Термин «поздние гестозы» в настоящее время устарел. Под ним подразумеваются патологические состояния, возникающие во второй половине беременности и в большинстве случаев связанные с артериальной гипертензией во время беременности.
Согласно рекомендации ВОЗ (1989) и требованиям МКБ 10-го пересмотра (1995) ассоциацией акушероь-гинекологов Украины (1998) рекомендовано следующую классификацию поздних гестозов:
  1. — артериальная гипертензия во время беременности (Hypertension of pregnancy.

МКБ-10, класс XV, блок 010);
  1. — отеки во время беременности (Edemas of pregnancy, МКБ-10, класс XV, блок

012.0);
  1. — протеинурия во время беременности (Proteinuria of pregnancy, МКБ-10, класс XV, блок 12.1);
  2. — преэклампсия легкой степени тяжести (pre-eclampsia mild degree of gravity,

МКБ-10, класс XV, блок 013);
  1. — преэклампсия средней степени тяжести (pre-eclampsia media) degree of

gravity, МКБ-10, класс XV, блок 014.0);
  1. — преэклампсия тяжелой степени (pre-eclampsia high scales of gravity, МКБ-10,

класс XV, блок 014.1);
  1. — эклампсия (eclampsia, МКБ-10, класс XV, блок 015);
  2. — HELLP-синдром.

Артериальная гипертензия
во время беременности
Артериальная гипертензия — повышение систолического артериального давления до 140 мм рт. ст. или выше и /или диастолического артериального давления до 90 мм рт. ст. или выше при двух измерениях в состоянии покоя с интервалом не менее 4 ч или однократное повышение артериального давления до 160/110 мм pi. ст. Классификация (1SSHP[I], 2000)
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У БЕРЕМЕННЫХ
Хроническая гипертензия (010)
Гестационная гипертензия (013)
Транзиторная
Хроническая
Преэклампсия/эклампсия Легкая (013)
Средней тяжести (ОБ 14.0)
Тяжелая (ОБ 14. Г)
Эклампсия (015)
Сочетанная преэклампсия (ОН)
Гипертензия неуточненная (016)
В скобках приведены шифры за МКБ-10 Терминология
Хроническая артериальная гипертензия — гипертензия, которая имела место до беременности или возникшая (впервые выявленная) до 20-й недели беременности.
Гестационная артериальная гипертензия — гипертензия, которая возникла после 20-й недели беременности и не сопровождается протеинурией вплоть до родов.
Преэклампсия — гипертензия, которая возникла после 20-й недели беременности в сочетании с протеинурией.
Протеинурия — содержание белка 0,3 г/л в средней порции мочи, собранной дважды с интервалом 4 ч или больше, или экскреция белка 0,3 г в сутки.
Сонетаннин преэклимпсия — появление протеинурии после 20-й недели беременности на фоне хронической гипертензии.
Тратиторнал (преходящая) гестационная гипертензия — нормализация артериального давления у женщины, которая перенесла гестационную гипертензию, в течение 12 нед. после родов (ретроспектиьный диагноз).
Хроническая гестационная гипертензия — гипертензия, которая возникла после 20-й недели беременности и сохраняется через 12 нед. после родов.
Эклампсия — судорожный припадок у женщины с преэклампсией.
Гипертензия неуточненная — гипертензия, выявленная после 20-й недели беременности при условии отсутствия информации относительно артериального давления (АД) до 20-й недели беременности.
Артериальную гипертензию, связанную с беременностью, диагностируют и оценивают по степени тяжести на основании диастолического давления, которое больше характеризует периферическое сосудистое сопротивление и в зависимости от эмоционального состояния женщины меньше изменяется, чем систолическое.
Требования к измерению диастолического АД. Пациентка должна находиться в состоянии покоя по меньшей мере 10 мин, рука свободно лежит на твердой поверхности, манжетка расположена на уровне сердца и обвернута вокруг плеча не менее, чем на три четверти.
Экспреес-тест на наличие белка в моче. Среднюю разовую порцию мочи доводят до кипения в стеклянной пробирке с добавлением 2 % уксусной кислоты. Появление стойкого осадка свидетельствует о наличии белка в моче, количество осадка коррелирует с выраженностью протеинурии.
Хроническая артериальная гипертензия
Классификация (табл. 13, 14)
ТАБЛИЦА П
Классификация по уровню артериального давления
(ВОЗ, МОГ1, 1999)

Артериальная
гипертензия
Систолическое АД, мм рт. ст.
Диастолическое АД, мм рт. ст.

I степень (легкая)
140-159
90-99

11 степень (умеренная)
160-J 79
100-109

III степень (тяжелая)
5:180
gt;110

Изолированная систолическая
gt;140
lt;90

ТАБЛИЦА 14
Классификация по поражению органов-мишеней
(ВОЗ, 1996, с коррективами Украинского общества кардиологов, 1999)

I стадия
Объективные признаки органического поражения органов-мишеней отсутствуют

11 стадия
Есть объективные признаю! органического поражения органов-мишеней без клинических симптомов с их стороны или нарушения функции:
  • гипертрофия левого желудочка (по данным ЕКГ, ЕхоКГ, рентгенографии;;
  • генерализованное или фокальное сужение артерий сетчатки;
  • микроальбуминурия, или протеинурия, или небольшое увеличение концентрации креатинина в плазме крови (до VI мкмоль/л)

III стадия
Есть объективные признаки органического поражения ортанов-мишеней при условии наличия клинических симптомов с их стороны или нарушения функции:
  • сердца — инфаркт миокарда, сердечная недостаточность ПА ст. или выше;
  • мозга — мозговой инсульт, транзиторные ишемические атаки, гипертензивная энцефалопатия, сосудистая деменция;
  • сетчатки — кровоизлияние и экссудаты в сетчатке с отеком диска зрительного нерза или без него;
  • почек — концентрация креатинина в плазме крови gt; 177 мкмоль/л;
  • сосудов — расслаивающаяся аневризма аорты

Диагностику хронической гипертензии во время беременности проводят на основании анамнестических данных относительно повышения АДgt;140/90 мм рт.ст. до беременности и/или определение АДgt; 140/90 мм рт.ст. в состоянии покоя дважды с интервалом не менее 4 ч, или gt;160/110 мм рт.ст. однократно в сроке до 20-й недели беременности.
Беременные с хронической гипертензией составляют группу риска относительно развития преэклампсии, преждевременной отслойки плаценты, задержки роста плода, а также других материнских и перинатальних осложнений.
Вопрос относительно возможности вынашивания беременности решается совместно акушером-гинекологом и терапевтом (кардиологом) с учетом данных обследования и информации о течении основного заболевания.
Информацию об основном заболевании получают из медицинской документации территориальных (ведомственных) учреждений здравоохранения.
Противопоказания к вынашиванию беременности (до 12 пед.):
  • тяжелая артериальная гипертензия (гипертензия III степени по ВОЗ) —

АД gt; 180/110 мм рт. ст.;
  • вызванные артериальной гипертензией тяжелые поражения органов-мишеней:
  • сердца (перенесенный инфаркт миокарда, сердечная недостаточность):
  • мозга (перенесенный инсульт, транзиторные ишемические атаки, гипертензивная энцефалопатия);
  • сетчатки глаза (геморрагии и экссудаты, огек диска зрительного нерва);
  • почек (почечная недостаточность);
  • сосудов (расслаивающая аневризма аорты);
  • злокачественный ход гипертензии (диастолическое АДgt;130 мм рт. ст., изменения глазного дна по типу нейроретинопатии).

Показания к прерыванию беременности в позднем сроке см. п. ниже. Главной целью оказания медпомощи беременным с хронической артериальной гипертензией является предупреждение возникновения сочетанной преэклампсии или по возможности раннее установление этого диагноза
Присоединение преэклампсии к хронической артериальной гипертензии у беременной значительно ухудшает прогноз окончания беременности, увеличивает риск материнских и перинатальных осложнений.
Профилактика развития преэклампсии (А):
  • ацештсалшхиловая кислота 60—100 мг/суг, начиная с 20 нед. беременности;
  • препараты кальция 2 г/сут (в перерасчете на элементарный кальций), начиная с 16 нед. беременности.
  • включение в рацион питания морских продуктов с высоким содержанием полиненасышенных жирных кислот.

Не следует огран ичивать употребление кухонной соли и жидкости, Постоянная антигипсртензивиая терапия не предупреждает развитие сочетанной преэклампсии, но может уменьшать выраженность последней, а также частоту материнских осложнений (А).
Основным путем раннего (своевременного) выявления сочетанной преэклампсии является тщательное наблюдение за беременной.
Признаки сочетанной преэклампсии:
  • протеинурия gt;0,3 г/сут во второй половине беременности;
  • прогрессирование артериальной гипертензии и снижение эффективности предыдущей антигипеотензивной терапии (возможный признак);
  • появление генерализованных отеков;
  • появление угрожающих симптомов (сильная устойчивая головная боль, нарушение зрения, боль в правом подреберье или/и эпигастральной области, гиперрефлексия, олигурия).

Мониторинг состояния беременной;
  1. осмо гр в женской консультации с измерением АД в первой половине беременности 1 раз в 3 нед., с 20 до 28 нед. — 1 раз в 2 нед., после 28 нед. — каждую неделю;
  2. определение суточной протеинурии при первом посещении женской консультации, с 20 до 28 нед. — 1 раз в 2 нед., после 28 нед. — каждую неделю;
  3. ежедневный самоконтроль АД в домашних условиях с письменной фиксацией результатов;
  4. осмотр окулиста с офтальмоскопией при первом посещении женской консультации, в 28 и 36 нед. беременности. В случае необходимости осмотр глазного дна может проводиться чаще и в другие сроки,
  5. ЭКГ при первом посещении женской консультации, в 26—30 нед. и после 36 нед. беременности;
  6. биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, калий, натрий, фибриноген, фибрин, фибриноген В, протромбино- вый индекс) при первом посещении женской консультации и после 36 нед беременности. При втором исследовании дополнительно определяют концентрацию билирубина и активность АлАТ и АсАТ.

Мониторинг состояния плода:
  1. УЗИ плода (эмбриона) и плаценты (хориона) — 9—11 нед., 18—22, 30— 32 нед.;
  2. актография (тест движений плода) — каждый день, начиная с 28 нед. беременности, с отметкой в дневнике;
  3. исследование клеточного состава вагинального мазка (гормональная кольпо- цитология) — I, II и III триместры;
  4. КТГ (после 30 нед.), допплерография маточно-плацентарно-плодового кровотока, экскреция эстриола —по показаниям.

Госпитализация. Показания к госпитализации:
  • сочетанная преэклампсия;
  • неконтролируемая тяжелая артериальная гипертензия, гипертонический криз;
  • появление или прогрессирование изменений на глазном дне;
  • нарушение мозгового кровообращения;
  • коронарная патология;
  • сердечная недостаточность;
  • нарушение функции почек;
  • задержка роста плода:
  • угроза преждевременных родов.

Госпитализация больных осуществляется в родовспомогательные учреждения II и Ш уровня аккредитации (согласно приказу М3 Украины № 620 от 29.12.03 г.) в сроке беременности до 22 нед. При условии отсутствия акушерских осложнений беременная может быть госпитализирована в кардиологическое (терапевтическое) отделение.
Вопрос относительно необходимости прерывания беременности в позднем сроке решается консилиумом врачей при участии кардиолога, окулиста и, при необходимости, других специалистов.
Показания к прерыванию беременности в позднем сроке (С):
  • злокачественное течение артериальной гипертензии;
  • расслаивающая аневризма аорты;
  • острое нарушение мозгового или коронарного кровообращения (только после стабилизации состояния больной);
  • раннее присоединение преэклампсии, которая не поддается интенсивной терапии.

Способом прерывания беременности в позднем сроке является абдоминальное кесарево сечение (С).
Лечение артериальной гипертензии. Беременным с легкой или умеренной пер- вшшой артериальной гипертензией, которые до беременности получали постоянную антигипертензивную терапию, медикаментозное лечение после установления диагноза беременности отменяют. Препараты, для которых характерен синдром отмены (р-адреноблокаторы, клонидин), отменяют постепенно.
В дальнейшем за беременной тщательно наблюдают и информируют ее о необходимости ежедневного самоконтроля АД в домашних условиях, Не исключа- етея возможность возврата к постоянной акгигипертензивпой терапии препаратами, допустимыми к применению ьо время беременности.
Больным с тяжелой артериальной гипертензией, вазоренальной артериальной гипертензией, синдромом Кушинга, узелковым периартериитом, системной склеродермией, сахарным диабетом и с тяжелыми поражениями органо в - мише н ей продолжают постоянную аитигиперте наивную терапию во время беременности. Если до беременности лечение проводилось ингибиторами антиотензит«превращающего фермента или блокаторами рецепторов ангиотензина II, или мочегон- 1 гыми средствами, больную «переводят» на другой (другие) препарат; применение которою (которых) безопасно для плода.
Показанием к назначению постоянной антигипертензивной терапии беременной с хронической артериальной гипертензией является диастолическое давление gt;100 мм рт. ст.
Если хроническая артериальная гипертензия характеризуется повышением преимущественно систолическою АД (изолированная систолическая; атеросклеротическая, гемодинамическая, вызванная недостаточностью аортального клапана или открытым артериальным протоком), показанием к антигипертензивной терапии является уровень давления gt;150 мм рт. ст.
Цель антигипертензивной терапии во время беременности — это устойчивое поддержание диастолического АД на уровне 80—90 мм рт. ст. У беременных с гипертензией, которая характеризуется преимущественно повышением систолического АД, целью лечения являемся стабилизация последнего на уровне 120— 140 мм рт.ст. (не ниже 110 мм рт. ст.).
Немедикаментозные средства лечения беременн ых с хронической артериальной гипертензией включают:
  • охранительный режим (исключение значительных психологических нагрузок, поддержка семьи, рациональный режим работы и отдыха, двухчасовой отдых днем в положении лежа, желательно на левой стороне, после 30 нед.);
  • рациональное питание (суточный калорвж до 20 нед. — 2500—2800 ккал, после 20 нед. — 2900—3500 ккал, повышенное содержание белка и полинена- сыщенных жирных ют слот, ограничение животных жиров, холестерина, продуктов, которые вызывают жажду);
  • психотерапия (по показаниям);
  • лечебная физкультура (по показаниям).

Не рекомендуется:
  • шраничивать погребления кухонной соли и жидкости;
  • уменьшать лишнюю массу тела к завершению беременности;
  • физические нагрушл.

Полезность постельного режима не доказана, даже в случаях присоединения преэклампсии.
Медикаментозное лечение. Препаратом выбора антигипертензивной терапии во время беременности является а-мезилдофа, гак как доказана безопасность для плода, в том числе и в I триместре.
Лабеталол имеет важные преимущест ва перед другими р-блокаторами благодаря наличию a-блокирующих сьойств (сосудорасширяющий эффект), незначительному проникновению сквозь плаценту. Ни у одного новорожденного от матерей, которые начали лечение лабеталолом между 6-й и 13-й неделями не были зафиксированы врожденные аномалии развития. Наиболее частые побочные ре акции — головная боль и тремор.
Нифедипин может отрицательно влиять на состояние плода в случае внутривенного или сублингвального применения или использования в больших дозах. Внезапная или чрезмерная артериальная гипотензия может приводить к снижению маточно-плацентарно-плодовой перфузии и далее — к дистрессу плода. Побочные эффекты (отеки голеней, головная боль, ощущение притока крови к голове, гиперемия кожи, особенно лица, тахикардия, головокружение) больше присущи краткодействующим формам препарата и наблюдаются, как правило, в начале лечения. Следует помнить, что одновременное применение нифедипина и магния сульфата может привести к неконтролируемой артериальной гипотензии, угрожающему угнетению нервно-мышечной функции.
[З-Адреноблокаторы резко отрицательно влияют на состояние плода и новорожденного. Проявлениями этого влияния являются задержка внутриутробного роста, орадикардия, артериальная гипотензия, гипогликемия, угнетение дыхания. Ни один из [3-блокаторов не дал эффекта тератогенности. Частота задержки внутриутробного роста и рождения детей с низкой массой тела для гестационного возраста тем выше, чем в меньшем сроке начинается лечение. Преимущество отдают (3,-селективным блокаторам (меньше влияют на р2-рецеп горы миометрия) и гидрофильным препаратам (меньше проникают сквозь плаценту;. Основные побочные эффекты со стороны матери — брадикардия, бронхоспазм, диспепти- ческие явления, кожно-аллергические реакции, повышение сократительной активности матки и др. Характерным является синдром отмены.
Клонидин нельзя считать тератогенным, а его применение в III триместре не ассоциируется с неблагоприятными фетальными или неонатальными последствиями. Тем не менее, клонидин может служить причиной синдрома отмены у новорожденного, что проявляется повышением возбудимости, нарушением сна в первые 3—5 сут после рождения. В случае применения в конце беременности в больших дозах возможно угнетение ЦНС у новорожденного. Побочные эффекты со стороны матери — сухость во рту, сонливость, подавленное гь, депрессия. Развивается зависимость, характерным является синдром отмены.
Гидралазин (дигидралазин) раньше очень широко применяли во время беременности, особенно в случае тяжелой преэклампсии. В последнее время появляется все больше сообщений о неблаюприятном влиянии на новорожденных (тромбоцитопения) и недостаточной эффективности при хронической гипертензии, особенно в случае монотерапии. Не имеет тератогенного действия Побочные эффекты — тахикардия, головная боль, отек слизистой оболочки носа, вол- чаночноподобньш синдром.
Натрия нитропруссид используют лишь для быстрого снижения АД в угрожающих случаях и при неэффективности других средств. Максимальная продолжительность инфузии — 4 ч, поскольку в организме ооразовываются цианиды, концентрация которых после 4 ч может достичь токсического для плода уровня.
Диуретики препятствуют физиологической задержке жидкости — процессу, присущему нормальной беременности. Таким образом, они приводят к уменьшению ОЦК ниже оптим ального. Особенно опасным это становится в случае наслоения преэклампсии, одним из основных патогенетических механизмов которой является гиповолемия. Итак, как средства базисной антигипертензивной терапии дихретики во время беременности не применяют. Лишь у больных с гипертензией и сердечной недостаточностью или почечной патологией возможно назначение диуретиков (преимущественно тиазидных). Фуросемид в ранние сроки беременности может действовать эмбриотоксично. Калийсохраняющие диуретики беременным по обыкновению не назначают.
Категорически противопоказаны беременным ингибиторы ангиотензин превращающего фермента. Установлено, что они способны угнетать экскреторную функцию почек плода, вызывать маловодие, а со временем безводие. Если больная постоянно принимала ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и продолжила их прием в начале беременности, это ни в коем случаи не является показанием к прерыванию беременности, поскольку вышеописанные побочные эффекты возникают при условии применения препарата во II и III триместрах 6ej (сменности. Тем не менее больную обязательно «переводят» на другие антиги- пертензивные средства сразу же после установления диагноза беременности (лучше на этапе ее планирования).
Такая же тактика применима относительно блокаторов рецепторов ангиотензина И.
Магния сутьфат не является антигипертензивным средством, но снижает АД благодаря общеседативному действию. Применяют при присоединении тяжелой преэклампсии или развитии эклампсии для предупреждения/лечения судорожных припадков.