Два крупных рандомизированных исследования - North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET, Североамериканское исследование каротидной эндартерэктомии) и European Carotid Surgery Trial (ECST, Европейское исследование операций на сонных артериях) показали значительное преимущество каротидной эндартерэктомии перед медикаментозными методами лечения у пациентов с клиническими проявлениями стеноза внутренней сонной артерии высокой степени [47, 48]. Согласно данным, полученным в этих исследованиях, АСР комбинированных конечных точек инсульта и смерти на протяжении 5 лет составляло 13,5% в пользу каротидной эндартерэктомии [49]. Снижение риска было выше у пациентов со стенозом внутренней сонной артерии gt;90%. У пациентов со стенозом внутренней сонной артерии 50-69% 5летнее АСР ипсилатерального инсульта составило 4,6%. Это снижение более очевидно у мужчин. У пациентов со стенозом lt;50% нет преимуществ от проведения каротидной эндартерэктомии. Краткосрочная частота осложнений (инсульт и смерть) составила 6,2% у пациентов со стенозом внутренней сонной артерии более 70% и 8,4% со стенозом внутренней сонной артерии 50-69%. Аспирин* следует назначать перед оперативным вмешательством на сонных артериях, во время и после него [50]. Также был проведен ряд исследований, в которых пациентам со значительным стенозом внутренней сонной артерии проводили либо эндартерэктомию сонных артерий, либо баллонную ангиопластику со стентированием (рис. 15a.4). Хирурги и интервенционные нейрорадиологи должны были соблюдать определенные стандарты качества. В исследовании Stent-protected Percutaneous Angioplasty of the Carotid vs. Endarterectomy (SPACE, Чрескожная ангиопластика со стентированием сонных артерий по сравнению с эндартериоэктомией сонных артерий) были рандомизированы 1200 пациентов с клиническими проявлениями стеноза более 50% (согласно критериям NASCET) или более 70% (согласно критериям Европейского общества кардиологов) в течение 6 мес после транзиторной ишемической атаки либо малого инсульта для
проведения эндартерэктомии сонных артерий или стентирования [51]. Первичные конечные точки, ипсилатеральный инсульт или смерть в течение 30 дней наблюдались у 6,84% пациентов после стентирования и у 6,34% пациентов после эндартерэктомии сонных артерий. Вторичный анализ подгрупп показал, что возраст моложе 68 лет является фактором, связанным с более низкой частой осложнений у пациентов после стентирования. Частота развития осложнений у пациентов после хирургического вмешательства не зависела от возраста [52]. В данном исследовании использование защитных систем не повлияло на частоту развития осложнений. В исследовании SAPPHIRE, в котором участвовали пациенты высокой степени риска, осложнения при стентировании встречались даже немного реже, чем при эндартерэктомии сонных артерий (табл. 15a.4) [53]. Напротив, исследование Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients with Severe Symptomatic Carotid Stenosis (EVA 3-S, Эндартерэктомии сонных артерий по сравнению с ангиопластикой у пациентов с выраженным стенозом сонных артерий) было досрочно прекращено после включения 527 пациентов из-за значительного различия в частоте развития осложнений в течение 30 дней (в пользу эндартерэктомии сонных артерий: 9,6 против 3,9%; относительный риск 2,5; 95% ДИ 1,25-4,93) [54]. Примечательно, что в исследовании EVA 3-S принимали участие значительное количество центров с недостаточным опытом проведения стентирования сонных артерий, что делает интерпретацию полученных данных неоднозначной. Более того, количество осложнений после хирургического вмешательства было значительно ниже, чем в исследовании SPACE. Опубликованные к настоящему времени результаты исследований демонстрируют одинаковую, а в некоторых случаях и более низкую частоту развития осложнений после эндартерэктомии сонных артерий по сравнению со стентированием [55]. Опубликованные промежуточные результаты 2-4-летнего наблюдения сопоставимы, но рестенозирование чаще возникает после стентирования сонных артерий [56, 57]. Вероятно, успех стентирования сонных артерий (так же как и эндартерэктомии сонных артерий) напрямую зависит от опыта конкретного центра.
А              Б

Рис. 15a.4. Выраженный стеноз внутренней сонной артерии до (A) и после (Б) стентирования.
Таблица 15a.4. Риск инсульта или смертности по данным крупных рандомизированных исследований, сравнивающих эндоваскулярное (ЭЛ) и хирургическое (ХЛ) лечение у пациентов с выраженным стенозом сонных артерий

Исследования	Любой инсульт или смерть до 30 дней		Инвалидизирующий инсульт или смерть до 30 дней		Ипсилатеральный инсульт после 30 дней
	ЭЛ n (%)	ХЛ n (%)	ЭЛ n (%)	ХЛ n (%)	ЭЛ n (%)	ХЛ n (%)

CAVATAS [58]	25 (10,0)	25 (9,9)	16 (6,4)	15 (5,9)	6*	10*
SAPPHIRE [53]	8 (4,8)	9 (5,4)	неизв.	неизв.	неизв.	неизв.
SPACE [51]	46 (7,7)	38 (6,5)	29 (4,8)	23 (3,9)	4 (0,7)**	1 (0,2)**
EVA3S [54]	25 (9,6)	10 (3,9)	9 (3,4)	4 (1,5)	2 (0,6)**	1 (0,3)**

- продолжительность наблюдения (в среднем) 1,95 года; ** - после 6 мес.
Примечание. Изменено (с разрешения): European Stroke Organization (ESO) Executive Committee and ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008 // Cerebrovasc. Dis. - 2008. - Vol. 25. - P. 457-507.
Итак, пациентам с клиническими проявлениями значимых стенозов внутренней сонной артерии предпочтительно выполнение каротидной эндартерэктомии. В специализированных центрах стентирование сонных артерий может быть ценной альтернативой каротидной эндартерэктомии. Успех хирургического вмешательства (и, вероятнее всего, именно стентирования) возрастает с увеличением степени стеноза в пределах 70-95%. Положительный эффект хирургического лечения является наиболее высоким в первые 2-4 нед с момента развития первой транзиторной ишемической атаки или малого ишемического инсульта. Положительный эффект хирургического лечения наиболее низок у пациентов со стенозами в пределах 50-70%, у пациентов со стенозом очень высокой степени (псевдоокклюзия), у женщин или в случае, когда хирургическое вмешательство выполняется более чем через 12 нед после первоначального сосудистого эпизода. Эффект нельзя считать положительным, если количество осложнений превышает 6%. Пациенты должны получать аспирин* до эндартерэктомии, во время и после нее. Вместо клопидогрела следует назначить аспирин* за 5 дней до операции. В настоящее время уровень краткосрочных осложнений, так же как и промежуточных исходов, при стентировании сонных артерий немного выше (особенно для менее квалифицированных центров). Использование защитных систем не снижает уровень осложнений в некоторых исследованиях, но положительные результаты исследования SAPPHIRE позволяют предположить, что следует отдать предпочтение применению таких устройств. Частота рестенозирования выше после стентирования. На данный момент достоверно неизвестно, приводит ли это к увеличению долговременной частоты сосудистых событий. Уровень осложнений после стентирования сонных артерий зависит от возраста и увеличивается после 65-68 лет. В течение первых 1-3 мес после стентирования рекомендована комбинированная терапия клопидогрелом (75 мг) и аспирином* (75-100 мг).