Исход ЧТА при ОКС без подъема сегмента ST заметно улучшился при сочетанном использовании внутрикоронарного стентирования и современной антитромботической и антиагрегантной терапии. При оценке риска возникновения кровотечений необходимо соотносить тяжесть ишемии и совокупность факторов риска пациента. Выбор операционного доступа зависит от опыта оператора и предпочтений коллектива. Немедикаментозный подход к профилактике геморрагических осложнений в месте пункции включает в себя использование устройств, закрывающих артериальный доступ, и выбор лучевой артерии для выполнения ЧТА. Использование феморального доступа становится предпочтительным у пациентов с гемодинамическими нарушениями, поскольку позволяет использовать внутриаортальную контрпульсацию. Что касается всех пациентов, перенесших ЧТА, имплантация стента в этих условиях помогает снизить угрозу внезапной окклюзии и рестеноза. К этому времени еще не проведено проспективных исследований безопасности и эффективности стентов с лекарственным покрытием в отношении этой группы пациентов, хотя реестр данных указывает на снижение смертности [339]. Как показал подгрупповой анализ результатов рандомизированных
исследований и имеющихся литературных данных, исследованные и одобренные стенты с лекарственным покрытием одинаково эффективны в снижении рестеноза в данном случае. [340]. Хотя частота острого или подострого тромбоза стента выше у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, по сравнению со стабильными пациентами, перенесшими ЧТА, использование стентов с лекарственным покрытием, по-видимому, не служит указанием на более высокий риск острого или подострого тромбоза стента в данном конкретном случае [341]. В связи с потенциально серьезными последствиями острого или подострого тромбоза стента целесообразно использовать стент без лекарственного покрытия у тех пациентов, у кого планируется выполнение некардиальных вмешательств или операции, потребующей прекращения терапии клопидогрелом в течение первого года после имплантации стента [342, 343]. Эта стратегия должна рассматриваться также у пациентов, нуждающихся в длительном лечении антагонистами витамина К. Таким образом, выбор между использованием стента без лекарственного покрытия или с лекарственным покрытием должен быть основан на индивидуальной оценке соотношения пользы и потенциального риска [344, 345].
По-прежнему основной проблемой ЧТА у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST является относительно высокая распространенность интраоперационного ИМ до 10% [333]. Использование антиагрегантной терапии привело к значительному снижению частоты интраоперационного ИМ [346]. Тем не менее эмболизация тканевыми фрагментами и частицами атеросклеротической бляшки не может быть полностью предотвращена при помощи современной адъювантной антитромботической и антиагрегантной терапии [347]. В проведенных испытаниях широкого спектра фильтров и/или дистальных защитных устройств не было достигнуто улучшения клинических результатов, за исключением различных вмешательств на венозных шунтах [348].
В настоящее время нет данных в поддержку выполнения ЧТА при незначительных или не вызывающих повреждения коронарных стенозов, выявленных при ангиографии, даже с использованием стента с лекарственным покрытием ("закрытие бляшки") [349]. Только в исключительных случаях незначительные окклюзирующие повреждения имеют характеристики бляшки с разрывом (например, нечеткость, неправильные границы, расслоения) и могут быть основанием для механического вмешательства.