По данным исследования European Atrial Fibrillation Trial (Европейского исследования ФП), применение антикоагулянтов внутрь предотвращает развитие повторных инсультов у пациентов с ФП [16]. Данное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование показало относительное снижение риска (ОСР) повторного инсульта у пациентов с ФП, принимавших варфарин, на 68%, по сравнению лишь с 19% у пациентов, получавших 300 мг аспирина* в сутки. Количество пациентов, нуждающихся в лечении, составляет 12 в год. Следовательно, применение антикоагулянтов для приема внутрь у пациентов с ФП в настоящее время является наиболее эффективной стратегией для вторичной профилактики инсульта. Аналогично, Кокрейновский анализ показал, что применение антикоагулянтов для приема внутрь более эффективно, чем аспирин*, в профилактике сосудистых событий (относительный риск 0,67; 95% ДИ, 0,50-0,91) или повторного инсульта (относительный риск 0,49; 95% ДИ, 0,33- 0,72) [17]. Как и предполагалось, риск осложнений в виде массивного кровоизлияния повышен при назначении антикоагулянтов, однако риск внутричерепного кровоизлияния - нет. При ФП риск инсульта сопоставим у пациентов с постоянной и пароксизмальной формой заболевания [18, 19]. Оптимальным значением МНО при назначении антикоагулянтов считают 2-3 [20]. Значения МНО gt;4,0 приводят к повышению риска осложнений в виде массивного кровоизлияния, особенно у пациентов пожилого возраста [21]. При отсутствии адекватного лечения высокого АД также повышается риск кровоизлияний при назначении антикоагулянтов.
В исследовании ACTIVEW сравнивали комбинацию аспирина* и клопидогрела с антикоагулянтами для приема внутрь у пациентов с ФП [22]. Исследование было прекращено досрочно, так как выявлено значительное уменьшение риска инсульта и системной эмболии при назначении варфарина. Уровень осложнений в виде массивного кровоизлияния не различался между группами.
Итак, пациентам с инсультом и наличием кардиальных источников эмболии, в особенности ФП, следует назначать антикоагулянты внутрь (МНО 2-3). У пациентов с протезированными клапанами сердца МНО при применении антикоагулянтов должно поддерживаться в пределах 2-3,5. У пациентов с транзиторными ишемическими атаками или "малым" инсультом терапия антикоагулянтами для приема внутрь должна быть начата немедленно после исключения внутримозгового кровоизлияния. Пациенты с противопоказаниями или отказывающиеся принимать антикоагулянты для приема внутрь должны получать аспирин* в дозировке 300 мг в сутки.