Выпускаемые в настоящее время ультразвуковые диагностические аппараты одинаковы как для детей, так и взрослых пациентов. Они включают наборы интраоперационных, внутриполэстных и так называемые специальные датчики, размеры которых должны соответствовать возрасту обследуемого ребенка. Эти адаптеры используются для введения игл в тело больного с целью пункции органа мочевой системы, биопсии ткани, дренирования органа и т.д.
Особенностями применения ультразвуковой диагностической техники в урологии в настоящее время являются возрастание роли интервенционных методик и выполнение чрескожных методов оперативного вмешательств? под ультразвуковым наведением,
УЗИ в качестве метода контроля за безопасностью чрескожных пункционных вмешательств па почках было предложено в 1972 г. датскими и американскими исследователями. С этого времени в литературе появляются сведения о многочисленных модификациях пункционных ультразвуковых датчиков, методических приемов, соответствующих инструментов и дренажей. Появилось также много сообщений о выполнении чрескожных пункционных вмешательств под ультразвуковым контролем у детей, в том числе у новорожденных и детей раннего возраста (Игнашин Н.С., 1997, и др.).
Чрескожными пункционными вмешательствами в урологии, при которых в качестве наведения и контроля за безопасностью их выполнения применяется УЗИ, являются:
- чрескожная пункционная антеградная пиелография;
- чрескожная пункционная нефростомия;
- пункционная биопсия почки, предстательной железы, органов мошонки;
- пункция, аспирация содержимого и склерозирование кистозных образований почек,
- чрескожное пункционное дренирование при гнойно-деструктивных процессах в мочеполовых органах;
•чрескожное пункционное дренирование при обструктивных везикулитах;
- пункционная цистостомия.
Чрескожная пункция лоханки почки является полезной с целью получения мочи для бактериологического исследования и введения контрастного вещества. Антеградьая ииелоуретерография с помощью тонкой иглы под ультразвуковым контролем имеет несомненное преимущество перед ретроградной пиелографией, особенно у детей.
Чрескожную пункционную нсфростомню под ультразвуковым контролем у детей обычно выполняют под наркозом. При исследовании ультразвуком определяют положение почки, ее размеры, толщину паренхимы, степень расширения ЧЛС. Затем выбирают точку икола и направление движения иглы. С помощью адаптера, фиксированного на пункционном датчике, проводят пункцию ЧЛС иглой с мандреном. Место нахождения иглы в теле пациента все время контролируют по изображению на телевизионном экране. Глубину безопасного вкола измеряют предварительно по ультразвуковому изображению. Затем, прибавив длину адаптера, на нужном расстоянии от кончика иглы фиксируют специальный ограничитель. Таким образом полностью исключают возможность попадания иглы в крупные сосуды и близко расположенные органы. Важным моментом, предупреждающим осложнения чрескожных манипуляций, является пункция почки через паренхиму задненаружного отдела нижнего или среднего сегментов почки. В этом случае уменьшается риск повреждения ьнутрипочечкых сосудов. Мандрен из иглы после пункции ЧЛС удаляется, по внутреннему просвету иглы проводят жесткий проводник с гибким конном, который сворачивается в полости ЧЛС. После расширения нефростомического хода бужами возрастающего диаметра в лоханку почки устанавливают дренаж нужного диаметра. Место нахождения нефростомического дренажа контролируют как ультразвуковым, так и рентгенологическим методом.
Показания к чрескожной пункционной нефростомии под ультразвуковым контролем:
4 Дсгекая урология
- определение функциональных резервных возможностей гидро- нефротически измененной печки;
- обструктивный пиелонефрит;
- чрескожное удаление и дробление камней ночек и мочеточников;
- нарушение пассажа мочи после дистанционной интрареналь- ной литотрипсии,
- отведение мочи при сдавлении дистальных отделов мочеточников опухолевым инфильтратом.
Следует отметить, что чрескожное пункционное дренирование почек— метод, не гарантирующий от осложнений. Описаны следующие осложнения чрескожной пункционной нефростомии: повреждение внутрипаренхиматозиых сосудов и, как следствие, внутри- и внепочечное кровотечение, перфорация лоханки проводником, образование сгустков крови в ЧЛС, уринома, смещение дренажа, пристеночный абсцесс, пиелонефрит, сепсис. Поэтому больные после чрескожных пункционных вмешательств должны находиться под постоянным наблюдением и при выявлении признаков осложнений, указанных выше, немедленно оперированы.
Возможность при проведении закрытой биопсии увидеть органы, находящиеся перед пораженным участком и вокруг него, означает, что при условии правильного выполнения степень риска такой процедуры минимальна. Урологические показания к проведению закрытой биопсии почки в настоящее время ограничены сомнительными ангиографическими результатами, бессосудистыми опухолями и случаями, когда ангиография противопоказана.
Показания к пункции кист почек:
- большие (более 4-5 см в диаметре) кисты;
- боль;
- нарушение уро- и гемодинамики;
- артериальная гипертензия;
- прогрессирующее нарастание почечной недостаточности;
- гематурия;
- нагноение кист.
Противопоказания к чрескожной пункции кист:
- неконтролируемые нарушения свертывающей системы крови;
- терминальная стадия ХГТН.
Методика пункции кисты почки под ультразвуковым контролем зависит от топического расположения кисты, ее размеров, отношения к воротам почки, крупным кровеносным сосудам и ЧЛС.
И случае крупных (более 5 см в диаметре) кыст, расположенных в среднем и нижнем сегментах почки по задней, боковой или нижней поверхности, пункцию выполняют по кратчайшему расстоянию до кисты более толстой иглой с целью проведения в дальнейшем по ее просвету металлического проводника и установки дренажа для постоянной аспирации жидкости из полости кисты с последующим ее склерозированием. В том случае, если киста располагается в верхнем и среднем сегментах почки по ее передней поверхности, пункцию проводят тонкой иглой с мандреном, не затрагивая сосудов и ЧЛС почки, без последующего дренирования. После проведения иглы в полость кисты, о чем свидетельствует появление яркой точки или линии внутри изображения кисты на экране, мандрен из иглы извлекают, содержимое кисты направляют на цитологическое и бактериологическое исследования, полость кисты контцастируется раствором рентгеноконтрастного вещества, проводится рентгеновская кисто- графия. Кончик пункционной иглы во избежание соскальзывания из просвета кисты во время аспирации жидкости под контролем УЗИ все время продвигается по направлению к стенке кисты, граничащей с паренхимой почки.
Склерозирование полости кисты осуществляется обычно 96%
спиртом.
Показания к пункционному дренированию при гнойно-деструктивных процессах: абсцессы почки и забрюшинного пространства, предстательной железы, нагноившаяся гематома забрюшинного пространства. Техника пункционного дренирования гнойно-деструктивных очагов почек, забрюшинного пространства и предстательной железы аналогична описанной ьыше. Следует подчеркнуть важность рентгенологического контроля после пункции, а также постоянного ультразвукового мониторинга места пункции в процессе проводимого лечения.
Литература
Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Газимиев МЛ. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологической практике. — М., Валент, 2001.
Аляев Ю.Г., Амосов А.В , Крупинов ТЕ. Эндолюмииальная эхография верхних мочевых путей и уретры. — М.;, Валент, 2002.
Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Винаров А.З., Локшин К.Л., Спивак Л.Г. Трансректальная допплерография у больных с заболеваниями предстательной железы. — Кострома, 2004.
1ромов АЛ4. Ультразвуковое исследование предстательной желе- зы. - М., 1999.
Зубарев А.В., Гашонова В.Е. Диагностический ультразвук. Уро- нефрология. Практическое руководство. — М., Стром, 2002.
Зубарев А.Р., Митъкова М.Д,, Корякин М.В., Митька в В,В. Ультразвуковая диагностика заболеваний наружных половых органов у мужчин. — М., Видар, 1999.
Игнашин Н.С. Ультрасонография в диагностике и лечении урологических заболеваний. — М., Бидар, 1997.
Практическое руководство по ультразвуковой диагностике под редакцией В.В Митькова. — М„ Видар-М, 2003.
Назаренко Г.И., ХитроваА.Н., Краснова ТВ. Допплерографические исследования в уронефрологии. — М.: Медицина, 2002.
Сандриков В.А,, Садовников В.И. Клиническая физиология трансплантированной почки. — М., Майк, 2001.
Brigitte Martin. Atlas of Scrotal Ultrasound. Sprmger-verlag, Pans. 1992
Holm IIII, Kristensen j.K. Interventional Ultrasound. Copenhagen, 1985.
Weill F.S., Bihr E., Rohmer P., Zeltnei F. Renal Sonography. Springer-vcr- lag, Berlin, 1987.