Артериальную гипертензию считают самым важным фактором риска развития инсульта (табл. 15a.3, см. также главу 13) [39]. Смертность от инсульта тесно связана с уровнем АД (рис. 15a.3) [40]. Лишь в нескольких исследованиях изучали эффективность различных классов антигипертензивных препаратов в отношении вторичной профилактики инсульта. Метаанализ включал семь исследований и 15 527 пациентов с транзиторной ишемической атакой, ишемическим или геморрагическим инсультом, которые наблюдались в течение 2-5 лет [41]. Лечение антигипертензивными препаратами снижало риск инсульта (относительный риск 0,76), инсульта без летального исхода (относительный риск 0,79), ИМ (относительный риск 0,79) и всех сосудистых событий (относительный риск 0,79). Для профилактики инсульта наиболее эффективным представляется сочетание иАПФ с мочегонными. Предполагают, что иАПФ и БРА обладают, помимо снижения высокого АД, плейотропным и защитным сосудистым эффектами. Согласно этому предположению, в исследовании Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) сравнили рамиприл с плацебо [42]. В подгруппе пациентов с транзиторной ишемической атакой или инсультом в качестве квалифицирующего события применение рамиприла привело к относительному снижению частоты комбинированных конечных точек инсульта, ИМ или сосудистой смерти на 24% или АСР на 6,3% в течение 5 лет.
Рис. 15a.3. Смертность от инсульта и артериальное давление. Источник (с разрешения): Lewington S., Clarke R., Qizilbash N. et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies // Lancet. - 2002. - Vol. 360. - 1903-1913.
Таблица 15a.3. Распространенность и относительный риск модифицируемых факторов риска ишемического инсульта в общей популяции

	(%)	риск
Гипертензия	25-40	3-5
Повышенный уровень общего ХС (gt;240 мг/дл, или 6,21 ммоль/л)	6-40	1,8-2,6
Курение	25	1,5
Отсутствие физической активности	25	2,7
Ожирение	18	1,8-2,4
Бессимптомный стеноз сонных артерий (gt;50%)	2-8	2
Злоупотребление алкоголем (gt;5 доз в сутки)	2-5	1,6
ФП	1	5 (некла-панная), 17 (клапан-ная)

Источник (с разрешения): Straus S.E., Majumdar S.R., McAlister F.A. New evidence for stroke prevention: scientific review // JAMA. - 2002. - Vol. 288. - P. 1388-1395.
Исследование Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study (PROGRESS, Исследование профилактики повторного инсульта при помощи периндоприла) было первым крупномасштабным исследованием по вторичной профилактике инсульта у 6105 пациентов, которые были рандомизированы в следующие группы: пиридоприл в комбинации с индапамидом или без него и плацебо [43]. В течение 4-летнего периода наблюдения АД в группе лечения было понижено в среднем на 9/4 мм рт.ст. (систолическое/диастолическое). АСР для повторного инсульта составляло 4%, а ОСР составляло 28%. Для комбинации периндоприла и индапамида ОСР составляло 43%, тогда как при изолированном применении иАПФ не было достигнуто такого же уровня снижения АД и не отмечалось превосходства по сравнению с плацебо.
Исследование Morbidity and Mortality After Stroke - Eprosartan vs Nitrendipine for Secondary Prevention (MOSES, Заболеваемость и смертность после инсульта - Эпросартан против Нитрендипина для вторичной профилактики) включало 1352 пациента с артериальной гипертензией, которые перенесли инсульт в течение преды-дущих 24 месяцев [44]. Пациенты были рандомизированы в следующие группы: эпросартан (600 мг в день) или нитрендипин (10 мг в день) дополнительно к антигипертензивной терапии, когда это было целесообразно. Несмотря на одинаковое снижение АД, эпросартан превзошел нитрендипин по предотвращению повторных сосудистых событий (ОСР на 21%). Оптимальное систолическое АД в исследовании MOSES составило 120-140 мм рт.ст.
В исследовании Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Strokes (PRoFESS, Режим профилактики для эффективного избегания повторных инсультов) были рандомизированы 20 332 пациентов с недавним ишемическим инсультом в группы, получающие терапию телмисартаном 80 мг в сутки или плацебо в дополнение к другим антигипертензивным препаратам, средняя продолжительность наблюдения составила 2,4 года [45]. Среднее АД в группе, получавшей лечение телмисартаном, было снижено на 3,8/2,0 мм рт.ст. за период испытания. Повторные инсульты произошли в 8,7% случаев в группе с телмисартаном по сравнению с группой плацебо (9,2%), разница не была статистически значимой. Назначение телмисартана в раннем периоде после инсульта при средней продолжительности приема 2,4 года не привело к снижению частоты повторных инсультов, сосудистых эпизодов или новых случаев заболевания сахарным диабетом.
Итак, все антигипертензивные препараты, по всей вероятности, эффективны для вторичной профилактики инсульта. p-Адреноблокаторы (атенолол) показали наименьшую эффективность. Более важной, чем выбор антигипертензивных препаратов, является степень достигаемого снижения АД. В настоящее время рекомендованные целевые показатели систолического и диастолического давления составляют 140/90 мм рт.ст. для пациентов без сахарного диабета и
130/80 мм рт.ст. для пациентов с сахарным диабетом. Однако даже более низкий уровень АД может обеспечить дополнительный положительный эффект. Для достижения целевого уровня АД часто необходима комбинированная терапия. При этом должны быть учтены сопутствующие заболевания (ХПН, ХСН). Изменение образа жизни также будет способствовать снижению уровня АД и должно быть рекомендовано в дополнение к лекарственной терапии.