Задержка роста плода (ЗРП) — осложнение беременности, которое проявляется уменьшением его массо-ростовых параметров ниже 10-го процснтиля. ЗРП возникает вследствие действия различных патогенетических факторов, к которым относятся социально-экономические факторы, генетические нарушения, хронические инфекции, экстрагенитальные заболевания, гестозы II половины беременности, угроза прерывания, многоплодная беременность, аномалии расположения плаценты.
Патогенез. Основную роль играет хроническая плацентарная недостаточность. Первичная плацентарная недостаточность возникает в ранний эмбриональный период и проявляется нарушением как анатомической структуры плаценты, так и глубокими изменениями ее функции. Этот ее вариант нередко сочетается с врожденными недостатками развития плода, неразвивающейся беременностью или самопроизвольным абортом.
Вторичная плацентарная недостаточность возникает во II половине беременности. В ее основе лежат нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока, которые возникают при наличии таких осложнений, как гестозы, артериальная гипертензия, пороки сердца, нейротшркуляторные астении, другие экстрагенитальные заболевания. В патогенезе возникновения нарушений плацентарного кровотока играют роль:
Степень тяжести определяется с 20-й недели беременности.
Диагностика ЗРП и степени тяжести гемодинамических изменений в системе
мать—плацента—плод:
Обязательным этапом в комплексном исследовании является оценка компенсаторных возможностей системы мать—плацента—плод:
Эти методы исследования и в первую очередь акушерская ситуация лают возможность сформировать план ведения беременности и родов.
Лечение состоит в назначении препаратов, действующих на периферическую и органную гемодинамику с коррекцией сосудистого тонуса, реологии и гемостаза материнского организма, улучшение маточно-плацентарного кровообрагцен±1Я. Курантил (2—4 мл 0,5 % раствора ьнутривенно в сочетании с пероральным приемом по 0,025 г 3 раза в сутки в течение 10—14 дней), эссенциале форте (2 капсулы 3 г), цитраргинин по 5 мл 3 раза в сутки.
Для нормализации метаболизма в фетоплацентарной системе проводят окси- генотерапию, применяют кокарбоксилазу по 100 мг 1 раз в день, комплекс поливитаминов (нрегнавит или матерна 1 таблетка 3 раза в сутки), микроэлементы (магний В6, аспаркам 1 таблетка 3 раза в сутки), антиоксиданты (витамин Е 300 мг/сут, аскорбиновая кислота 100 мг/сут),
Эффективность терапии оценивается прежде всего на основе ускорения темпов роста плода (по данным ультразвуковой динамической фетометрии), изменений показателей маточно-плацентарно-плодового кровотока, данных БПП. При наличии эффекта терапии беременность оптимально пролонгируется до 36— 37 нед на фоне терапии. Отсутствие лечебного эффекта, увеличение признаков гипоксии свидетельствуют о глубоких изменениях в фетоплацентарной системе, ее де компенсированной недостаточности, что требует досрочного род ©разрешения этой категории беременных.
Ведение беременных с ЗРП — очень сложная задача, а ее положительный результат зависит от строгого соблюдения нескольких правил:
При отсутствии возможности провести допплерометрию необходимо использовать данные БПП (схема 1).
Учитывая, что изменения кровотока в системе мать—плацента—плод опережают КТГ-изменения, ведение женщин с ЗРП зависит от гемодинамических нарушений системы мать—плацента—плод.
Степень I гемодинамических нарушений. Беременные подлежат динамическому наблюдению в амбулаторных условиях с использованием эхографии, доппле-
рографии и КТГ с интервалом 5—7 дней. В случае ухудшения КТТ-показателей необходим ежедневный КТГ-контроль состояния плода. При отсутствии патологических КТГ-показателей пролонгируют беременность к доношенному сроку. Родоразрешение проводят через естественные родовые пути под кардиомонито- ринговым контролем состояния плода.
Степень II гемодинамических нарушений маточно-плацентарного и плодовоплацентарного кровотока. Проводят допплерографическое и КТГ-наблюдение не реже 1 раза ь 2 дня. При выявлении патологических кривых скоростей кровотока (КСК) в обеих маточных артериях и дикротической выемки на допплерограмме следует своевременно решать вопрос о досрочном родоразрешении. В случае присоединения КТГ-признаков выраженного страдания плода в сроке более 32 нед. необходимо экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения. До 32 нед. беременности вопрос о методе родоразрешения должен решаться индивидуально. При нормальных КТГ-показателях при II степени гемодинамических нарушений возможно родоразрешение через естественные родовые пути под кардиомониторинговым контролем состояния плода.
Степень III гемодинамических нарушений. Беременные подлежат досрочному родоразрешению. Показаниями к экстренному родоразрешению яв;1яются признаки дистресса плода (ареактивный нестрессовый тест, резкое снижение вариабельности сердечного ритма), ухудшение показателей плодового кровотока (возникновение постоянного нулевого диастолического кровотока в аорте плода или реверсного диастолического кровотока в артерии пуповины). Родоразрешение после 32-й недели беременности при критическом состоянии плода необходимо проводить путем операции кесарева сечения. Только комплексное использование допплерографии и КТГ позволяет выбрать наиболее оптимальную акушерскую тактику при ЗРП. При решении вопроса о досрочном родоразрешении в комплексе подготовки к родам используют кортикостероиды так как зрелость плода определяет и надежность перспектив на благоприятный перинатальный исход.
При недоношенной беременности и ЗРП важно учитывать конкретные возможности неонататьной службы, соответствующую квалификацию и опыт неона- тологов, наличие необходимого оборудования и организацию лечебного процесса.
Важным вопросом акушерской тактики при ЗРП является выбор метода обезболивания. Аналгезия должна обеспечивать оптимальные условия для адаптации плода. В настоящее время большое внимание уделяют перидуральной анестезии. Ее широко используют как в родах через естественные родовые пути, так и при проведении кесарева сечения. Проводится постоянный мониторинг состояния плода, которое и является основным критерием, определяющим акушерскую тактику. Следует отметить, что более важную роль в исходе беременности при ЗРП играет не сам метод терапии данною осложнения, а рациональная тактика ведения беременности, выбор оптимального срока и способа родоразрешения. Профилактика ЗРП:
Особенности адаптации новорожденных. Для таких детей характерны лабильно-истощенный тип компенсаторно-приспособительных реакций и высокая реактивность со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Существенно выражен транзиторный иммунодефицит.
Патогенез. Основную роль играет хроническая плацентарная недостаточность. Первичная плацентарная недостаточность возникает в ранний эмбриональный период и проявляется нарушением как анатомической структуры плаценты, так и глубокими изменениями ее функции. Этот ее вариант нередко сочетается с врожденными недостатками развития плода, неразвивающейся беременностью или самопроизвольным абортом.
Вторичная плацентарная недостаточность возникает во II половине беременности. В ее основе лежат нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока, которые возникают при наличии таких осложнений, как гестозы, артериальная гипертензия, пороки сердца, нейротшркуляторные астении, другие экстрагенитальные заболевания. В патогенезе возникновения нарушений плацентарного кровотока играют роль:
- уменьшение кровоснабжения в межворсинчатое пространство за счет сосудистых изменений при артериальной гипертензии, а также сосудистой дистонии;
- нарушение венозного опока при выраженой длительной угрозе прерывания беременности, а также отсутствие гестационных изменений спиральных артерий;
- недостаточная инвазия трофобластов в децидуальную оболочку;
- микрогемоциркуляторные нарушения кровотока в ворсинках хориона;
- нарушение гемостазиологических свойств крови матери и плода. Классификация. Выделяют две формы ЗРЛ:
- симметричную: все органы равномерно уменьшены в размерах, масса и длина тела плода равномерно уменьшены,
- асимметричную, которая характеризуется непропорциональным строением различных органов плода. В меньшей степени отстают в развитии головной мозг и скелет, в большей страдают паренхиматозные органы, прежде всего печень. Снижается масса тела плода при нормальных показателях его длины. По результатам УЗИ выделяют три степени тяжести ЗРП:
- I степень — показатели фе^ометрии соответствуют сроку на 2 нед. меньшему;
- II степень — на 3—4 нед. меньшему:
- III степень — больше чем на 4 нед. меньшему.
Степень тяжести определяется с 20-й недели беременности.
Диагностика ЗРП и степени тяжести гемодинамических изменений в системе
мать—плацента—плод:
- определение высоты стояния дна матки (ВДМ) во II—III триместрах беременности на основе номограмм. В норме до 30 нед прирост ВДМ составляет 0,7—1,9 см/нед.; в 30—36 нед. — 0,6—1,2 см/нед.; 36 нед. и более — ОД— 0,4 см. Отставание размеров на 2 см или отсутствие прироста на протяжении 2—3 нед. при динамическом наблюдении свидетельствуют о ЗРП;
- фетометрия. При определении несоответствия одного или нескольких основных фетометрических показателей гестационному сроку' беременности проводят расширенную фетометрию и высчитывают соотношения лобнотеменного размера к бипариетальному, окружности головки к окружности живота, бипариетального размера к длине бедра, длины бедра к окрgt;жности живота. Для контроля следует пользоваться номограммами;
- ультразвуковая плацентография;
- оценка обьема околоплодных вод (но нашим данным у 32 % беременных с ЗРП происходит уменьшение объема околоплодной жидкости),
- исследование пуповины — наиболее часто наблюдается единая артерия пуповины (0,2—1,0 %).
Обязательным этапом в комплексном исследовании является оценка компенсаторных возможностей системы мать—плацента—плод:
- КТГ. При возрастании степени тяжести ЗРП патологические изменения отображают степень выраженности гипоксии плода, а не степень отставания фетометрических показателей от срока беременности;
- допплерография — исследование особенностей маточно-плацектарного и плодово-плацентарного кровотока. Классификация нарушений кровотока:
- I степень: A — нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном; Б — нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарном;
- II степень: одновременные нарушения мат очно-плацентарного и плодовоплацентарного кровотока, которые не достигают критических изменений;
- III степень: критические нарушения плодово-плацентарного кровотока при сохраненном или нарушенном маточно-плацентарном кровотоке;
- биофизический профиль плода: оценивают сумму баллов, принимая во внимание значимость отдельных параметров с учетом концепции постепенного угнетения отдельных биофизических параметров по мере развития и прогрессирования гипоксии.
Эти методы исследования и в первую очередь акушерская ситуация лают возможность сформировать план ведения беременности и родов.
Лечение состоит в назначении препаратов, действующих на периферическую и органную гемодинамику с коррекцией сосудистого тонуса, реологии и гемостаза материнского организма, улучшение маточно-плацентарного кровообрагцен±1Я. Курантил (2—4 мл 0,5 % раствора ьнутривенно в сочетании с пероральным приемом по 0,025 г 3 раза в сутки в течение 10—14 дней), эссенциале форте (2 капсулы 3 г), цитраргинин по 5 мл 3 раза в сутки.
Для нормализации метаболизма в фетоплацентарной системе проводят окси- генотерапию, применяют кокарбоксилазу по 100 мг 1 раз в день, комплекс поливитаминов (нрегнавит или матерна 1 таблетка 3 раза в сутки), микроэлементы (магний В6, аспаркам 1 таблетка 3 раза в сутки), антиоксиданты (витамин Е 300 мг/сут, аскорбиновая кислота 100 мг/сут),
Эффективность терапии оценивается прежде всего на основе ускорения темпов роста плода (по данным ультразвуковой динамической фетометрии), изменений показателей маточно-плацентарно-плодового кровотока, данных БПП. При наличии эффекта терапии беременность оптимально пролонгируется до 36— 37 нед на фоне терапии. Отсутствие лечебного эффекта, увеличение признаков гипоксии свидетельствуют о глубоких изменениях в фетоплацентарной системе, ее де компенсированной недостаточности, что требует досрочного род ©разрешения этой категории беременных.
Ведение беременных с ЗРП — очень сложная задача, а ее положительный результат зависит от строгого соблюдения нескольких правил:
- лечение сопутствующих заболеваний матери, приводящих к возникновению ЗРП;
- динамический контроль состояния матери и плода;
- своевременное изменение акушерской тактики и досрочное родоразреше- ние по показаниям,
При отсутствии возможности провести допплерометрию необходимо использовать данные БПП (схема 1).
Учитывая, что изменения кровотока в системе мать—плацента—плод опережают КТГ-изменения, ведение женщин с ЗРП зависит от гемодинамических нарушений системы мать—плацента—плод.
Степень I гемодинамических нарушений. Беременные подлежат динамическому наблюдению в амбулаторных условиях с использованием эхографии, доппле-
рографии и КТГ с интервалом 5—7 дней. В случае ухудшения КТТ-показателей необходим ежедневный КТГ-контроль состояния плода. При отсутствии патологических КТГ-показателей пролонгируют беременность к доношенному сроку. Родоразрешение проводят через естественные родовые пути под кардиомонито- ринговым контролем состояния плода.
Степень II гемодинамических нарушений маточно-плацентарного и плодовоплацентарного кровотока. Проводят допплерографическое и КТГ-наблюдение не реже 1 раза ь 2 дня. При выявлении патологических кривых скоростей кровотока (КСК) в обеих маточных артериях и дикротической выемки на допплерограмме следует своевременно решать вопрос о досрочном родоразрешении. В случае присоединения КТГ-признаков выраженного страдания плода в сроке более 32 нед. необходимо экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения. До 32 нед. беременности вопрос о методе родоразрешения должен решаться индивидуально. При нормальных КТГ-показателях при II степени гемодинамических нарушений возможно родоразрешение через естественные родовые пути под кардиомониторинговым контролем состояния плода.
Степень III гемодинамических нарушений. Беременные подлежат досрочному родоразрешению. Показаниями к экстренному родоразрешению яв;1яются признаки дистресса плода (ареактивный нестрессовый тест, резкое снижение вариабельности сердечного ритма), ухудшение показателей плодового кровотока (возникновение постоянного нулевого диастолического кровотока в аорте плода или реверсного диастолического кровотока в артерии пуповины). Родоразрешение после 32-й недели беременности при критическом состоянии плода необходимо проводить путем операции кесарева сечения. Только комплексное использование допплерографии и КТГ позволяет выбрать наиболее оптимальную акушерскую тактику при ЗРП. При решении вопроса о досрочном родоразрешении в комплексе подготовки к родам используют кортикостероиды так как зрелость плода определяет и надежность перспектив на благоприятный перинатальный исход.
При недоношенной беременности и ЗРП важно учитывать конкретные возможности неонататьной службы, соответствующую квалификацию и опыт неона- тологов, наличие необходимого оборудования и организацию лечебного процесса.
Важным вопросом акушерской тактики при ЗРП является выбор метода обезболивания. Аналгезия должна обеспечивать оптимальные условия для адаптации плода. В настоящее время большое внимание уделяют перидуральной анестезии. Ее широко используют как в родах через естественные родовые пути, так и при проведении кесарева сечения. Проводится постоянный мониторинг состояния плода, которое и является основным критерием, определяющим акушерскую тактику. Следует отметить, что более важную роль в исходе беременности при ЗРП играет не сам метод терапии данною осложнения, а рациональная тактика ведения беременности, выбор оптимального срока и способа родоразрешения. Профилактика ЗРП:
- динамическое наблюдение за беременными группы риска по возникновению ЗРП;
- строгое соблюдение режима дня и особенностей рационального питания (белок — 110—120 г/сут, жиры — 75—88 г, углеводы — 350—400 г, витамины, минеральные соли);
- повышение психологической адаптации беременных с участием психолога в группах беременных с высокой стрессогенной нагрузкой и низкой стрессо- устойчивостью;
- своевременное выявление акушерских осложнений и экстрагенитальных заболеваний и госпитализация таких беременных для проведения стационарного лечения;
- отказ от вредных привычек (курение, алкоголь, наркотик).
Особенности адаптации новорожденных. Для таких детей характерны лабильно-истощенный тип компенсаторно-приспособительных реакций и высокая реактивность со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Существенно выражен транзиторный иммунодефицит.