Пациентов с острым инсультом следует госпитализировать в специализированное инсультное отделение (табл. 15a.1). Лечение в инсультных блоках снижает смертность и тяжелую инвалидизацию на 20% [5, 6]. В остром периоде инсульта целью лечения считают поддержание физиологических функций. Проспективные исследования показали негативное влияние на исход следующих факторов:
слишком низкое или высокое АД;
эпизоды внезапного падения АД;
повышение уровня глюкозы плазмы крови;
повышение температуры;
обезвоживание;
гипоксия.
Таблица 15a.1. Рекомендуемые требования к центрам, осуществляющим лечение пациентов с острым ишемическим инсультом

Первичный инсультный центр	Многопрофильный инсультный центр
24-часовая доступность КТ	МРТ/магнитно-резонансная ангиография/ компьютерная ангиография
Установленный порядок диагностических и лечебных процедур при инсульте, включая внутривенный тромболизис (рекомбинантным тканевым активатором плазминогена) 24/7	Чреспищеводная ЭхоКГ
Взаимодействие неврологов, терапевтов и специалистов по реабилитации	Церебральная ангиография
Специально подготовленный средний медицинский персонал	Транскраниальная допплерография
Ранняя мультидисциплинарная реабилитация в остром периоде инсульта, включающая занятия логопеда, эрготерапевта и врача лечебной физкультуры	Экстракраниальное и интракраниальное дуплексное УЗИ
24-часовая доступность нейросонографических исследований (допплерография экстракраниальных артерий)	Специализированная нейрорадиологогическая, нейрохирургическая и сосудистая хирургическая бригады (включая возможности телемедицины)

Трансторакальная ЭхоКГ	Сосудистая (каротидная) хирургия
Лабораторные исследования (включая исследования гемокоагуляции)	Ангиопластика и стентирование
Мониторирование АД, ЭКГ, насыщения крови кислородом, уровня глюкозы плазмы крови, температуры тела	Автоматизированный мониторинг пульсоксиметрии, АД
Прикроватные мониторы ЭКГ	Реабилитационные мероприятия, включая сотрудничество с другими реабилитационными центрами

Изменено (с разрешения): European Stroke Organization (ESO) Executive Committee and ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008 // Cerebrovasc. Dis. - 2008. - Vol. 25. - P. 457-507.
АД повышается в острую фазу инсульта и возвращается к нормальному или предшествующему заболеванию уровню через несколько дней. Следовательно, снижать следует только очень высокое АД - 200/110 мм рт.ст и более [7]. Рекомендуют следующий подход, хотя он не подтвержден рандомизированными исследованиями.
Систолическое АД должно поддерживаться в пределах 120-200 мм рт.ст.
Если предполагается проведение системной тромболитической терапии, АД должно быть снижено до значений менее 180 мм рт.ст.
Гипергликемию следует корригировать посредством введения инсулина.
Повышенную температуру следует снизить при помощи парацетамола или охлаждающих одеял.
Инфекции, приводящие к развитию лихорадки, следует лечить антибиотиками.
Необходимо мониторирование PaO2, а также сердечного ритма.
Профилактика тромбоза глубоких вен у пациентов с парезом ног или обездвиженных пациентов при помощи низкомолекулярного гепарина, гепарина, компрессионных чулок или лечебной физкультуры.
Ранняя мобилизация, лечебная физкультура, занятия с логопедом, эрготерапия и нейропсихологическая терапия необходимы в зависимости от неврологической симптоматики.
Единственная специфическая методика лечения острого инсульта - проведение системной тромболитической терапии рекомбинантным тканевым активатором плазминогена [8] (рис. 15a.2). Первоначально эффективность такой терапии была продемонстрирована в пределах 3-часового терапевтического окна, но в последних исследованиях показана эффективность в пределах 4,5 ч [9]. Основными противопоказаниями считают:
внутримозговое кровоизлияние;
тяжелый инсульт;
возраст старше 80 лет;
недавнее хирургическое вмешательство;
нарушения свертывания крови;
АД gt;180 мм рт.ст.

Рис. 15a.2. 74-летняя женщина с остро развившейся правосторонней гемиплегией, гемигипестезией и афазией. Выявлены небольшой очаг на диффузионно-взвешенных изображениях (A) и значительное снижение перфузии (Б), что указывает на "несоответствие" и жизнеспособность ткани в бассейне левой средней мозговой артерии. Ангиография показала окклюзию основного ствола левой средней мозговой артерии, которая была реканализирована при помощи внутриартериальной тромболитической терапии (В, Г).
Тромболизис эффективен в отношении инсультов в бассейне сонных и позвоночных артерий. Наиболее опасное осложнение - внутримозговое кровоизлияние, которое наблюдают примерно у 5% всех пациентов. Некоторые центры проводят тромболитическую терапию за пределами 4,5часового терапевтического окна на основании данных диффузионно-взвешенной и перфузионно- взвешенной МРТ, когда все еще выявляется наличие зоны пенумбры. Специализированные центры также могут проводить местный тромболизис через микрокатетер с применением урокиназы или рекомбинантного тканевого активатора плазминогена, применять специальные устройства для экстракции тромба, например, аппарат MERCI retriever, или аспирационные устройства, например, PENUMBRA.
Инсульт в задней черепной ямке может привести к развитию окклюзионной гидроцефалии, требующей установки шунта. При объемных инфарктах мозжечка необходимы проведение краниэктомии в задней черепной ямке и резекция ишемизированной ткани головного мозга. Злокачественный инфаркт в бассейне средней мозговой артерии у пациентов старше 60 лет
может потребовать проведения гемикраниэктомии. Данная процедура значительно снижает смертность (с 80 до 30%), кроме того, отмечена тенденция к снижению заболеваемости у выживших пациентов [10, 11]. Применение глюкокортикоидов, гемодилюции или системное использование стрептокиназы неэффективны и могут быть даже вредны.