ОКС без подъема сегмента ST (рис. 16.29) охватывает гетерогенный спектр пациентов с различными уровнями риска смертности, ИМ и рецидива ИМ. Пошаговая стандартизированная стратегия, основанная на доступной научной информации, может быть применима к большинству пациентов, у кого подозревают ОКС без подъема сегмента ST. Нужно, однако, заметить, что определенные показатели у отдельных пациентов могут приводить к некоторым отклонениям от предлагаемой стратегии. По каждому пациенту врач должен принять отдельное решение, учитывающее анамнез (сопутствующие заболевания, пожилой возраст и т.д.), клиническое состояние больного, показатели первоначального исследования на момент первого контакта и доступные фармакологические и нефармакологические методы лечения.
ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ ОЦЕНКА
Грудная боль или дискомфорт служат симптомом, приводящим пациента к поиску медицинской помощи или госпитализации. Пациент с подозрением на ОКС без подъема сегмента ST должен быть подвергнут анализу в больнице и незамедлительно быть осмотрен компетентным врачом. Специализированные отделения, включающие секцию диагностики болей в груди, предоставляют лучшее и быстрое обслуживание [353].
Начальный этап состоит в том, чтобы без промедления установить у пациента рабочий диагноз, на котором будет основана вся стратегия лечения. Критерии:
характерная особенность грудной боли и физикальное обследование, ориентированное на симптомы;
оценка вероятности наличия ИБС по показателям (например, пожилой возраст, факторы риска, имевшийся в анамнезе ИМ, АКШ, ЧТА);
ЭКГ (отклонения сегмента ST или другие патологии по ЭКГ).
В зависимости от этих данных, которые должны быть получены в пределах 10 мин после первого медицинского контакта с пациентом, ему может быть поставлен один из трех главных рабочих диагнозов:
ОКС с элевацией сегмента ST, требующий немедленную реперфузию;
ОКС без элевации сегмента ST;
ОКС маловероятен.
Отнесение к категории "маловероятно" должно выполняться с осторожностью и только в случае, когда имеется другое обоснование диагноза (например, травма). Должны быть записаны дополнительные отведения ЭКГ (V3R и V4R, V7-V9), особенно у пациентов с персистирующей болью в груди.
Анализ крови берут у пациента в момент прибытия в больницу, и результаты анализа, которые будут использоваться на втором этапе стратегии, должны быть получены в течение 60 мин. Обязательный минимум первоначальных анализов крови должен включать: тропонин T или тропонин I, креатинкиназу (-MB), креатинин, гемоглобин и подсчет лейкоцитов.
ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ДИАГНОЗА
После того как пациента относят к категории ОКС без подъема сегмента ST, в/в и пероральное лечение будет начато согласно табл. 16.12. Первая линия терапии включает в себя нитраты, р- адреноблокаторы, аспирин*, клопидогрел и антикоагуляцию. Дальнейшее лечение будет основано на дополнительной информации/данных, перечисленных в табл. 16.13.
Таблица 16.12. Схема начальной терапии пациентов с острым коронарным синдромом

Кислород	Инсуффляция (4-8 л/мин), если насыщение кислородом меньше 90%
Нитраты	Под язык или в/в (необходимо соблюдать осторожность, если систолическое давление меньше 90 мм рт.ст.)
Аспирин*	Начальная доза 160-325 мг без растворимого покрытия с последующим приемом по 75-100 мг/сут (допустимо в/в введение)
Клопидогрел	Нагрузочная доза 300 мг (или 600 мг для более быстрого начала действия) с последующим приемом 75 мг ежедневно
Антикоагуляция	Выбор между различными вариантами зависит от стратегии Нефракционированный гепарин в/в в виде болюса 60-70 ЕД/кг (максимум 5000 ЕД) с последующей инфузией 12-15 ЕД/кг в час (максимум 1000 ЕД/ч) с титрованием до АЧТВ 1,5-2,5 контрольного времени Фондапаринукс натрия п/к в дозе 2,5 мг/сут Эноксапарин натрия п/к в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки Далтепарин натрия п/к в дозе 120 ЕД/кг 2 раза в сутки Надропарин кальция п/к в дозе 86 ЕД/кг 2 раза в сутки Бивалирудин болюсно в дозе 0,1 мг/кг с последующей дозой 0,25 мг/кг в час
Морфин	3-5 мг в/в или п/к, в зависимости от выраженности болевых ощущений
Прием р-адрено- блокаторов внутрь	Особенно в случае, если имеется тахикардия или артериальная гипертензия без симптомов СН
Атропин	В дозе 0,5-1 мг в/в в случае, если имеется брадикардия или вагальная реакция

Таблица 16.13. Подтверждение диагноза
Стандартные клинические анализы, в особенности тропонины (по клинической картине и через 6-12 ч) и другие маркеры согласно рабочему диагнозу (например, d-димеры, BNP, NT-proBNP)
Периодический, предпочтительно непрерывный, мониторинг сегмента ST (при возможности)
ЭхоКГ, МРТ, КТ или радионуклидная визуализация для дифференциации диагнозов (например, расслоение аорты, легочная эмболия)
Реакция на антиангинальную терапию
Оценка по шкале риска
Оценка риска кровотечения
Лечение каждого пациента индивидуализировано в соответствии с риском возникновения последующих неблагоприятных ситуаций и должно быть оценено на раннем этапе начальной клинической картины, а также неоднократно при продолжающихся или повторяющихся симптомах и после получения дополнительной информации из биохимических анализов или методов визуализации. Оценка степени риска становится важным компонентом процесса принятия решений, и она подлежит постоянной переоценке. Это касается оценки как риска ишемии, так и риска кровотечения. Факторы риска кровотечения и ишемии в значительной степени пересекаются, так что в результате у пациентов с высоким риском ишемии также высок риск осложнений в виде кровотечения. Именно поэтому выбор фармакологической терапии (двойная или тройная антитромбоцитарная терапия, антикоагулянты) становится крайне важным, как и режим дозирования препаратов. Кроме того, в случае необходимости проведения инвазивной стратегии очень важен выбор сосудистого доступа, так как показано, что радиальный доступ уменьшал риск кровотечения по сравнению с бедренным доступом. В этом контексте особое внимание должно быть обращено на ХПН, которая, как показано, особенно часто встречается у пожилых пациентов и среди диабетиков.
Во время этого шага могут быть подтверждены или исключены другие диагнозы, например острая анемия, легочная эмболия, аневризма аорты (табл. 16.13).
Во время данного этапа должно быть принято решение, необходимо пациенту проводить катетеризацию сердца или нет.
ИНВАЗИВНАЯ ДИАГНОСТИКА
Катетеризация сердца рекомендуется в целях предотвращения ранних осложнений и/или улучшения долгосрочного результата. Таким образом, потребность и выбор времени начала инвазивной стратегии должны быть разделены согласно остроте риска на три категории: консервативная, ранняя инвазивная и срочная инвазивная.
Пациенты, подходящие под все нижеприведенные критерии, могут расцениваться как находящиеся в состоянии низкого риска и не должны быть подвергнуты ранней инвазивной терапии:
отсутствие рецидивной боли в груди;
отсутствие симптомов СН;
отсутствие патологий в начальной ЭКГ или вторичной ЭКГ (через 6-12 ч);
отсутствие повышения уровней тропонина (первичная картина и через 6-12 ч).
Существование низкого риска, оцениваемого по шкале риска (см. "Стратификация риска"), может поддержать процесс принятия решения в отношении консервативной стратегии. Дальнейшее лечение таких пациентов происходит в соответствии с оценкой стабильности заболевания венечных артерий [354]. Перед выпиской для дальнейшего принятия решения полезно провести стресс-тест.
Тем пациентам, кого нельзя исключить по вышеупомянутым критериям, должна быть проведена катетеризация сердца.