Исследование SAVE у пациентов после ИМ с нарушенной функцией ЛЖ, так же как и исследование SOLVD при стабильной ХСН, показало, что риск развития инсульта увеличивается параллельно с нарушением функции ЛЖ, оцениваемой по ФВ [59, 60]. По-видимому, дилатация ЛЖ и нарушение ФВ повышают вероятность возникновения тромбов в ЛЖ при кардиомиопатии [61]. Нарушение функции ЛЖ приводит к дилатации предсердия и его растяжению, соответственно увеличивая частоту ФП параллельно тяжести ХСН, которая может достигать 49,8% при тяжелой ХСН. В некоторых исследованиях частота развития тромбоэмболических инсультов была даже выше, чем у пациентов без ФП. Таким образом, спорным моментом было, нужно ли назначать антикоагулянтную терапию пациентам со значительно нарушенной функцией ЛЖ и тяжелой ХСН, даже при наличии синусного ритма. Однако частота всех случаев смерти, так же как и сердечнососудистых конечных точек, увеличилась у пациентов, получавших терапию варфарином [62]. Следовательно, пациентам с синусовым ритмом не рекомендуется проведение терапии антикоагулянтами для приема внутрь, пока не выявлена ФП или другие убедительные показания. Хотя есть аргументы в пользу использования антиагрегантов, таких как аспирин* [63], существуют доказательства того, что аспирин* при ХСН нивелирует положительные эффекты иАПФ [64].
ДАЛЬНЕЙШИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ
В профилактике и лечении инсульта на основании рандомизированных контролируемых исследований достигнут существенный прогресс в последние 20 лет. Однако внедрение новой терапии в практику происходит слишком медленно. Многие страны до сих пор не обеспечены отделениями для лечения пациентов с острым инсультом, поэтому там редко проводится
тромболитическая терапия. Вторичная профилактика инсультов у пациентов с ФП или открытым овальным окном - хороший пример необходимости сотрудничества кардиологов и неврологов в достижении оптимального лечения. В настоящее время существует множество методов для вторичной профилактики инсульта. Однако долгосрочная приверженность к лечению остается низкой. Одна из возможностей улучшения этой ситуации - внедрение в структуру медицинской помощи специализированных отделений для пациентов с инсультом, которые бы контролировали факторы риска и проводили медикаментозное или хирургическое (эндоваскулярное) лечение таких больных. Позднее, когда риск повторного инсульта уменьшается, пациента можно отправить под наблюдение терапевта или врача общей практики.