ВЫБОР СТРАТЕГИИ: КОГДА НУЖНА РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ
Коронарографию следует планировать как можно скорее (экстренная инвазивная стратегия) у больных с текущей тяжелой стенокардией, глубокими или динамическими изменениями на ЭКГ, тяжелыми аритмиями или гемодинамической нестабильностью при поступлении или в последующий период. Эти пациенты представляют 2-15% больных, поступивших с ОКС без подъема сегмента ST [319-321]. У пациентов со средним и высоким риском, но без вышеупомянутых угрожающих жизни нарушений предусмотрена ранняя коронароангиография (в течение 72 ч) с последующей реваскуляризацией, когда это возможно и необходимо. Либо предлагается, в качестве альтернативной стратегии, стабилизировать состояние пациентов с помощью медикаментозной терапии, на начальном этапе с избирательным выполнением коронароангиографии при наличии показаний. У пациентов с низким риском до выписки должны быть выполнены неинвазивные методы исследования с индуцированной ишемией. При положительном результате показана коронарография [322].
Метаанализ 7 рандомизированных исследований (в том числе ранних исследований до широкого использования стентов и различной дополнительной медикаментозной терапии), в рамках которого проводилось сравнение обычной ангиографии с последующей реваскуляризацией с более консервативной стратегией (инвазивные методы лечения только у пациентов с рецидивирующей ишемией или с положительными результатами стресс-тестов), показал меньшую частоту смерти и ИМ в конце наблюдения (12,2 и 14,4% соответственно) при обычной стратегии по сравнению с избирательным подходом в проведении ЧТА [323]. В то же самое время имелась незначительная тенденция к уменьшению смертности (5,5 и 6,0% соответственно), при том, что наблюдалось достоверное уменьшение случаев ИМ (7,3 против 9,4%, р lt;0,001). Эти результаты были получены, несмотря на высокий риск развития осложнений у пациентов обычной группы при поступлении со значительно более высокой частотой смерти и ИМ. Следует отметить, что положительный эффект был достигнут на сроке между выпиской из стационара и окончанием наблюдения. После 17 мес наблюдений рецидивирующая стенокардия уменьшилась на 33% и повторная госпитализация на 34% в обычной группе. Многие исследования, проанализированные в этом метаанализе, были выполнены относительно давно [323]. В четырех из исследований, а именно TIMI-3B (тромболизис при ИМ), VANQWISH ("Стратегия помощи ветеранам с ИМ без зубца Q в больнице"), MATE ("Медикаментозное лечение в сравнении с ангиографией при противопоказаниях к проведению тромболизиса"), а также FRISC-II ("Фрамингем и экстренная реваскуляризация при нестабильных состояниях у пациентов с ИБС"), частота стентирования и применения GP IIb/IIIa ингибиторов была низкой или вообще отсутствовала [324-326]. В другом метаанализе, включавшем 6 последних исследований, коэффициент риска составил 0,84 при раннем инвазивном подходе по сравнению с консервативной стратегией (рис. 16.27). Положительный результат наблюдался при обычном инвазивном подходе у пациентов с повышенным уровнем тропонинов в исходном состоянии, но не у тропонин-негативных пациентов (из анализа последних 3 исследований, где приводятся уровни тропонинов) [327-329]. В недавнем метаанализе, где изучались данные 8375 пациентов, полученные в среднем в течение 2-летнего
наблюдения, было показано значительное снижение риска смертности от всех причин и случаев нефатального ИМ [330]. Подтверждение уменьшения летальности в отдаленном периоде было получено в 5-летних наблюдениях в исследовании RITA-3 ("Третье рандомизированное инвазивное лечение стенокардии") [331, 325] и в исследовании FRISC-2 за 2 и 5 лет [327, 329]. Позднее, в обзоре самых современных исследований, проведенных Кокрановским сотрудничеством, подтвердилось наличие тенденции к начальному увеличению смертности при инвазивном подходе (относительный риск 1,59), но со значительным улучшением долгосрочного прогноза в отношении смертности (относительный риск 0,75) или ИМ (относительный риск 0,75) при 2-5-летнем наблюдении по сравнению с консервативной стратегией [332]. Напротив, в последнем исследовании ICTUS ("Инвазивное в сравнении с консервативным лечением при ОКС") не было найдено различий между ранним и избирательным инвазивным подходом в частоте первичной смешанной конечной точки, включающей смерть, ИМ или повторную госпитализацию по поводу стенокардии за 1- и 3-летний периоды наблюдений [333, 334]. В соответствии с результатами предшествующих исследований устоявшийся подход был связан со значительным ранним риском. Тем не менее различие между этим и предыдущим исследованием можно частично отнести на счет небольшой разницы в частоте реваскуляризаций между двумя исследовательскими группами и высокой общей частоте реваскуляризации перед выпиской (76% в обычной и 40% в избирательной группе).
Во всех рандомизированных исследованиях большая часть пациентов в консервативной группе прошли реваскуляризацию ("перекрестно"), следовательно, истинное преимущество реваскуляризации недооценивается [335]. При сравнительной оценке относительного влияния на смертность обычного и селективного подходов к реваскуляризации с действительным различием в частоте реваскуляризации между группами прослеживается линейная зависимость - чем больше различие в частоте реваскуляризаций, тем меньше смертность (рис. 16.28).

Рис. 16.28. Степень положительного влияния на смертность при стратегии, направленной на реваскуляризацию, зависит от уровня частоты реваскуляризации между двумя рандомизированными группами.
СРОКИ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
За исключением указаний для экстренной ангиографии и реваскуляризации, сохраняются разногласия в отношении оптимального времени госпитализации, начала медикаментозной терапии и инвазивной диагностики. В исследовании ISAR-COOL ("Внутрикоронарное стентирование с антитромботической терапией Cooling-Off ("охлаждение") отсрочки в проведении ЧТА не улучшили исход [336]. У пациентов, выбранных для экстренной ЧТА (в среднем 2,4 ч после поступления), было меньше случаев смерти и ИМ в течение 30 сут, чем у больных, которым ЧТА проводилась с отсрочкой (86 ч после госпитализации и медицинской терапии). Кроме того, не было выявлено повышенного риска в исследовании TACTICS-TIMI-18 ("Лечение стенокардии аграстатом и определение стоимости терапии при инвазивной или консервативной стратегиях - тромболизис при ИМ") [средняя задержка ЧТА составила 22 ч] с предшествующей терапией с GP IIb/IIIa ингибиторами [289].
Противоположно этим выводам быстрое выполнение катетеризации было связано с худшим результатом в исследовании GRACE ("Глобальный регистр острых коронарных событий") и реестре CRUSADE ("Может быстрая стратификация риска неблагоприятных исходов у пациентов с нестабильной стенокардией предотвратить негативный исход с ранним выполнением принципов руководства Американского кардиологического колледжа и Американской ассоциации кардиологов") [337, 338]. Результаты недавнего исследования TIMACS ("Сроки проведения вмешательства при ОКС") свидетельствуют о положительном влиянии раннего (lt;24 ч после госпитализации) проведения ЧТА у пациентов с высоким риском развития осложнений по шкале риска GRACE. Таким образом, имеющиеся в настоящее время данные не дают основания для систематического применения принципа экстренного проведения ангиографии у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, стабилизированных при помощи современных фармакологических подходов, но свидетельствуют в пользу этой стратегии у пациентов с высоким риском.