреде ления уровня облитерации мочеточника.
Чрескожные нефростомы у детей младшего возраста проводят иод наркозом, у старших — под местном анестезией. Ребенка укладывают животом вниз на трахо» коп. В области подреберья должен нахо-
диться валик. В точке пересечения XII ребра с длинными мышцами разгибателей спины производят пункцию лоханки. Чувство пустоты и выделение мочи свидетельствуют о нахождении иглы в лоханке. Соответственно выделенному количеству мочи вводят то же количество 20% раствора контрастного вещества. Иглу не удаляют. Производят рентгеновский снимок, При некачественно выполненном исследовании дополнительно вводят еще 2-3 мл вещества. По окончании исследования отсасывают остаток контрастного вещества во избежание попадания его в паренхиму почки и возникновения пиеловенозного рефлюкса.
Наличие острого воспалительного процесса мягких тканей поясничной области и околопочечной клетчатки является противопоказанием к выполнению данного метода исследования.
Техника выполнения антеградиой пиелографии через нефро- стомическую дренажную трубку проста. Конец нефростомической трубки обрабатывают этиловым спиртом, лоханку промызают раствором фурацилипа, после чего в нее вводятся (в зависимости от степени развития гидронефротической трансформации) 5-20 мл 20% раствора контрастного вещества. Трубку пережимают и производят рентгеновский снимок. Необходимо четко определить количество вводимого контрастного вещества.
Уретрографию применяют у детей для диагностики пороков развития уретры, ее стриктуры, уретральных свищей, уретроректаль- ыых свищей и т.д. (рис. 6.13). Различают восходящую и нисходящую урографию. На восходящей уретрограмме обычно удается контрастировать мочевой пузырь, поэтому такое исследование правильнее называть уретроцистографией. Ребенка укладывают на спину на трахоскоп. Одна из ног согнута в коленном и тазобедренном суставах и отведена максимально в сторону, так что стопа этой ноги находится под коленным суставом другой. Наружное отверстие мочеиспускательного канала обрабатывают антисептической жидкостью и через пего в уретру вводят контрастное вещество. На уретрограмме передняя уретра в пещеристой части имеет вид полосы с параллельными ровными краями. Луковичная часть несколько растянута и образует дугу, выпуклой частью обращенную вниз. Задняя часть также конт- растируется в видр полосы, образуя прямой или тупой угол, и доходит до дна мочевого пузыря.
В ряде наблюдений получить хорошее контрастирование задней уретры с помощью восходящей уретрографии не удается. В подобных случаях В.И. Русаков (19G2) рекомендовал сочетать восходя-
Рис. 6.13. Уретрой исто грамм а ребенка 5 лет Стеноз уретры
щую урстрографию с нисходящей (предварительно мочевой пузырь заполняется контрастным веществом, и в момент акта мочеиспускания производится рентгенограмма). Противопоказанием является острый воспалительный процесс в уретре.
Урокинемат о графим ес кое иссл е - дование и рентгенотелескопия выполняются для изучения степени сократительных способностей чашечно-лоханочного аппарата, цистоидов мочевой системы у детей при разнообразных заболеваниях (гидронефрозе, мелауретере, пузырно-мочеточниковом рефлюксе, инфравезикальной обструкции и т.д.). Данное исследование позволяет оценить моторную функцию мочевых путей, т.е. получить изображение их деятельности, используя один из физиологических методов — экскреторную урографито. !)тот вид исследования целесообразно выполнять на ЭОП с телеприставкой, позволяющей уменьшить дозу облучения ребенка. Данный метод у детей позволяет выявлять начальные признаки нарушения уродинамики, что часто невозможно обнаружить при статических рентгенологических методах исследования.
Пневморетроперитонеум. В последние годы в связи с внедрением новых методов исследования (компьютерная и магнитно-резонансная томография) пневморетроперитонеум в детской урологии стал применяться редко В главе, посвященной анатомо-физиологическим особенностям мочевыделительной системы, указывалось на слабо развитую околопочечную клетчатку у детей, особенно младшей возрастной группы, и большую величину почек, что является одной из причин возникновения достаточно высокого процента осложнений при введении газа непосредственно в околопочечную клетчатку. У детей прибегают к пневморетропетштонемму. Газ вводят пресакрально, и он распространяется забрюшинно, контрастируя ретроперитопеально расположенные органы.
К данному методу исследования прибегают при неясности диагноза опухоли забрюшиниого пространства, почек, надпочечника и отдельных аномалий развития почек (подковообразная почка и т.д.) (рис. 6.14).
Рис. 6.14. Пневморетронеритонеум. Ребенок 6 лет
Подготовку больного проводят по тем же правилам, что и при выпотнении экскреторной урографии (дети с гипертоническим синдромом проходят специальную подготовку). Чаще всего используют кислород, реже углекислый газ и воздух. Больного укладывают на стол в коленно-локтевом положении. На 1-2 см кпереди от конца копчика производят местную анестезию колеи. Иглу продвигают вперед, постоянно инфильтруя прееакральную клетчатку 0,25% раствором новокаина. Предварительно в прямую кишку вводят палец для контроля направления иглы. После анестезии при отсутствии в просвете иглы крови (воздушная эмболия!) в течение 7-10 минут медленно вводят газ с помощью банки Боброва. Доза вещества определяется возрастом ребенка: до 1 года — 100-200 см3, от 1 года до 5 лет — 20- 400 см’, от 5 до 8 лет — 400-600 см3, от 8 до 12 лет — 600-800 см3. Перкуссией поясничной области определяется распространение газа в забрюшинном пространстве После введения кислорода больного укладывают на правь# и левый бок попеременно для более равномерного распределения газа в забртоиштюм пространстве. Через 1 час производят рентгенограмму (сс можно выполнить и позже, так как
кислород рассасывается медленно). При применении быстро рассасывающегося углекислого газа рентгенограмма должна выполняться ке позднее 15-20 минут после окончания его введения. Томограмма позволяет получить наиболее качественное исследование.
Несоблюдение правил техники наложения пневморетропери- тоцеума может повести к возникновению осложнений, вплоть до летального исхода, наступающего вследствие воздушной эмболии. К наиболее частым осложнениям относятся боли в поясничной области, ощущение распирания в ней, подкожная эмфизема в области промежности и мошонки В случае превышения дозы вводимого газа последний через отверстие в диафрагме проникает в средостение, что может вызвать нейровстетативные расстройства.
Противопоказанием к данному исследованию являются острые воспалительные процессы в параректальной клетчатке и опухоли крестцово-копчиковой области.
Рентгеноконтрастные сосудистые методы исследования
Среди рентгеноконтрастных сосудистых методов исследования органов мочевой системы у детей в основном в школьном возрасте наибольшее распространение получила почечная ангиография, в меньшей степени — контрастирование венозной системы нижней полой вены, почек и половых органов и еще реже — лимфография.
Почечная ангиография— метод контрастирования почечных сосудов, который используется для изучения изменений сосудистой системы почки при различных ее заболеваниях Почка имеет хорошо развитую кровеносную систему, что является одним из важнейших факторов, определяющих их нормальную жизнедеятельность. Различные заболевания почек сопровождаются нарушением кровообращения в них, а развитие патологического процесса в самих сосудах вызывает нарушение функции почек.
Комплексное обследование, включающее почечную ангиографию, позволяет всесторонне оценить анатомическое и функциональное состояние как почек в целом, так и отдельных участков почечной паренхимы, выяснить распространенность патологического процесса, степень поражения почечных сосудов, что имеет не только диагностическое, по и прогностическое значение.
Существует несколько способов заполнения почечных артерий контрастной жид костью. Каждый из них имеет свои особенности, показания и противопоказания. Ранее наиболее распространенной была транслюмбальная аортография, при которой контрастное вещество вводили в брюшную аорту, пунктируя ее в поясничном отделе. Этот метод, пред воженный R. Dos Santos et al. (1929), в настоящее время применяется редко из-за его травматичнссти, а также в связи с появлением более простых и менее травматичных методов зондирования аорты у детей. J. Ichiakawa (1938) применил впервые метод катетеризации брюшной аорты, основанный на предварительном обнажении и вскрытии ветвей бедренной артерии с последующим введением контрастного вещества. S. Seldinger (1953) разработал оригинальную методику чрескожной пункции бедрсиной артерии с последующим зондированием и контрастированием брюшной аорты и ее ветвей (рис. 6.15).
Рис. 6.15. Ночеченая ангиография, L-образная почка. Ребенок 3 лет
Селективная ангиография почек применяется с 1956 г., когда были разработаны специальные катетеры, кончику которых под действием тепла может быть придан любой изгиб, что облегчает введение катетера в почечную артерию. Достоинством данною метода являются четкость изображения артерий почки и возможность использования небольших доз контрастного вещества. С введением в медицинскую практику трансфеморальной катетеризации аорты этот метод исследования стал шире применяться в урологии, чему способствовало существенное совершенствование рентгенологической аппаратуры, применение электронно-оптических преобразователей и т.п.
Несмотря на то что во взрослых клиниках ангиографические пlt; следования используются достаточно широко, особенно в последние 30 лет, и эффективность их при диагностике ряда заболеваний нс подлежит сом нению, у детей этот метод рентгеноконтрастного исследования сосудов применяется относительно редко. Предпочтение отдается допплерографии.
Внедрение в клиническую практику селективной почечной ангиографии позволяет получить снимки высокого качества, достаточно точно оценить сосудистую архитектонику вплоть до мельчайших сосудов и наличия функционирующей ткани в пефрографической фазе. Важным преимуществом селективного метода почечной ангиографии у детей является значительно меньшее количество контрастного вещества» необходимого для получения снимков высокого качества (рис. 6.16). С внедрением селективной катетеризации сосудов почки расширяются возможности для проведения дополнительных исследований, основанных на селективном заборе крови из каждой почки в отдельности.
Рис. 6,16. Селективная почечная ангиография. Ребенок 5 лет. Аномалия почечных сосудов (слева)
Ангиография во всех случаях проводится в рентгеновском кабинете с соблюдением правил асептики и антисептики. У детей старшего возраста исследование проводят под местной анестезией, грудного и младшего возраста — общим обезболиванием. В последние годы используется нейролептоаналгезия детям с повышенной возбудимостью и раннего возраста. Наибольшие технические трудности при
выполнении ангиографии (учитывая диаметр сосудов) возникают у де гей Iрудного и первых лет жизни
У больных с различными врожденными пороками верхних мочевых путей последние часто сочетаются с недоразвитием и морфологическим пороком почечной паренхимы. Общие ангиографические признаки, характеризующие кровоснабжение порочно развитой почки (Державин В.Ivl. и др„ 1981), следующие: истончение, извитость, деформация артерий, хаотичное их распределение в паренхиме, уменьшение числа периферических разветвлений. В нефрографической фазе исследования определяют неправильную конфигурацию почки с неровными ее контурами, перетяжками, неравномерную плотность нефрограммы в виде губчатости или ячеистости, наличие дольчатости
Почечная ангиография — фактически едийственный метод прижизненной диагностики аномалий почечных артерий, являющихся одним из основных этиологических факторов вазорснальнои гипертонии. Среди сосудистых аномалий диагностируются врожденные стенозы почечных артерий, аномалии их отхождения, аневризмы, артериовенозные фистулы.
При стенозах почечных артерий на ангиограммах определяется значительное сужение диаметра почечной артерии в начальной и средней ее частях с постстенотическим расширением
Фибромускулярный стеноз при вазографическом исследовании имеет характерный вид, напоминая нитку бус, что связано с неравномерным распределением очагов гиперплазии фиброзных и фиброзно-мышечных элементов артериальной стенки. При одиночном поражении почечной артерии фиброзно-мышечной дисплазией последняя имеет форму песочных часов
.Артериовенозные соустья почечных сосудов при ангиографическом исследовании характеризуются одновременным контрастированием артерии и вены. Ангиография при этом является единственным методом рентгенологического исследования, с помощью которого диагноз может быть установлен до операции.
Контрастирование венозной системы полой вены почек и половых органов. Прогресс хирургии органов забрюшинного пространства и половых органов, развитие сосудистых операций в урологии, разработка новых видов лечения (рентгеноэндоваскулярная хирургия, аутотрансплантация почек) требуют знания анатомических вариантов венозной системы почек, нижней полой вены и се ветвей до операции.
Венографические методы проще по техническому исполнению, чем ангиографические, что особенно важно в педиатрической практике: зондирование вен легче, так как просвет их значительно шире, чем артерий, тонкая, с минимальным развитием мышечного слоя венозная стенка не подвергается спазмированию при введении рентгеноконтрастного вещества в отличие от артерий, а недоразвитие клапанов вен у детей позволяет наиболее полно контрастировать венозную систему ночки и половых органов.
Показанием к применению этого метода являются:
- выявление причин так называемой нефункционирующей почки;
- выявление «сосудистого генеза» гидринсфротической трансформации;
- диагностика гипоплазированной почки;
- локализация неопустившегося непальпируемого яичка;
- диагностирование аномалий развития системы нижней полой вены как причины стеноза почечной вены, почечной гематурии
Применение венографии позволяет до операции определить роль сосудов в генезе развития гидронефроза, выявить различные аномалии развития почечных вен, нижней полой вены, создающие конфликты между сосудами и верхними мочевыми путями (Гудков А.В,, Пугачев А.Г., 2006). Полученные данные помогают заранее планировать оперативную коррекцию этих изменений (Лопаткин Н.А. идр., i960). В зависимости от уровня сосудисто-экскреторных «конфликтов» могут возникать каликовенозпые или венозно-пиелоуретераль- пые «конфликты», приводящие к эктазии чашечек и лоханки почки. Нарушения уродинамики справа вызываются одной из множественных почечных вен или дополнительной почечной веной, пересекающими мочевые пути. Слева причиной гидронефротическои трансформации может быть кольцевидная или ретроаортальная почечная пСна.
Наиболее характерными приэнакамисосудисто-уродипамических конфликтов являются их рентгенологические проявления: дефект наполнения контрастным веществом на экскреторных урограм- мах соответственно их локализации на уровне чашечек, лоханки и мочеточника. «Отпечаток» вены отличается от артериального более широким дефектом с ровными краями. Эти отпечатки хорошо видны при слабом наполнении лоханки почки и исчезают при тугом ее наполнении.
Венографическая семиотика ряда урологических заболеваний. Исследование вен производят после исследования артерий почки, особенно когда данные аортографии и почечной артериографии не вносят ясности в диагноз. Органические поражения почечных вен врожденного генеза