Плюсы фибролитической терапии хорошо известны: примерно 30 ранних смертельных исходов на 1000 случаев развития заболевания могут быть предотвращены в случае применения фибринолитической терапии в первые 6 ч. В целом, наибольший положительный эффект наблюдается среди пациентов с наибольшим риском. На конечный результат влияет ряд факторов, таких как тромболитический агент, сопутствующая терапия и время вмешательства.
ФИБРИНОЛИТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
Первым препаратом для тромболитической терапии была стрептокиназа, ее до сих пор применяют в некоторых странах. Главными клиническими исследованиями эффективности тромболитической терапии были GISSI-1 (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto Miocardico),
включающее 11 806 пациентов и опубликованное в 1986 г., и ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival, Второе интернациональное исследование выживаемости после ИМ), включающее
178 пациентов и опубликованное в 1988 г., они продемонстрировали снижение летального исхода в течение 30 сут на 23% в группе приема в качестве тромболитической терапии стрептокиназы по сравнению с контрольной группой (358 359). Использование данного препарата приводило к небольшим, но значимым внутричерепным кровотечениям (0,4 против 0,1%). В клиническом исследовании GUSTO (Global Use of Strategies to Open occluded coronary arteries in acute coronary syndromes, Глобальное применение стратегий для реканализации тромбированных коронарных артерий при остром коронарном синдроме) была доказана эффективность применения фибрин-специфического препарата альтеплазар при определении АЧТВ, назначение в/в введения гепарина привело к уменьшению летального исхода на 10 случаев из 1000 пациентам и было дешевле по сравнению со себестоимостью стрептокиназы, которая в 3 раза дороже [360]. При оценке клинического преимущества применения альтеплазыр (выживаемость без неврологических осложнений) необходимо отметить, что среди пациентов с данной патологией только один выживший пациент имел рецидив неврологических осложнений. Были разработаны аналоги альтеплазыр с длительным периодом полураспада, благодаря чему их можно вводить болюсно. Двойное болюсное введение ретеплазы не имеет никаких преимуществ по сравнению с альтеплазойр, несмотря на простоту введения [361]. Однократное применение тенектоплазы похоже по эффективности с альтеплазойр по ожидаемому летальному исходу в течение 30 сут при уменьшении риска возникновения кровотечений и необходимости в переливании крови [362].
Таким образом, применение болюсных тромболитических препаратов одинаково по эффективности и обладает лучшим прогностическим вариантом (тенектоплазар) по сравнению с альтеплазойр. Их необходимо применять на догоспитальном этапе.
Если есть подозрение на окклюзию, реокклюзию или повторный инфаркт с подъемом сегмента ST после проведенного тромболизиса, необходимо срочно перевести пациента в стационар с возможностью проведения ЧТА. При невозможности проведения ЧТА повторная процедура тромболизиса (не со стрептокиназой) может быть применена только в случае обширной зоны инфаркта и при условии, что риск возникновения кровотечения невысокий [363]. Однако данный подход до сих пор не доказал своей эффективности [364].