Главные нсспецифические варианты изменений в системе парных органов при анализе результатов комбинированного обследования детей с урологическими заболеваниями позволили выработать общую функциональную классификацию поражений почек и верхних мочевых путей по форме преимущественного поражения, виду и стадии нарушения:
По виду нарушения:
У больных с хроническими органическими нарушениями выделяют три вида компенсации. Это полная внутрипочечная компенсация очистительной функции; снижение очистительной способности различных отделов нефронов; резкое снижение всех функциональных почечных параметров.
Радиоизотопная диагностика заболеваний у детей имеет свои особенности. Заслуживает внимания тот факт, что вторая и третья формы функционал ьного поражения почек в рапной степени наблюдаются и у детей, и у взрослых.
S Детская урология
По стадиям:
• начальная, промежуточная и конечная.
Не стоит сбрасывать со счетов компенсаторные способности органов, нужно выявлять резервные возможности органа с тем или иным поражением.
При развитии патологических изменений в почках в начальных стадиях заболевания мобилизуются компенсаторные механизмы в пределах органа. Мобилизация резервных возможностей нефронов, усиление клубочковой фильтрации и увеличение перфузии паренхимы компенсируют снижение очистительной функции канальцевою аппарата.
И промежуточной стадии компенсация почечной функции при одностороннем поражении осуществляется за счет контралатеральной почки.
В конечной стадии поражения подключаются механизмы эксгра- ренальною фактора очищения организма.
Однако наряду с неспецифичсскими признаками радионуклидная диагностика выделяет специфические формы нарушения функциональных почечных параметров.
Вопросы хронических нарушений уродииамики верхних мочевых путей всегда представляли большой интерес для детских урологов, так как они являются ведущим звеном патогенеза многих урологических заболеваний и служат мишенью, на которую должны быть нацелены диагностические и лечебные мероприятия. Взаимосвязь хронического нарушения уродииамики верхних мочевых путей и функционального состояния почек, а также прогнозирование функциональных результатов оперативного лечения обструктивной уро- патии остаются весьма актуальными.
В связи с этим ценным методом оценки функционального состояния ночек являются радиоизотопные методы исследования, позволяющие неинвазивно и относительно просто количественно оценить степень повреждения каждой почки отдельно.
Под термином «обструктивные уропатиш* подразумеваются заболевания верхних мочевых путей, которые приводят к нарушению оттока мочи из почки и в дальнейшем к снижению ее функциональной способности. К обструктивным уропатиям у детей относятся гидронефротическая трансформация почки, нейромышечиая дисплазия мочеточников (обструктивный мегауретер), стриктуры мочеточника, окклюзирцющие камни и пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
Все эти патологические состояния имеют различную этиопато- генетическую природу. Но несмотря на это, все они при отсутствии своевременного устранения обструкции приводят к значительной потере функции пораженной почки и к угнетению компенсаторноприспособительных механизмов в почечной паренхиме.
В связи с этим применение радионуклидных фармакореногграфических проб дает возможность выявить функциональные резервы пораженной почки. Сравнивают функциональные показатели до и после введения препарата, снижающего периферическое сосудистое сопротивление и значительно увеличивающего почечное кровообращение Это препараты группы теофиллина: компламин, трентал, те ой и кол.
Отмечаются три вида неспецифических реакций патологически измененных почек на фармакологическую пробу — положительная, частично положительная. Возможно и отсутствие реакции.
При положительной реакции значительно увеличиваются показатели эффективного почечного кровотока, что указывает на обратимость функциональных нарушений. При частично положительной показатели эффективного почечного кровотока, к сожалению, не достигают нормы, но повышаются. Это значит, что, кроме функциональных изменений, имеют место и органические изменения в почке. При отсутствии реакции значит ельные органические поражения при исчерпанных компенсаторных возможностях органа не приводят к улучшению эффективного почечного кровотока (Даренков А Ф и др., 1988).
Для определения генеза обструктивных нарушений в мочевой системе применяются фармакопробы с диуретиками — препаратами, блокирующими реабсорбцию воды в дистальных канальцах нефрона и не действующими на центральную и периферическую гемодинамику, а лишь увеличивающими мочевой отток. К таким препаратам относится эуфиллин.
Так, у больных с коралловидным нефролитиазом при сохранении резервных возможностей почки при проведении радиофармакологи- ческой пробы с эуфиллином отмечается положительная динамика функционального состояния почки. При отсутствии резервных возможностей дефицит очищения не меняется по сравнению с исходным. Имеют место две неспецифических реакции — положительная или отсутствие реакции.
Развитие пузырпо-мочеточникового рефлюкса (ПМР), относящегося к обструктивным уропатиям, связано с нарушением диффе- ренцировки почечной ткани, с нарушением функции везикоурет- ральиого сегмента, замыкательного аппарата терминального отдела мочеточника. Более чем в 70% наблюдений ПМР у детей является причиной развития хронического пиелонефрита. В совокупности участки диспластических изменений и очаги воспалительных изменений в почке при этом подвергаются соединительно-тканному перерождению. Функциональная способность почечной паренхимы снижается в результате преимущественного поражения тубулярного аппарата.
При радионуклидных обследованиях детей с ПМР выделяют три формы функциональных почечных нарушений.
Результаты фармакоренш рафических проб у детей с ПМР и различными степенями поражения функционирующей нареихимы для выявления компенсаторных возможностей почек указывают на то, что результаты лечения будут зависеть от исходного снижения секреторной функции органа, и в случаях дефицита очищения более 70% прогноз неблагоприятен (Пугачев А,Г. и др., 1984, 2001; Павлов А.Ю., 1997; Обухова Т.В. и др., 1999, 2001).
Особую группу обструктивных уропатий представляют дети с гидронефротической трансформацией. Внедрение в клиническую практику современного метода дренирований чрескожной пункционной нефростомии позволило во многом облегчить течение заболевания и послеоперационного периода лечения. При выраженной дилатации верхних мочевых путей с резким снижением функциональной способности почки повторные радиоизотопные исследования через 7-10 дней после деблокирования почки позволяют оценить степень сохранности пораженной почки, выявить возможность обратимости процесса и решить важную тактическую задачу: предпринимать реконструктивную операцию или органоудаляющую (Джафарова М.А. и др., 1989, 1993) (рис. 7.2, см. на вклейке, 7.3 а, б).
Рис, 7.1. Динамическая пефросш-штиграфия у ребенка 5 лет с пузырно- мочеточныковым рефлюксом
Рис. 7.3. Динамическая нефросцинтиграфия у ребенка (7 лет) с уретеро- гидронефрозом
Однако при выраженном расширении ЧЛС, особенно при лоханке инутрипочечного типа, функциональное состояние почки не всегда можно правильно оценить. Имеются определенные трудности в расчете раздельного почечного клиренса, который дает нормальные или даже увеличенные по сравнению с контралатеральной почкой
результаты. Чем больше расширение ЧЛС пешки, тем больше расчетный раздельный клиренс отличается от истинного. В связи с этим для оценки функционального состояния органа используется константа секреции РФП, рассчитанная обычным способом (Обухова Т.В. и др., 2001; JohnsonJ. et al.T 1977).
В качестве параметра, характеризующего функциональное состояние канальцев почки, используется время прохождения РФП через паренхиму. Это время принимают за центр тяжести ренографичсс- кой кривой без учета лоханки почки. Удлинение этого интервала по сравнению с нормой указывает на нарушение канальцевой функции почки. В зависимости от величины этого времени выделяют 5 интервалов дефицита очищения почки 1-й дефицит очищения составляет 9-10%; 2-й - 10-30%; 3-й- 30-50%; 4-й- 50 70% и 5-й - 70-90%. Такая оценка радиологических данных npit значительной гидронефротической трансформации обеспечивает достаточно высокую информативность результатов исследования.
Современные возможности радионуклидной диагностики вообще и динамической нефрооцинтиграфии в частности позволяют количественно оценить выраженность нарушения эвакуаторной функции верхних мочевых путей у детей с обструктивными уропатиями. Информативность показателей динамической нефросцинтиграфии как критерия функционального состояния почек и верхних мочевых путей в сопоставлении с данными других методов исследования является диагностически значимой и прогностически ценной при лечении детей с различными формами обструктивной уропатии.
Подтверждена тесная связь между выраженностью нарушения пассажа мочи по верхним мочевым путям и степенью нарушения функционального состояния почек. Как в период формирования нарушения уродинам ими, так и после оперативного восстановления пассажа мочи по верхним мочевым путям сохранность эвакуаторной функции верхних мочевых путей в целом определяет выраженность почечной дисфункции. Наиболее информативным показателем, чутко реагирующим на изменение уродинамики, является дефицит очищения крови от гиппурана. Фильтрационная функция почки напрямую не связана с состоянием уродинамики. Константа же экскреции также достоверно коррелирует с физиологическими показателями состояния верхних мочевых путей. Данные динамической нефросцинтиграфии, произведенной с гиппураном, показали, что секреторная функция почечных канальцев нарушается пропорционально степени выраженности уродинамических расстройств и
восстанавливается лишь частично в зависимости от выраженности исходных нарушений. Однако величина исходного дефицита функции почки не влияет на эффективность реконструктивной операции. Степень нарушения эвакуаторной функции в предоперационном периоде имеет существенное значение в послеоперационном периоде. При разных вариантах обструктивной уропэтии функциональный исход реконструктивной операции по ликвидации механической обструкции существенно зависит от восстановления уродинамики в послеоперационном периоде. Если причина выраженного нарушения уродинамики лежит не столько в механической окклюзии просвета верхних мочевых путей, сколько в изменениях стенки лоханки и мочеточника, приведших к значительной потере их сократительной активности, то ликвидация обструкции не сможет дать желаемый терапевтический эффект. Вместе с гем при адекватном улучшении уродинамики наблюдается положительный результат операции даже при исходно значительном функциональном дефиците (Обухова Т.В., 2001; Пугачев А.Г, 2002).
Показатели функциональных нарушений почек у детей при пузыр- ио-мочеточниковом рефлюксе, обструктивном мегауретере или нейрогенном мочевом пузыре, а также при гидронефротической трансформации и мочекаменной болезни позволяет решить тактические терапевтические задачи и определить возможности максимального сохранения жизнеспособности органа и социальной адатации пациента (рис. 7Л-1.1).
Рис. 7.7. Нсфросцинтиграфия у ребенка (4 года) (1,5 года) со сморщенной почкой (слева)
Фармакоренографические пробы применяются не только при обструктивных уропатиях, но и при радионуклидной диагностике латентного пиелонефрита. Отсутствие отчетливой клинико-лабораторной симптоматики и изменений в почках и верхних мочевых путях на урограммах часто не позволяет заподозрить пиелонефрит.
Кратковременная провокация воспалительного процесса заключается во введении преднизолона, пиразолона или иммунизации стандартными бактериальными антигенами. Через 1, 2, а иногда и через 3 суток после проведения провокационной пробы делают радионуклидное исследование с меченым гиппураном. Через 1 сутки при пиелонефрите заметно повышаются уровень очистительной функции канальцевого аппарата почек и скорость выведения из них по сравнению с исходными. Через 2 -3 суток отчетливо видна асимметрия очистительной способности почек, причем со стороны одной из них показатель раздельного почечного клиренса гиппурана резко снижается по сраьнению с контрольным уровнем, а на контралатеральной стороне наблюдается отчетливая гиперфункция. Вариантом реакции почек на провокационную пробу является также резкое угнетение функциональной активности обеих почек и значительное замедление выведения из них. Кратковременное обострение пиелонефрита, вызванное провокационной пробой, выражается интенсивной сосудистой реакцией, усиливающей очистительную функцию тубулярного аппарата. В последующем эта реакция проявляется значительным угнетением функционального состояния почки (почек) и верхних мочевых путей, пораженных пиелонефритом.
Туберкучино-ренографическая проба производится для дифференциальной диагностики латентного туберкулеза почек и других заболеваний (Амемии А.Б. и др., 1982).
При сопоставлении ренограмм, произведенных через 48-72 часов после инъекции туберкулина, и исходных данных рассчитывают раздельный и суммарный клиренс гиппурана, а также скорость выведения из почек. Иногда подобный расчет проводят и по результатам динамической нефросцинтиграфии (сегментарные компьютерные ренограммы). Типичная положительная реакция почечных параметров проявляется в два этапа: через 48 часов после введения туберкулина — значительное (в 1,5-3 раза) увеличение очистительной способности почек, более выраженное на стороне туберкулезного поражения, скорость выведения гипп}фана из почек не изменяется и через 72 часов — уменьшение раздельного клиренса меченого гиппурана до исходной величины на «здоровой» стороне и его отчетливое уменьшение снижение на стороне поражения, при этом замедляется выведение гиппурана из почки.
Вариантом положительной реакции можно считать сохоанение повышенной очистительной способности почек через 72 часов после введения туберкулина. В эти сроки наиболее отчетливо проявляется асимметрия показателей пораженной и контралатеральной почки.
Отрицательная реакция почек при туберкулиноренографической пробе заключается в отсутствии отчетливого изменения функциональных параметров. Эта специфическая проба свидетельствует, что кратковременное обострение туберкулеза почек, вызванное введением туберкулина, реализуется интенсивной очаговой сосудистой реакцией, усиливающей артериальную перфузию коркового вещества почек, что ведет к повышению очистительной функции тубулярного отдела нефронов. На втором этапе эта реакция сменяется значительным угнетением функциональной активности почки (или ее участка), пораженного туберкулезом. По-видимому, угнетение связано с функциональным перенапряжением резервных возможностей.
Радиоиммунологические исследования. Существенным достоинством радиоизотопного биохимического метода является то, что в основе его лежит биологический закон строгого соответствия антител антигенам, вследствие чего все радиоиммунные методики отличаются высокой специфичностью, чувствительностью, позволяющей определять концентрации исследуемого вещества в ничтожно малых объемах биологической жидкости (0,02-0,5 мл), легкой воспроизводимостью и быстротой выполнения методик, что составляет явное преимущество перед биологическими и другими химико-лабораторными методами. С помощью радиобиохимических методов можно не только осуществлять диагностику заболевания, но и контролировать эффективность лечения.
Радиоиммунным методом определяется широкий спектр содержания различных биологически активных веществ в крови, а также их динамика в зависимости от стадии заболевания и эффективности лечения.
К общей характеристике применяемых радиоиммунных методик следует отнести то, что все они основаны на радиоконкурен гном анализе, в качестве ингредиентов они содержат меченый 1251 или Ш-антиген, специфическую антисыворотку, стандарты исследуемого вещества и абсорбенты. Методики отличаются по типу адсорбции, режиму инкубации и методу построения стандартной кривой (Никитинская Л.П., 2001).
Определение активности ренина плазмы (АРП). У больных со стойкой гипертонией неясного геиеза, особенно при наличии высокого диастолического давления, при селективном заборе крови из обеих почечных вен и из нижней полой вены в положении стоя и лежа определяют величину активности ренина плазмы. Ренин, выработанный юкстагломерулярным аппаратом почки, способствует повышению артериального давления, особенно в вертикальном положении человека. При ишемии паренхимы почки вследствие окклюзии или сужения почечной артерии происходит повышенный выброс ренина в кровь, причем больше на стороне большего поражения при двустороннем заболевании почек (Мазо Е.Б., ШарыповаТ.Н., 1977; Johnson J. etal., 1977).
Диагностическая ценность определения активности ренина плазмы состоит в том, что количество генерируемого в крови ангиотензина I строго пропорционально активности ренина плазмы. По количеству вырабатываемого при определенных условиях в течение 1 часа в 1 мл плазмы in vitro ангиотензина I судят о степени поражения почки. Отношение АРП на стороне поражения к АРП на противоположной стороне, равное 1,5 и более, указывает на хороший исход операции.
Определение содержания паратгормона. Большое значение имеет радиоиммунное определение содержания паратгормона в крови больных с рецидивом коралловидных камней и мочекамен ной боле «- ни. Для наиболее точной диагностики необходимо суперселективиос взятие крови из вен паращитовидных желез для определения содержания параттормона в различных участках венозных коллекторов шеи (Никитинская Л.П., Павлов А.Ю., 1989, 1997, 2001). Уровень параттормона в плазме крови определяют радиоиммунным методом с использованием специального набора, рассчитанного на 100 индивидуальных проб.
Радиоиммунологическое определение бета-2-микроглобулипа. Метод основан на определении экскреции почками белка, который впервые был выделен из мочи людей с тубулярной протеинурией. Проводят радиоиммунологическое исследование концентрации бета-2-микроглобулина в сыворотке крови и в моче,
Нормальный уровень бета-2-микроглобулина в сыворотке крови составляет от 2,12 до 2,28мкг/л, в моче — от 122 до 139,2 мкг/л. У детей до 4 лет отмечается тенденция к более высокому уровню сывороточного протеина. В активной фазе йиелонефрита концентрация бета-2-микроглобулина в моче увеличивается, а по мере затихания процесса понижается. Экскреция с мочой этого протеина повышается также при нефротической и гемагурической формах гломерулонефрита в активной стадии. В целом повышение выделения с мочой бета-2-микроглобулина свидетельствует о нарушении функции проксимального отдела канальцевого сегмента нефрона.
Возможности ядерной медицины применительно к детской урологической практике неисчерпаемы и многогранны. Наибольшее внимание нужно уделять вопросам почечной компенсации и декомпенсации, имеющим непосредственное отношение к развитию почечной недостаточности.
Ранняя, своевременная и точная диагностика патологических процессов у детей с урологическими аномалиями и заболеваниями позволяет не только сделать правильный выбор в тактике веденил к лечения больного ребенка, но и предопределяет прогноз болезни и жизни маленького пациента.
Ли гература
Амелин А.В., Гусев Б.С., Кузнецов В.М. Некоторые механизмы развития очаговой реакции почек при туберкулиноренографической пробе. — VII Всероссийский съезд урологов. — М., 1982. — С. 323-325.
Гусев Б.С., Кузнецов В.М., Обухова Т.В. Результаты функциональных исследований почек. — МРЖ, раздел 19. — 1990. — № 5. — С. 7-10.
Гусев Б.С., Обухова Т.В, Кузнецов В.М. Использование основ математического моделирования в расчете ренографических кривых. — Сб. Актуальные проблемы урологии. — Тарту, 1987. — С. 39-41.
Дартков А.Ф., Кузнецов В.М., Гусев Г.С. Фармакоренографическая оценка состояния почечного кровообращения при нефролитиазе. — Урология и нефрология. — 1988, N° 2. — С. 29-33.
Джафарйва М.А., Макарова Т.И. Применение чрескожной пункционной нефростомии у детей с обструктивными поражениями верхних мочевых путей. — Сб. Новые методы диагностики и лечения урологических заболеваний. — М., 1989. — С. 6-62.
Лопаткин ILA., Глейзер Ю.Я., Мазо Е.Б. Радиоизотопная диагностика в уронефрологии — М., 1977.
Никитинская Л.П. Радиоиммунологическая диагностика в урологии. — Сб. Влияние урологических заболеваний на функциональное состояние эндокринных органов. — Воронеж, 2001. — С. 61-63.
Никитинская Л.П., Обухова ТВ. Место радионуклидной диагностики в урологической практике. — Сб. Достижения и перспективы развития отечественной урологии. — М., 1999. — С. 60-65.
Обухова Т.В., Никитинская Л.П. Ошибки, возникающие при радиоизотопной оценке функционального состояния почек у больных с гидронефротической трансформацией, и попытки их преодоления. — Сб. Ошибки, опасности и осложнения в диагностике и лечении урологических заболеваний. — М., 2001. — С. 205-209.
Павлов А.Ю., Никитинская Л.11. Гормональный статус детей с обструктивными уропатиями. — Сб. Влияние урологических заболеваний на функциональное состояние эндокринных органов.— Воронеж, 2001. — С. 63-66.
Пугачев А.Г., Гусев Б.С. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей. — Урология и нефрология. — 1984. — № 6. — С. 34-40.
Пугачев А.Г., Макарова Т.И, Джафарова М.А. Чрескожная пункционная нефростомия у детей с обструктивными поражениями верхних мочевых путей. — Сб. Очерки детской урологии. — М., 1993. — С. 20-24.
Пугачев А.Г., Москалев И.Н. Ошибки в диагностике и тактике ведения больных с обструктивными уропатиями в аспекте компенсаторно-приспособительных механизмов в почке и верхних мочевых путях. — Сб. Ошибки, опасности и осложнения в диагностике и лечении урологических заболеваний. — М., 2001. — С. 30-34.
Johnston]., Evans J. et al. Pelvic Hydronephrosis in Children. — J. Urol., 1977, Vol. 117,N1,-P.97-101.
Riccadona M., Totter R. Reorientation and future trends in pediatric urc- radiologi. — Pediatr.-Radiol. — 2004, 34. — P. 295-301.
Veitsh T.F. Pediatric nuclear medicine Part II: Common procedures and considerations. — USA, Alabama. — 2000.
- почечного кровообращения;
- тубулярного аппарата;
- гломерулярного аппарата;
- уродинамики верхних мочевых путей;
- комбинированные нарушения этих почечных параметров.
По виду нарушения:
- острые и хронические;
- одно- и дву( торонние.
У больных с хроническими органическими нарушениями выделяют три вида компенсации. Это полная внутрипочечная компенсация очистительной функции; снижение очистительной способности различных отделов нефронов; резкое снижение всех функциональных почечных параметров.
Радиоизотопная диагностика заболеваний у детей имеет свои особенности. Заслуживает внимания тот факт, что вторая и третья формы функционал ьного поражения почек в рапной степени наблюдаются и у детей, и у взрослых.
S Детская урология
По стадиям:
• начальная, промежуточная и конечная.
Не стоит сбрасывать со счетов компенсаторные способности органов, нужно выявлять резервные возможности органа с тем или иным поражением.
При развитии патологических изменений в почках в начальных стадиях заболевания мобилизуются компенсаторные механизмы в пределах органа. Мобилизация резервных возможностей нефронов, усиление клубочковой фильтрации и увеличение перфузии паренхимы компенсируют снижение очистительной функции канальцевою аппарата.
И промежуточной стадии компенсация почечной функции при одностороннем поражении осуществляется за счет контралатеральной почки.
В конечной стадии поражения подключаются механизмы эксгра- ренальною фактора очищения организма.
Однако наряду с неспецифичсскими признаками радионуклидная диагностика выделяет специфические формы нарушения функциональных почечных параметров.
Вопросы хронических нарушений уродииамики верхних мочевых путей всегда представляли большой интерес для детских урологов, так как они являются ведущим звеном патогенеза многих урологических заболеваний и служат мишенью, на которую должны быть нацелены диагностические и лечебные мероприятия. Взаимосвязь хронического нарушения уродииамики верхних мочевых путей и функционального состояния почек, а также прогнозирование функциональных результатов оперативного лечения обструктивной уро- патии остаются весьма актуальными.
В связи с этим ценным методом оценки функционального состояния ночек являются радиоизотопные методы исследования, позволяющие неинвазивно и относительно просто количественно оценить степень повреждения каждой почки отдельно.
Под термином «обструктивные уропатиш* подразумеваются заболевания верхних мочевых путей, которые приводят к нарушению оттока мочи из почки и в дальнейшем к снижению ее функциональной способности. К обструктивным уропатиям у детей относятся гидронефротическая трансформация почки, нейромышечиая дисплазия мочеточников (обструктивный мегауретер), стриктуры мочеточника, окклюзирцющие камни и пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
Все эти патологические состояния имеют различную этиопато- генетическую природу. Но несмотря на это, все они при отсутствии своевременного устранения обструкции приводят к значительной потере функции пораженной почки и к угнетению компенсаторноприспособительных механизмов в почечной паренхиме.
В связи с этим применение радионуклидных фармакореногграфических проб дает возможность выявить функциональные резервы пораженной почки. Сравнивают функциональные показатели до и после введения препарата, снижающего периферическое сосудистое сопротивление и значительно увеличивающего почечное кровообращение Это препараты группы теофиллина: компламин, трентал, те ой и кол.
Отмечаются три вида неспецифических реакций патологически измененных почек на фармакологическую пробу — положительная, частично положительная. Возможно и отсутствие реакции.
При положительной реакции значительно увеличиваются показатели эффективного почечного кровотока, что указывает на обратимость функциональных нарушений. При частично положительной показатели эффективного почечного кровотока, к сожалению, не достигают нормы, но повышаются. Это значит, что, кроме функциональных изменений, имеют место и органические изменения в почке. При отсутствии реакции значит ельные органические поражения при исчерпанных компенсаторных возможностях органа не приводят к улучшению эффективного почечного кровотока (Даренков А Ф и др., 1988).
Для определения генеза обструктивных нарушений в мочевой системе применяются фармакопробы с диуретиками — препаратами, блокирующими реабсорбцию воды в дистальных канальцах нефрона и не действующими на центральную и периферическую гемодинамику, а лишь увеличивающими мочевой отток. К таким препаратам относится эуфиллин.
Так, у больных с коралловидным нефролитиазом при сохранении резервных возможностей почки при проведении радиофармакологи- ческой пробы с эуфиллином отмечается положительная динамика функционального состояния почки. При отсутствии резервных возможностей дефицит очищения не меняется по сравнению с исходным. Имеют место две неспецифических реакции — положительная или отсутствие реакции.
Развитие пузырпо-мочеточникового рефлюкса (ПМР), относящегося к обструктивным уропатиям, связано с нарушением диффе- ренцировки почечной ткани, с нарушением функции везикоурет- ральиого сегмента, замыкательного аппарата терминального отдела мочеточника. Более чем в 70% наблюдений ПМР у детей является причиной развития хронического пиелонефрита. В совокупности участки диспластических изменений и очаги воспалительных изменений в почке при этом подвергаются соединительно-тканному перерождению. Функциональная способность почечной паренхимы снижается в результате преимущественного поражения тубулярного аппарата.
При радионуклидных обследованиях детей с ПМР выделяют три формы функциональных почечных нарушений.
- при первой форме незначительно снижена очистительная функция канальцевого аппарата (в среднем-на 20%) с сохранением нормальных величин остальных функциональных показателей; внутрипочечная уродипамика также снижена на 20%;
- при второй форме канальцевая секреция и внутрипочечная уро- динамика снижены от 20 до 40%;
- третья форма отличается преимущественно нарушением процесса выведения мочи из почки, снижение канальцевой секреции превышает 50%. Зависимости почечных функциональных нарушений от степени ПМР нет (рис. 7.1).
Результаты фармакоренш рафических проб у детей с ПМР и различными степенями поражения функционирующей нареихимы для выявления компенсаторных возможностей почек указывают на то, что результаты лечения будут зависеть от исходного снижения секреторной функции органа, и в случаях дефицита очищения более 70% прогноз неблагоприятен (Пугачев А,Г. и др., 1984, 2001; Павлов А.Ю., 1997; Обухова Т.В. и др., 1999, 2001).
Особую группу обструктивных уропатий представляют дети с гидронефротической трансформацией. Внедрение в клиническую практику современного метода дренирований чрескожной пункционной нефростомии позволило во многом облегчить течение заболевания и послеоперационного периода лечения. При выраженной дилатации верхних мочевых путей с резким снижением функциональной способности почки повторные радиоизотопные исследования через 7-10 дней после деблокирования почки позволяют оценить степень сохранности пораженной почки, выявить возможность обратимости процесса и решить важную тактическую задачу: предпринимать реконструктивную операцию или органоудаляющую (Джафарова М.А. и др., 1989, 1993) (рис. 7.2, см. на вклейке, 7.3 а, б).
Рис, 7.1. Динамическая пефросш-штиграфия у ребенка 5 лет с пузырно- мочеточныковым рефлюксом
Рис. 7.3. Динамическая нефросцинтиграфия у ребенка (7 лет) с уретеро- гидронефрозом
Однако при выраженном расширении ЧЛС, особенно при лоханке инутрипочечного типа, функциональное состояние почки не всегда можно правильно оценить. Имеются определенные трудности в расчете раздельного почечного клиренса, который дает нормальные или даже увеличенные по сравнению с контралатеральной почкой
результаты. Чем больше расширение ЧЛС пешки, тем больше расчетный раздельный клиренс отличается от истинного. В связи с этим для оценки функционального состояния органа используется константа секреции РФП, рассчитанная обычным способом (Обухова Т.В. и др., 2001; JohnsonJ. et al.T 1977).
В качестве параметра, характеризующего функциональное состояние канальцев почки, используется время прохождения РФП через паренхиму. Это время принимают за центр тяжести ренографичсс- кой кривой без учета лоханки почки. Удлинение этого интервала по сравнению с нормой указывает на нарушение канальцевой функции почки. В зависимости от величины этого времени выделяют 5 интервалов дефицита очищения почки 1-й дефицит очищения составляет 9-10%; 2-й - 10-30%; 3-й- 30-50%; 4-й- 50 70% и 5-й - 70-90%. Такая оценка радиологических данных npit значительной гидронефротической трансформации обеспечивает достаточно высокую информативность результатов исследования.
Современные возможности радионуклидной диагностики вообще и динамической нефрооцинтиграфии в частности позволяют количественно оценить выраженность нарушения эвакуаторной функции верхних мочевых путей у детей с обструктивными уропатиями. Информативность показателей динамической нефросцинтиграфии как критерия функционального состояния почек и верхних мочевых путей в сопоставлении с данными других методов исследования является диагностически значимой и прогностически ценной при лечении детей с различными формами обструктивной уропатии.
Подтверждена тесная связь между выраженностью нарушения пассажа мочи по верхним мочевым путям и степенью нарушения функционального состояния почек. Как в период формирования нарушения уродинам ими, так и после оперативного восстановления пассажа мочи по верхним мочевым путям сохранность эвакуаторной функции верхних мочевых путей в целом определяет выраженность почечной дисфункции. Наиболее информативным показателем, чутко реагирующим на изменение уродинамики, является дефицит очищения крови от гиппурана. Фильтрационная функция почки напрямую не связана с состоянием уродинамики. Константа же экскреции также достоверно коррелирует с физиологическими показателями состояния верхних мочевых путей. Данные динамической нефросцинтиграфии, произведенной с гиппураном, показали, что секреторная функция почечных канальцев нарушается пропорционально степени выраженности уродинамических расстройств и
восстанавливается лишь частично в зависимости от выраженности исходных нарушений. Однако величина исходного дефицита функции почки не влияет на эффективность реконструктивной операции. Степень нарушения эвакуаторной функции в предоперационном периоде имеет существенное значение в послеоперационном периоде. При разных вариантах обструктивной уропэтии функциональный исход реконструктивной операции по ликвидации механической обструкции существенно зависит от восстановления уродинамики в послеоперационном периоде. Если причина выраженного нарушения уродинамики лежит не столько в механической окклюзии просвета верхних мочевых путей, сколько в изменениях стенки лоханки и мочеточника, приведших к значительной потере их сократительной активности, то ликвидация обструкции не сможет дать желаемый терапевтический эффект. Вместе с гем при адекватном улучшении уродинамики наблюдается положительный результат операции даже при исходно значительном функциональном дефиците (Обухова Т.В., 2001; Пугачев А.Г, 2002).
Показатели функциональных нарушений почек у детей при пузыр- ио-мочеточниковом рефлюксе, обструктивном мегауретере или нейрогенном мочевом пузыре, а также при гидронефротической трансформации и мочекаменной болезни позволяет решить тактические терапевтические задачи и определить возможности максимального сохранения жизнеспособности органа и социальной адатации пациента (рис. 7Л-1.1).
Рис. 7.7. Нсфросцинтиграфия у ребенка (4 года) (1,5 года) со сморщенной почкой (слева)
Фармакоренографические пробы применяются не только при обструктивных уропатиях, но и при радионуклидной диагностике латентного пиелонефрита. Отсутствие отчетливой клинико-лабораторной симптоматики и изменений в почках и верхних мочевых путях на урограммах часто не позволяет заподозрить пиелонефрит.
Кратковременная провокация воспалительного процесса заключается во введении преднизолона, пиразолона или иммунизации стандартными бактериальными антигенами. Через 1, 2, а иногда и через 3 суток после проведения провокационной пробы делают радионуклидное исследование с меченым гиппураном. Через 1 сутки при пиелонефрите заметно повышаются уровень очистительной функции канальцевого аппарата почек и скорость выведения из них по сравнению с исходными. Через 2 -3 суток отчетливо видна асимметрия очистительной способности почек, причем со стороны одной из них показатель раздельного почечного клиренса гиппурана резко снижается по сраьнению с контрольным уровнем, а на контралатеральной стороне наблюдается отчетливая гиперфункция. Вариантом реакции почек на провокационную пробу является также резкое угнетение функциональной активности обеих почек и значительное замедление выведения из них. Кратковременное обострение пиелонефрита, вызванное провокационной пробой, выражается интенсивной сосудистой реакцией, усиливающей очистительную функцию тубулярного аппарата. В последующем эта реакция проявляется значительным угнетением функционального состояния почки (почек) и верхних мочевых путей, пораженных пиелонефритом.
Туберкучино-ренографическая проба производится для дифференциальной диагностики латентного туберкулеза почек и других заболеваний (Амемии А.Б. и др., 1982).
При сопоставлении ренограмм, произведенных через 48-72 часов после инъекции туберкулина, и исходных данных рассчитывают раздельный и суммарный клиренс гиппурана, а также скорость выведения из почек. Иногда подобный расчет проводят и по результатам динамической нефросцинтиграфии (сегментарные компьютерные ренограммы). Типичная положительная реакция почечных параметров проявляется в два этапа: через 48 часов после введения туберкулина — значительное (в 1,5-3 раза) увеличение очистительной способности почек, более выраженное на стороне туберкулезного поражения, скорость выведения гипп}фана из почек не изменяется и через 72 часов — уменьшение раздельного клиренса меченого гиппурана до исходной величины на «здоровой» стороне и его отчетливое уменьшение снижение на стороне поражения, при этом замедляется выведение гиппурана из почки.
Вариантом положительной реакции можно считать сохоанение повышенной очистительной способности почек через 72 часов после введения туберкулина. В эти сроки наиболее отчетливо проявляется асимметрия показателей пораженной и контралатеральной почки.
Отрицательная реакция почек при туберкулиноренографической пробе заключается в отсутствии отчетливого изменения функциональных параметров. Эта специфическая проба свидетельствует, что кратковременное обострение туберкулеза почек, вызванное введением туберкулина, реализуется интенсивной очаговой сосудистой реакцией, усиливающей артериальную перфузию коркового вещества почек, что ведет к повышению очистительной функции тубулярного отдела нефронов. На втором этапе эта реакция сменяется значительным угнетением функциональной активности почки (или ее участка), пораженного туберкулезом. По-видимому, угнетение связано с функциональным перенапряжением резервных возможностей.
Радиоиммунологические исследования. Существенным достоинством радиоизотопного биохимического метода является то, что в основе его лежит биологический закон строгого соответствия антител антигенам, вследствие чего все радиоиммунные методики отличаются высокой специфичностью, чувствительностью, позволяющей определять концентрации исследуемого вещества в ничтожно малых объемах биологической жидкости (0,02-0,5 мл), легкой воспроизводимостью и быстротой выполнения методик, что составляет явное преимущество перед биологическими и другими химико-лабораторными методами. С помощью радиобиохимических методов можно не только осуществлять диагностику заболевания, но и контролировать эффективность лечения.
Радиоиммунным методом определяется широкий спектр содержания различных биологически активных веществ в крови, а также их динамика в зависимости от стадии заболевания и эффективности лечения.
К общей характеристике применяемых радиоиммунных методик следует отнести то, что все они основаны на радиоконкурен гном анализе, в качестве ингредиентов они содержат меченый 1251 или Ш-антиген, специфическую антисыворотку, стандарты исследуемого вещества и абсорбенты. Методики отличаются по типу адсорбции, режиму инкубации и методу построения стандартной кривой (Никитинская Л.П., 2001).
Определение активности ренина плазмы (АРП). У больных со стойкой гипертонией неясного геиеза, особенно при наличии высокого диастолического давления, при селективном заборе крови из обеих почечных вен и из нижней полой вены в положении стоя и лежа определяют величину активности ренина плазмы. Ренин, выработанный юкстагломерулярным аппаратом почки, способствует повышению артериального давления, особенно в вертикальном положении человека. При ишемии паренхимы почки вследствие окклюзии или сужения почечной артерии происходит повышенный выброс ренина в кровь, причем больше на стороне большего поражения при двустороннем заболевании почек (Мазо Е.Б., ШарыповаТ.Н., 1977; Johnson J. etal., 1977).
Диагностическая ценность определения активности ренина плазмы состоит в том, что количество генерируемого в крови ангиотензина I строго пропорционально активности ренина плазмы. По количеству вырабатываемого при определенных условиях в течение 1 часа в 1 мл плазмы in vitro ангиотензина I судят о степени поражения почки. Отношение АРП на стороне поражения к АРП на противоположной стороне, равное 1,5 и более, указывает на хороший исход операции.
Определение содержания паратгормона. Большое значение имеет радиоиммунное определение содержания паратгормона в крови больных с рецидивом коралловидных камней и мочекамен ной боле «- ни. Для наиболее точной диагностики необходимо суперселективиос взятие крови из вен паращитовидных желез для определения содержания параттормона в различных участках венозных коллекторов шеи (Никитинская Л.П., Павлов А.Ю., 1989, 1997, 2001). Уровень параттормона в плазме крови определяют радиоиммунным методом с использованием специального набора, рассчитанного на 100 индивидуальных проб.
Радиоиммунологическое определение бета-2-микроглобулипа. Метод основан на определении экскреции почками белка, который впервые был выделен из мочи людей с тубулярной протеинурией. Проводят радиоиммунологическое исследование концентрации бета-2-микроглобулина в сыворотке крови и в моче,
Нормальный уровень бета-2-микроглобулина в сыворотке крови составляет от 2,12 до 2,28мкг/л, в моче — от 122 до 139,2 мкг/л. У детей до 4 лет отмечается тенденция к более высокому уровню сывороточного протеина. В активной фазе йиелонефрита концентрация бета-2-микроглобулина в моче увеличивается, а по мере затихания процесса понижается. Экскреция с мочой этого протеина повышается также при нефротической и гемагурической формах гломерулонефрита в активной стадии. В целом повышение выделения с мочой бета-2-микроглобулина свидетельствует о нарушении функции проксимального отдела канальцевого сегмента нефрона.
Возможности ядерной медицины применительно к детской урологической практике неисчерпаемы и многогранны. Наибольшее внимание нужно уделять вопросам почечной компенсации и декомпенсации, имеющим непосредственное отношение к развитию почечной недостаточности.
Ранняя, своевременная и точная диагностика патологических процессов у детей с урологическими аномалиями и заболеваниями позволяет не только сделать правильный выбор в тактике веденил к лечения больного ребенка, но и предопределяет прогноз болезни и жизни маленького пациента.
Ли гература
Амелин А.В., Гусев Б.С., Кузнецов В.М. Некоторые механизмы развития очаговой реакции почек при туберкулиноренографической пробе. — VII Всероссийский съезд урологов. — М., 1982. — С. 323-325.
Гусев Б.С., Кузнецов В.М., Обухова Т.В. Результаты функциональных исследований почек. — МРЖ, раздел 19. — 1990. — № 5. — С. 7-10.
Гусев Б.С., Обухова Т.В, Кузнецов В.М. Использование основ математического моделирования в расчете ренографических кривых. — Сб. Актуальные проблемы урологии. — Тарту, 1987. — С. 39-41.
Дартков А.Ф., Кузнецов В.М., Гусев Г.С. Фармакоренографическая оценка состояния почечного кровообращения при нефролитиазе. — Урология и нефрология. — 1988, N° 2. — С. 29-33.
Джафарйва М.А., Макарова Т.И. Применение чрескожной пункционной нефростомии у детей с обструктивными поражениями верхних мочевых путей. — Сб. Новые методы диагностики и лечения урологических заболеваний. — М., 1989. — С. 6-62.
Лопаткин ILA., Глейзер Ю.Я., Мазо Е.Б. Радиоизотопная диагностика в уронефрологии — М., 1977.
Никитинская Л.П. Радиоиммунологическая диагностика в урологии. — Сб. Влияние урологических заболеваний на функциональное состояние эндокринных органов. — Воронеж, 2001. — С. 61-63.
Никитинская Л.П., Обухова ТВ. Место радионуклидной диагностики в урологической практике. — Сб. Достижения и перспективы развития отечественной урологии. — М., 1999. — С. 60-65.
Обухова Т.В., Никитинская Л.П. Ошибки, возникающие при радиоизотопной оценке функционального состояния почек у больных с гидронефротической трансформацией, и попытки их преодоления. — Сб. Ошибки, опасности и осложнения в диагностике и лечении урологических заболеваний. — М., 2001. — С. 205-209.
Павлов А.Ю., Никитинская Л.11. Гормональный статус детей с обструктивными уропатиями. — Сб. Влияние урологических заболеваний на функциональное состояние эндокринных органов.— Воронеж, 2001. — С. 63-66.
Пугачев А.Г., Гусев Б.С. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей. — Урология и нефрология. — 1984. — № 6. — С. 34-40.
Пугачев А.Г., Макарова Т.И, Джафарова М.А. Чрескожная пункционная нефростомия у детей с обструктивными поражениями верхних мочевых путей. — Сб. Очерки детской урологии. — М., 1993. — С. 20-24.
Пугачев А.Г., Москалев И.Н. Ошибки в диагностике и тактике ведения больных с обструктивными уропатиями в аспекте компенсаторно-приспособительных механизмов в почке и верхних мочевых путях. — Сб. Ошибки, опасности и осложнения в диагностике и лечении урологических заболеваний. — М., 2001. — С. 30-34.
Johnston]., Evans J. et al. Pelvic Hydronephrosis in Children. — J. Urol., 1977, Vol. 117,N1,-P.97-101.
Riccadona M., Totter R. Reorientation and future trends in pediatric urc- radiologi. — Pediatr.-Radiol. — 2004, 34. — P. 295-301.
Veitsh T.F. Pediatric nuclear medicine Part II: Common procedures and considerations. — USA, Alabama. — 2000.