MED24INfO

Невынашивание беременности — одна из серьезных проблем современного акушерства, частота которой составляет 10—25 % всех беременностей. Около 25 % случаев невынашивания составляет привычный выкидыш, частота преждевременных родов — 4—10 % от общего числа всех родов.
Невынашивание беременности — это универсальный, интегрированный ответ женского организма на любое выраженное неблагополучие в состоянии здоровья беременной или плода, связанное с перенесенными инфекциями, эндокринной патологией и другими неблагоприятными факторами внутренней или внешней природы, который клинически проявляется самопроизвольным прерыванием беременности в различные сроки от зачатия до 37 нед. беременности, считая с 1-го дня последней менструации.
По срокам возникновения различают:

1. самопроизвольный аборт (спорадический):

• до 11 нед. + 6 дней — ранний аборт;
• 12—21 нед. + 6 дней — поздний аборт (масса тела плода до 500 г);

2. преждевременные роды:

• 22—27 нед. + 6 дней беременности — ранние преждевременные роды (масса тела плода — 500—1000 г);
• 28—36 нед. + 6 дней — преждевременные роды (масса тела плода — свыше 1000 г).

Самопроизвольный аборт — изгнание эмбриона/плода в сроке беременности до 22 нед. или с массой тела до 500 г, независимо от наличия или отсутствия признаков жизни.
По стадиям развития выделяют:
~ угрожающий аборт;

• аборт в ходу;
• неполный аборт;
• полный аборт.

Кроме этого выделяют:

• несостоявшийся аборт;
• инфицированный аборт.

В случае двух последовательно самопроизвольно прервавшихся беременностей говорят о привычном невынашивании беременности, которое требует проведения лечения вне беременности. С каждым последующим выкидышем риск невынашивания беременности повышается. При первой беременности опасность самопроизвольного аборта составляет от 11 до 13 %. Но если первая беременность окончилась самопроизвольным прерыванием, то риск выкидыша при второй беременности составляет уже от 13 до 17 %. Если же и вторая беременность закончилась прерыванием, опасность выкидыша при третьей беременности утраивается и составляет 38 %.
Этиология и патогенез. Этиология данного осложнения чрезвычайно разнообразна. Нарушения беременности, как правило, обусловлены сочетанием ряда причин. Значительные трудности для врача возникают при определении ведущего этиологического фактора прерывания беременности (схем? 2).
L Факторы со стороны беременной:

• эндокринные — яичниковые, надпочечниковые, гиттоталамо-гипофизарные и их сочетания;
• анаюмо-функциональные — истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), мышечные синехии, инфантильная матка, аномалии развития матки.

2. Несовместимость организма матери и плода:

• генетическая;

« иммунологическая.

3. Осложнения беременности:

• преэклампсия;
• предлежание плаценты;
• многоплодная беременность;
• многоводие;
• неправильное положение плода;
• преждевременный разрыв плодных оболочек;
• преждевременная отслойка плаценты.

4. Экстрагенитшльная патология:

• инфекции — вирусные, бактериальные, протозойные (острые и хронические);
• заболева] [ия сердечно-сосудистой, мочевой и гепатобилиарной систем;
• нарушения в плазменном и сосудисто-тромбоцитарном звеньях гемостаза (тромбофилические причины);
• хирургические заболевания органов брюшной полости.

5. Факторы внешней среды:

• профессиональные вредности;
• социальные, включая вредные привычки — курение, употребление алкоголя.


Схема 2. Этиология невынашивания беременности

Инфекционный фактор. Среди причин гибели плода многие исследователи рассматривают инфекцию в качестве ведущего этиологического фактора. Персис- тирующая инфекиия, вирусная и бактериальная, является одной из основных причин невынашивания беременности. В большинстве случаев (более 80 %) инфицирование носи г смешанный характер. Даже в случае отсутствия прямого специфического воздействия инфекционного агента на плед нарушения репродуктивной системы, вызванные персистенцией его в эндометрии с развитием хронического эндометрита, а также сопутствующие эндокринопатии и аутоимунные отклонения приводят к нарушению развития плода и прерыванию беременности.
Эндокринные факторы, В 64—74 % случаев невынашивания беременности ве дущая роль принадлежит гормональным нарушениям, в первую очередь гормональной недостаточности яичников и плаценты на фоне полового инфантилизма (70—75 %). Главным компонентом гормональной недостаточности яичников и плаценты является эстрогенная недостаточность, в 60—80 % случаев сочетающаяся с недоетаточноегью прогестерона. В других случаях она наблюдается изолированно. В 50—60 % случаев отмечается недостаточная прод.gt; кция хорионического гонадотропина. Гормональная недостаточность яичников и плаценты, чаще совместно с патологией других эндокринных звеньев, в первую очередь надпочечников и щитовидной железы, является наиболее частой причиной невынашивания беременности.
Пороки развития половых органов и анатомические дефекты. Причины нарушения репродуктивной функции большинство исследователей видят в истмико- цервикальной недостаточности (несостоятельности внутреннего зева), анатомофункциональной неполноценности матки, гипоплазии И стм ико - цервикальная недостаточность является одной из главных причин прерывания беременности с 15—16 до 28 нед гестации. Частота этой патологии шейки матки у женщин с невынашиванием беременности составляет 18,7—34 %. Для истмико-цервикальной недостаточности характерна неполноценность циркулярной мускулатуры в области внутреннего зева, которая способствует развитию недостаточности перешейка и шейки матки. При данной патологии происходит самопроизвольное сглаживание и раскрытие шейки матки, не обусловленное ее сократительной деятельностью и приводящее к повторному прерыванию беременности. Несостоятельность может носить функциональный характер, зависящий от эндокринных нарушений, в частности от гипофункции яичников. Однако чаще она бывает приобретенной (органический характер) вследствие травмы внутреннего зева во время искусственного прерывания беременности (до 42 %), реже — при наложении акушерских щипцов, экстракции плода, родах крупным плодом, невостановленных разрывах шейки матки.
При невынашивании беременности наиболее часто встречаются следующие виды аномалий развития матки: внутриматочная перегородка (чаще неполная), двурогая, седловидная, однорогая и (очень редко) двойная матка. Среди женщин, страдающих невынашиванием, пороки развития мазки отмечены в 10,8—14,3 % случаев. К анатомическим факторам относят также миому матки, внутри маточные сращения и рубцы, деформирующие ее полос гь, а также последствия абортов и других вмешательств в полости матки (диагностические выскабливания, внут- риматочные вливания), хронических воспалительных заболеваний слизистой оболочки матки.
Генетические аномалии. Хромосомный дисбаланс, вызванный дефицитом или удвоением хромосом, как правило, приводит к самопроизвольному аборту. В случае донашивания беременности хромосомные нарушения приводят к рождению детей с фенотипическим дефектом, наиболее часто — в виде врожденных аномалий или олигофрении. Выделяют два основных типа хромосомных нарушений: нарушение числа хромосом (количественные аберрации) и нарушение структуры хромосом (структурные аберрации). Прмерно 70 % ранних самопроизвольных абортов связаны с хромосомными аномалиями у плода. В дополнение к этому хромосомные аномалии выявляются в 30 % случаев во II триместре и в 3 % случаев мертворожденных. При известных генетических аномалиях можно надеяться на рождение здорового ребенка только в 32 % случаев.
Иммунологические нарушения. В основе 80 % идиопатических выкидышей лежат иммунологические нарушения Выделяют аллоиммунные и аутоиммунные нарушения. При аллоиммунных нарушениях иммунный ответ организма женщины направлен против антигенов плода, полученных от отца и являющихся потенциально чужеродными для ее организма. Примером аллоиммунных нарушений может служить гемолитическая болезнь новорожденных в связи с резус (Rh)- или АВО-сенсибилизацией. Несовместимость крови матери и плода по системе АВО и резус-фактору в качестве причины невынашивания сравнительно невелика — от 1,7 до 3,9 %. Аутоиммунные реакции относятся к ненормальному иммунному ответу матери на собственные белки, то есть женщина отторгает собственные белки, выделяя аутоантитела, которые атакуют собственные антигены. В этой ситуации плод страдает вторично в результате повреждения материнских тканей.
Среди аутоиммунных аспектов невынашивания беременности одно из ведущих мест занимает антифосфолипидный синдром (АФС), частота выявления которого у женщин с невынашиванием составляет около 27 %. В основе развития АФС — образование аутоантител к фосфолипидным комплексам, которые в больших количествах содержатся в эндотелии сосудов, тромбоцитах, тканях легких и мозга. У больных с АФС частота самопроизвольных абортов варьирует от 80 до 90 %, две трети из которых происходят в I триместре беременности. В клинике невынашивания доказана роль АФС в патогенезе неразвивающейся беременности, задержки внутриутробного развития плода, вплоть до внутриутробной гибели плода во II и III триместрах беременности.
Нарушения в плазменном и сосудисто-тромбоцитарном звеньях гемостаза. Известно 2 механизма невынашивания беременности, связанных с дефектами в системе гемостаза: пару шения с тенденцией к геморрагиям или с тенденцией к тромбозам.
Геморрагические дефекты Невынашивание, ассоциированное с геморрагическими дефектами, происходит вследствие нарушения адекватного фибринообразо- вания в месте имплантации оплодотворенной яйцекаетки в эндометрии. В развитии геморрагических осложнений, а также афибриногенемии и дисфибриногене- мии, большое значение имеет дефицит факторов XIII, X, VII, V и II (протромбина).
Тромботические дефекты, ассоциированные с невынашиванием, более распространены и приводят к тромбозам сосудов плаценты, обусловливая нарушение жизнедеятельности имплантировавшегося плодного яйца, а на более поздних сроках беременности — плода. Дефект любого белка свертывающей системы крови или нарушения в тромбоцитарном звене, приводящие к гиперкоагуляции и тромбозу, могут выступать в качестве причины тромбоза сосудов плаценты и невынашивания беременности.
Пик самопроизвольных абортов приходится на I триместр, но потери также возможны во II и III триместрах. Тромботические дефекты включают волчаночный антикоагулянт и ангикардиолипиновые антитела (диагностика АФС), недостаток XII фактора, дисфибриногенемию, связанную с тромбозами, дефицит протеина С, аптитромбина III, кофактора 11 гепарина и нарушения в системе фибри- нолиза (дефицит плазминогена, тканевого активатора плазминогена, повышение уровня ингибитора активатора плазминогена I типа). Подавляющее большинство таких случаев связано с наследственными нарушениями, обусловленными мутацией гена V фактора свертывания крови, так называемой Лейденской мутацией.
Другие значимые факторы. Риск повторного самопроизвольного абор га повышается при наличии и совокупном воздействии таких неблагоприятных факторов, как гравма беременной (физическая или психическая), экстрагенитальная патология матери (болезни сердечно-сосудистой системы матери, болезнь почек, печени и др.), осложнения, связанные с беременностью (гестозы, многоводие, преждевременная отслойка плаценты, плацентарная недостаточность), производственные, экологические и бытовые вредное!и, состояние здоровья мужа, в том числе факторы, способствующие возникновению патологических изменений эякулята.

Необъяснимый самопроизвольный аборт (идиопатический). У значительной части женщин этиология самопроизвольного аборта остается невыясненной, несмотря на все исследования. Частота идиопатического невынашивания беременности составляет от 27,5 до 63,7 %. Многочисленные данные указывают на положительное влияние в таких случаях психологической поддержки, в то время как эмпирическая медикаментозная терапия мало эффективна.
В патогенезе невынашивания ведущую роль играют нарушения кортикальных и кортико-субкортикальных взаимоотношений, возникающие под действием многих причин, среди которых помимо сложной рефлекторной связи между организмами матери и плода огромное значение имеют многочисленные факторы, влияющие на характер и интенсивность рефлекторных воздействий или изменяющие их.
Учитывая перечисленные этиологические факторы, можно выделить 4 основных патогенетических варианта прерывания беременности:

• нарушение иммунного и гормонального гомеостаза в фетоплацентарном комплексе. Такая комбинация двух факторов обусловлена обшим центральным механизмом регуляции иммуногенеза и гормоногенеза. Эти механизмы прерывания беременности в основном характерны дня ранних сроков беременности (до 12 нед.);
• превалирование механизмов сократительной деятельности матки, вследствие чего отторжение плода происходит по типу родов. Это характерно для второй половины беременности, когда в матке развиваются существенные морфологические и функциональные изменения: гипертрофия и гиперплазия мышечных волокон, накопление актомиозина, ферментных белков,, и матка становится чувствительной к действию утеротонических препаратов;
• хромосомные мутаиии или генетические дефекты, приводящие к гибели эмбриона или плода;
• истмико-цервикальная недостаточность.

Репродуктивные потери объединяются в так называемый синдром потери плода. Данный синдром включает:

• один или более самопроизвольных абортов в сроке 10 нед. и больше;
• случаи мертворождения в анамнезе;
• неонатальная смерть как осложнение преждевременных родов, тяжелого геегоза или плацентарной недостаточности;
• три и более самопроизвольных аборта на преэмбриональной или ранней эмбриональной стадии, когда исключены анатомические, генетические и гормональные причины невынашившшя.

Клшшко-лабораторная диагностика. Исходя из выделения двух основных групп причин невынашивания беременности — генетических и негенетических — необходимо проводить клинико-лабораторные исследования, учитывая их целесообразное! ь, в том числе с экономической точки зрения.
Объем обследования при невынашивании беременности обусловлен поли- этиологичностью данной патология (табл. 15),
Генетические факторы. Наилучшим способом выяснения того, не кроется ли причина самопроизвольного аборта в самой беременности, является исследование хромосомного наоора абортированного зародыша. Проведение исследования
Объем обследования при невынашивании беременности
ТАБЛИЦА 15

Характер обследования	До наступления беременности	Во время беременности
Изучение анамнеза (менструальная, генеративная функция)	+	+
Осмотр специалистов по показаниям (эндокринолога, иммунолога, генетика, нефролога, психотерапевта, ЛОРа, терапевта, невролога, кардиолога)	+	+
Бактериологическое, бактериос коническое и вирусологическое обследование на урогенитальные инфекции	+	+
Тесты функциональной диашостики (базальная температура), кольпоцитология	+
Определение уровшт гормонов и их метаболитов по показаниям (половые гормоны, гормоны гипофиза и щитовидной железы)	+	+
УЗИ	+	+
Состояние гипофиза по показаниям (МРТ, рентгенография турецкого седла)	-1-
Иммунологическое исследование по показаниям (АВО- и Rh-антитела, определение иолчаночного антикоагулянта, антифосфолипидных антител)	+	-1-
Определение антител к хорионическому гонадотропину, антиспермальных и антиовариальных антител по показа-	+	+
ниям	+	—
Генетическое исследование (кариотип супругов)	+	-
Пренатальная диагностика	-	+
Гистеросальпингография и гистероскопия по показаниям	+	-
Гемостазиограмма, Исследование системы гемостаза	+	+
Определение состояния шейки матки	+	С J 2 нед.

также показано в случае мергворождсния или смерти новорожденного. При оценке абортированного материала большинство установленных хромосомных нарушений — количественные (до 95 %).
В случае обнаружения количественных аберраций хромосомного набора у плода у родителей обычно не выявляют регулярные хромосомные нарушения, и анализ кариотипа родителей мало информативен. Риск повторного возникновения хромосомных аберраций в последующих беременностях в случае диагностики трисомии в материале аборта составляет около 1 %. При обнаружении у плода структурных аберраций хромосом показано кариотипирование родителей. Наличие сбалансированных хромосомных аберраций у родителей приводит к повышению частоты возникновения структурных хромосомных нарушений в последу ю- щих беременностях. В случае обнаружения аномалий при кариотипировании клеток периферической крови супруги должны быть направлены к специалисту по клинической генетике.
Традиционными методами диагностики нарушений анатомическою строения репродукгивных органов является УЗИ, по показаниям — гистеросальлишхя рафия и гистероскопия. Иногда для уточнения диагноза требуется проведение МРТ.
Определение состояния шейки матки необходимо для диагностики истмико- цервикальной недостаточiгости. На ее наличие указывают: при вагинальном исследовании — дефекты эктоцервикса, раскрытие шейки матки до 2 см и более во II триместре беременности при отсутствии маточных сокращений и отслойки плаценты, пролабирование плодного пузыря; при трапе вагинальном УЗИ — укорочение шейки матки до 25 мм и более в сроке 16—24 нед., клиноподобная трансформация канала шейки матки на 40 % длины и более.
Диагностика персистирующей инфекции включает оценку самого антигена и реакции организма на эти антигены. Информативными методами диагностики являются полимеразная цепная реакция, определение антител класса Ig/\, IgG, IgM, иммуноферментный метод (определяет наличие хронического или острого процесса), метод культивирования, определение состояния клеточного и гуморального иммунитета.
Эндокринные факторы. Оценка гормонального фона и ответа матки на воздействие гормонов во время ожидаемого срока овуляции и имплантации обычно проводится с помощью тестов функциональной диагностики, определения уровня гормонов в крови, биопсии эндометрия и специального УЗИ. Очень важно осуществление гормонального исследования до беременности.
ЛГ, ФСГ: нарушение соотношения между этими двумя показателями приводит к нарушению ову.чяции и неполноценности второй фазы цикла. Пролакгин: повышение его уровня может приводить к серьезным нарушениям созревания яйцеклетки. Тестостерон, дегидроэпиандроетерона сульфат (ДЭАС), 17-гидрок- сипрогестерон — гормоны, источником которых в организме женщины могул служить яичники и надпочечники; повышение их уровня приводит к повышению риска самопроизвольного аборта в первые недели беременности. Эстрадиол, прогестерон — гормоны яичника, которые обеспечивают подготовку слизистой оболочки магки к имплантации зародыша, саму имплантацию- и развитие беременности в первые 2 мес.
Для уточнения функции надпочечников, нарушение которой может серьезно влиять на подготовку организма к беременности, проводится исследование суточной мочи на 17-океикетостероиды Очень важную роль играет определение функции щитовидной железы, снижение которой вызывает повышение вероятности самопроизвольного аборта и мер гворождения. а у новорожденного — к усилению вероятности отставания в развитии.
Нарушения в плазменном и сосудисто-тромбоцитарном звеньях гемостаза определяют, исследуя систему гемостаза и оценивая время свертывания крови, количество тромбоцитов активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время, протромбиновый индекс, уровень антитромбина III, протеина С, фибриногена, продуктов деградации фибрина и фибриногена. Выявление отклонений указанных параметров может свидетельствовать о тромботических причинах невынашивания.
Иммунные факторы. Окончательным способом выявления не генетических причин невынашивания беременности является иммунологическое исследование, а именно иммунограма и выявление разных аутоантител. Иммунные причины невынашивания беременности и дефекта имплантации являются результатом отклонений в иммунных реакциях на зародыш и плод.
Для диагностики АФС как причины невынашивания проводится определение наличия волчаночного антикоагулянта и антифосфолипидных антител с использованием стандартных тестов. Положительный результат теста для одних и тех же антифосфолипидных антител (IgM и IgG) дважды с промежутком 4—6 нед на уровне средних и высоких титров служит основанием для постановки диагноза АФС и проведения лечения.
Также осуществляют HLA-типирование супругов по нескольким показателям тканевой совместимости, которое помогает обнаружить наличие цитотоксических антител к антигенам мужа, а также предрасположенность супругов к развитию тех или иных заболеваний, Наличие 3—4 идентичных антигенов HLA у мужа и жены часто сопровождается самопроизвольными абортами и бесплодием, наличие 2 идентичных антигенов HLA приводит к повышенным репродуктивным потерям.
Таким образом, резюмируя все вышеизложенные аспекты этиопатогенеза невынашивания и привычного невынашивания беременности, а также современные направления диагностического поиска при данной патологии, целесообразно придерживаться следующего алгоритма обследования, который включает: карио- типирование всех продуктов зачатия, кариотипирование клеток периферической крови обоих супругов, при обнаружении аномалий кариотипа — консультация клинического генетика, УЗИ органов малого таза для определения структуры яичников и полости матки, исследование на наличие персистирующих инфекций, гормональные исследования, иммунограмму и иммунологические тесты, скрининговые тесты на антифосфолипидные антитела {волчаночный антикоагулянт и антикардиолипины), исследование системы гемостаза.
Тактика ведения беременности у больных с невынашиванием представляет собой актуальную проблему современного акушерства. Особую важность приобретают пренатальное наблюдение, своевременная диагностика и коррекция установленных нарушений с целью предотвращения самопроизвольного аборта или рождения глубоко недоношенного ребенка.
Общими клиническими проявлениями самопроизвольного аборта являются кровянистые выделения из половых органов различной интенсивности и боль в нижних отделах живота. Однако каждая стадия аборта имеет свои клинические проявления, диагностические критерии и соответствующую тактику лечения.
Угрожающий аборт. Плодное яйцо соединено со слизистой оболочкой матки или отслоилось на небольшом участке. Женщины жалуются на тянущую боль в нижних отделах живота, которая во II триместре может иметь схваткообразный характер; скудные или умеренные кровянистые выделения из половых путей. Размеры матки соответствуют сроку беременности, она легко возбудима, тонус ее повышен. При осмотре шейки матки в зеркалах наружный зев закрыт. УЗ И-признаками угрожающего аборта являются: деформация контура плодного яйца, его вдавление за счет гипертонуса матки, наличие участка отслойки хориона или пла

центы. В этой стадии при проведении целенаправленного лечения беременность можно сохранить. До начала лечения необходимо определить жизнеспособность эмбриона/плода и дальнейший прогноз беременности. Для этого используют прогностические критерии прогрессирования беременности. Критериями благоприятного прогноза данной беременности являются:

• прогрессирующая беременность в анамнезе;
• наличие сердечных сокращений при КТР плода 6 мм (при проведении УЗИ трансвагинально);
• отсутствие брадикардии;
• соответствие размеров эмбриона размерам плодного яйца;
• рост плодного яйца в динамике.

К неблагоприятным критериям прогрессирования беременности относятся:

• наличие самопроизвольных абортов в анамнезе;
• возраст женщины свыше 34 лет;
• отсутствие сердечных сокращений при КТР плода 6 мм (путем трансвагинального УЗИ) и 10 мм (при трансабдоминальном УЗИ);
• наличие брадикардии;
• пустое плодное яйцо диаметром 15 мм яри сроке гестации 7 нед., 21 мм — при сроке 8 нед.;
• диаметр плодного яйца 17—20 мм и более при отсутствии в нем эмбриона или желточного мешка;
• несоответствие размеров эмбриона размерам плодного яйца;
• отсутствие роста плодного яйца через 7—10 дней;
• наличие субхориальной гематомы;
• уровень ХГ ниже нормы для гестационного возраста или увеличивается менее чем на 66 % за 48 ч;
• содержание прогестерона ниже нормы.

В случае первичного выявления неблагоприятных признаков прогрессирования беременности повторное УЗИ должно быть проведено через 7 дней, если беременность не прервалась. При наличии клинических признаков угрожающего аборта в сроке беременности до 8 нед. и неблагоприятных критериев прогрессирования беременности проводить терапию, направленную на сохранение беременности. не рекомендуется. При угрозе прерывания беременности ь сроке более 8 нед. и отсутствии признаков неблагоприятного прогноза применяются мероприятия, направленные на сохранение и поддержку развития беременности.
Лечение при угрозе невынашивания должно быть комплексным. Медикаментозные препараты, особенно гормональные, следует назначать по строгим показаниям и в минимальных дозах, сочетая их с немедикаментозными средствами (иглорефлексотерапия, электроаналгезия, электрорелаксация матки, фитоарома- терапия). Следует помнить, что в связи с тератогенным действием в период органогенеза (18—55-е сутки с момента зачатия) противопоказаны многие лекарственные препараты.
В I триместре беременности необходимы постельный режим, психотерапия и седативные средства (настойка пустырника и отвар валерианы по 1 столовой лежке 3 раза в день), витамин Е, спазмолитические средства (свечи с папаверина гидрохлоридом по 0,02 г 1—2 раза в день, но-шпа) пс показаниям. Проводят корригирующую заместительную гормональную терапию под контролем уровня гормонов в крови или колъпоцитотраммы (прогестерон).
Во II триместре беременности рекомендуют постельный режим с поднятым ножным кондом кровати, седативные препараты, спазмолитические средства, немедикаментозные и физиотерапевтические методы. Осугцес гвляют профилактику плацентарной недостаточное ги. Обязательным является назначение комплекса метаболической терапии для нормализации обменных процессов и профилактики гипотрофии плода, а также препаратов, улучшающих кровообращение в сосудах плаценты, — эссенциале, актовегина, троксевазина.
При терапии прерывания беременности придерживаются принципа патогенетического воздействия лекарственных препаратов с целью приостановить или ослабигь сокращения матки при начавшейся родовой деятельности.
Аборт в ходу. Отслоившееся шюдное яйцо изгоняется из полости матки через расширенный цервикальный канал. Беременные жалуются на схваткообразную боль в нижних отделах живота, кровянистые выделения из половых путей, чаще обильные. При вагинальном исследовании определяют раскрытие канала шейки матки, в нем — части плодного яйца. При УЗИ — полная или почти полная отслойка плодного яйца (до 12 нед.), наличие учаежа отслойки плаценты (после 12 нед.). Тактика ведения аборта в ходу зависит от срока беременности. При сроке гестации до 16 нед. проводят вакуум-аспирашпо или кюретаж стенок полости матки в ургентном порядке. Обязательным является патогистологическое исследование удаленной ткани. В сроке беременности после 16 нед. вакуум-аспирацию или кюретаж стенок полости матки проводят после самопроизвольного изгнания продукта оплодотворения. В случае кровотечения при наличии условий, не дожидаясь самопроизвольною изгнания эмбриона, проводят эвакуацию содержимого матки и мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики в зависимости от объема кровопотери. При отсутствии условий для немедленной эвакуации содержимого матки, при продолжающемся обильном кровотечении необходимо произвести абдоминальное прерывание беременности.
Неполный аборт. Плодное яйцо выходит из полости матки не полностью, части его остаются. Больную беспокоят схваткообразная боль и кровянистые выделения из половых органов разной степени выраженности. При этом шейка матки укорочена, наружный зев открыт. Консистенция матки мягкая, размеры ее не соответствуют сроку гестации. При УЗИ обнаруживают: полость матки расширена более чем на 15 мм, шейка матки открыта, плодное яйцо не визуализируется, могут определяться ткани неоднородной структуры. В случае неполного аборта проводят освобождение матки от остатков эмбриональных/плодовых тканей с последующим их .патогистологическим исследованием. Существует хирургический и медикаментозный методы освобождения полости матки от остатков плодного яйца. Абсолютными показаниями к хирургическому методу эвакуации содержимого полости матки являются:

• интенсивное кровотечение;
• расширение полости матки gt;50 мм (по данным УЗИ);
• повышение температуры тела gt;37,5 X.

При медикаментозном методе эвакуации содержимого полости магки при неполном аборте используют большие дозы простаглгндина Е, (800—1200 мг).
Препаратом выбора является мизоттростол, который в дозе 800—1200 мг вводят ин гравагинально в задний свод в условиях стационара. Через несколько часов (обычно 3—6 ч) после его введения начинаются маточные сокращения и изша- ние остатков плодного яйца. Использование данного метода эффективно при неполном аборте в сроке 70 дней от первого дня последней менструации. Преимуществом использования медикаментозного метода является снижение частоты тазовых инфекций. Однако этот метод имеет ряд противопоказаний: надпочечниковая недостаточность, длительная терапия глюкокортикоидами, гемоглобинопатия, анемия, митральный стеноз, глаукома, прием нестероидных противовоспалительных препаратов в течение предыдущих 48 ч, артериальная гипертензия, бронхиальная астма. При возникновении значительного кровотечения, появлении симптомов инфекции, несостоявшейся эвакуации после введения простагландина Ej через 8 ч, выявлении остатков плодного яйца в полости матки во время проведения УЗИ через 7—10 дней приступают к хирургическому методу эвакуации.
Полный аборт. Плодное яйцо полностью покидает полость магки. При этом матка сокращается, канал ее шейки закрывается. Женщины жалуются на тянущую боль внизу живота, незначительные кровянистые выделения, однако жалобы могут и отсутствовать. При вагинальном исследовании матка плотная, размеры ее меньше срока гестации, наружный зев закрыт. По данным УЗИ: полость матки lt; 15 мм, цервикальный кг нал закрыт, плодное яйцо/плод не визуализируется. При отсутствии жалоб, кровотечения и ткани в полости матки (по результатам УЗИ ) инструментальную ревизию стенок полости матки не проводят.
Несостоявшийся аборт — прекращение развития эмбриона/плода с задержкой плодовых тканей в матке. В данном случае исчезают субъективные признаки беременности. Иногда наблюдаются кровянистые выделения из половых путей и повышение температуры тела. При осмотре шейки матки в зеркалах: шейка мат- юз сформирована, наружный зев закрыт; при бимануальном исследовании: размеры матки меньше срока гестации, цервикальный канал закрыт. Данные УЗИ: несоответствие размеров плодного яйца или эмбриона сроку гестации, отсутствие сердечных сокращений (в 7—8 нед.) и движений эмбриона (в 9—12 нед.). В случае подтверждения циа] ноза несостоявшегося аборта необходима срочная эвакуация эмбриональных/плодовых тканей из полости матки хирургическим или медикаментозным путем, так как нахождение неразвивающегося плодного яйца или эмбриона в полости матки в течение 4 нед. и более увеличивает риск коагулопати- ческих осложнений.
Лечение истмико-цервикальной недостаточности состоит в наложении профилактического или лечебного шва на шейку матки с момента установления диагноза. Профилактический шов показан женщинам группы высокого риска, в анамнезе которых два и более самопроизвольных аборта или преждевременные роды во II триместре беременности. Терапевтический шов на шейку матки показан женщинам из группы риска с ультразвуковыми данными, подтверждающими диагноз истмико-цервикальной недосзаточности.
Установленный лабораторными методами диагностики АФС требует назначения антикоагулянтов и антиагретантов (аспирин, нефракционированный гепарин).
Профилактика невынашивания беременности включает систему мероприятий, проводимых врачом женской консультации, акушерского и гинекологического стационара до и во время беременности. Всех женщин с невынашиванием берут на диспансерный учет, включающее специальное обследование (целенаправленный сбор анамнеза, выяснение особенностей менструальной функции по тестам функциональной диагностики, ультразвуковое сканирование, по показаниям — бактериологическое, вирусологическое, иммунологическое и генетическое исследование, гистеросальпингография) и коррекцию обнаруженных отклонений.