В стационаре следует проводить обследование беременных в следующем объеме; осмогр терапевта, измерение массы тела и АД, определение группы крови и Rh-фактора, общий анализ крови и мочи, анализ выделений из цервикального канала, исследование глазного дна, почасовой и суточный диурез, анализ мочи по Нечипоренко и по Зимницкому, коагулограмма, биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, билирубин, холестерин, триглицериды, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, электролиты). Наряду с этим — ЭКГ и акушерское УЗИ с допплерометрическим исследованием кровотока в системе мать—плацента—плод, фетометрией для выяснения ЗВРП. КТГ плода, вычисление БПП.
Согласно клиническим протоколам М3 Украины по акушерской помощи, лечение преэклампсии зависит от срока беременности и степени тяжести заболевания.
При преэклампсии легкой степени тяжести в сроке беременности до 37 нед. возможно наблюдение в условиях дневного стационара Беременная обучается самостоятельному мониторингу развития преэклампсии; измерение АД, контроль баланса жидкости в организме и отеков, регистрация движений плода. Лабораторные исследивания проводя гея в указанном объеме.
Медикаментозная терапия не назначается. Количество принимаемой жидкости и поваренной соли не ограничивается.
В сроке беременности больше 37 нед. при появлении хотя бы одного признака преэклампсии средней тяжести показана госпитализация в отделение патологии беременных. При преэклампсии легкой степени и стабильном состоянии беременной тактика ведения беременности и родив консервативная.
При преэклампсии средней тяжести обязательна госпитализация в сроке беременности 37 нед. и более в стационар II уровня. В сроке беременности до 37 нед. и прогрессировании прсэклампсии, нарушении состояния плода госпитализацию следует проводить в стационар Ш уровня.
Лабораторные исследования те же, что и при преэклампсии легкой степени.
Обязателен лечебно-охранный режим: полупостельный, ограничение физических и психических перегрузок, рациональное питание (см. выше), комплекс вигаминов и микроэлементов для беременных, препараты железа.
При диастолическом АД gt; 100 мм рт. ст. назначают гипотензивные препараты (метшщофа по 0,25—0,5 г 3—4 раза в сутки, максимальная доза — 3 г в день; нифедипин по 19 мг 2—3 раза в сутки, максимальная доза — 100 мг).
В сроке беременности до 34 нед. с целью профилактики дистресс-синдрома назначается дексаме газон по 6 мг через 12 ч 4 раза в течение 2 сут.
Контроль АД, состояния плода, лабораторные исследования проводятся в динамике при необходимости в зависимости от состояния беременной. В случае отсутствия эффекта от проводимой терапии или ухудшения состояния плода ставится вопрос об экстренном родоразрешен ии. При наличии «незрелой» шейки матки проводят подготовку родовых путей к родам с использованием местно про- стагландина Ег
Метод родоразрешения определяется в зависимости от готовности родовых путей к родам и состояния плода. При «незрелой» шейке матки — операция кесарева сечения, при готовности родовых путей — родостимуляция и роды через естественные родовые пути. При стабильном состоянии женщины и показателях АД, которые не выходят за пределы критериев преэклампсии средней степени тяжести, в процессе родов не используют магнезиальную терапию.
В случае ухудшения состояния беременной, появления признаков преэклампсии тяжелой степени тяжести, наличия нес габильных или постоянновысоких показателей АД, максимальных для преэклампсии средней степени тяжести, показано назначение магнезиальной терапии: при диастолическом АД gt; 120 мм рт. ст. стартовую дозу — 4 г сухого вещества (16 мл 25 % раствора магния сульфата) вводят шприцем постепенно внутривенно на протяжении 15 мин (при эклампсии — в течение 5 мин). Чтобы не вызвать раздражение стенки вены, лучше эту дозу развести в 34 мл изотонического раствора натрия хлорида. Поддерживающую терапию начинают с дозы 1 г/ч сухого вещества магния сульфата. Вводить магния сульфат с такой скоростью можно только при нормальном диурезе (не менее 50 мл/ч).
Раствор для поддерживающей терапии готовят следующим образом: 7—5 г сухою магния сульфата (30 мл 25 % раствора) вводят во флакон с 220 мл изотоническою раствора натрия хлорида или раствора Рмш ера—Локка. Получают 3,33 % раствор, который вводят внутривенно со скоростью от 1 г/ч (10—11 кап./мин) до 2 г/ч (22 кап/мин) или 3 г/ч (33 кап./мин).
При проведении инфузионной терапии магния сульфатом необходимо определять показатель магния в сыворотке крови и в случае появления клинических признаков токсичности препарата (снижение частоты дыхания до 14 в 1 мин, развитие атриовентрикулярной блокады, снижение коленных рефлексов) скорость его введения следует уменьшить. Если отсутствует возможность определения уровня магния в сыворотке крови, при введении препарата руководствуются этими признаками.
При появлении признаков токсичности магния сульфата вводят внутривенно 10 мл 10 % раствора кальция глюконата. Длительность проведения магнезиальной терапии определяется состоянием женщины.
При тяжелой преэкламлсии госпитализация беременной показана ь отделение реанимации и интенсивной терапии III уровня для течения и выбора метода родоразрешения в течение 24 ч. Проводятся все необходимые исследования: контроль АД через каждый час, контроль сердцебиения плода ежечасно, через каждые 4 ч анализ мочи, катетеризация мочевого пупыря и контроль почасового диуреза, катетеризация периферической вены для проведения инфузионной терапии, центральной вены — для контроля центрального венозного давления.
Лечение включает назначение строгого постельного режима, исключение физического и психического напряжения. В сроке беременности до 34 нед. — кортикостероиды для профилактики дистресса плода. АД снижают до 150/90—160/100 мм рт. ст., но не ниже, так как резкое падение АД опасно для состояния матери и плода, Назначают с целью снижения АД магнезиальную Tepaimra (схема описана выше), лабеталол внутривенно 10 мг, через 10 мин при отсутствии адекватной реакции (диастолическое давление выше 110 мм рт. ст) дополнительно вводят еще 20 мг препарата. АД контролируют каждые 10 мин: если диастолическое давление остается выше 110 мм рт. ст., вводят еше 40 мг, а затем и 80 мг лабеталол а (максимум — 300 мг). При отсутствии лабеталола можно использовать нифедипин 5—10 мг под язык. Если эффект отсутствует, то через 10 мин можно добавить этот препарат 5 мг под язык. Следует учитывать, что на фоне введения магния сульфата может быстро снизиться АД. Можно также использовать ггщралазин: 20 мг (1 мл) препарата растворяют в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно по 5 мл (5 мг гидралазина) каждые 10 мин, пока диастолическое давление не снизится до 90—100 мм рт. ст. При необходимости повторяют внутривенное введение препарата по 5—10 мг ежечасно или 12,5 мг внутримышечно через каждые 2 ч.
Метилдофу для лечения тяжелой преэклампсии используют реже, так как препарат имеет отсроченное действие (эффект от его применения наступает через 4 ч). Как правило, применяют ее в дозе 1,0—3,0 г в сутки как монотерапию или в комбинации с нифедипнном 0,5 мг/кг в сутки. В качестве анти гипертензивной терапии можно использовать клонидин 0,5—1 мл 0,01 % раствира внутривенно или внутримышечно, 0,15—0,2 мг под язык 4—6 раз в день.
При лечении тяжелой преэклампсии используют также инфузионную терапию. Следует при этом осуществлять строгий контроль за объемом вводимой жидкости (30—35 мл/кг) и величиной диуреза (не менее 60 мл/ч). Скорость введения не должна превышать 85 мл/ч. Для инфузионной терапии применяют изотонические солевые растворы (Рингера—Локка, изотонический натрия хлорида), при необходимости нормализации ОЦК — гидрокс и этил - крахмал 6 % или 10 % или декстраны одновременно с кристаллоидами в соотношении 2:1. С целью устранения гипопротеинемии (белок плазмы lt;55 г/л) назначают свежезамороженную плазму. Альбумин использовать нежелательно, особенно 5 % раствор, так как он быстро выводится и его эффект недостаточен. При необходимости можно вводить только 10—20 % раствор одновременно с кристаллоидами в соотношении 1:1. Нецелесообразно использовать 5 % и 10 % раствор глюкозы и его смеси с электролитами, так как часто при их применении наблюдается гипогликемия у плода, в мозге матери накапливается лактат, что ухудшает ее состояние, особенно при преэклампсии. Растворы глюкозы назначают лишь по абсолютным показаниям (гипогликемия у больных с сахарным диабетом, гипогликемия, гипернатри- емия и гипертоническая дегидратация).
Родоразрешение проводят с учетом акул герской ситуации. При подготовленных родовых путях — роды через естественные родовые пути с адекватным обезболиванием (эпидуральная анесте зия) и выключением 11 периода родов (при высоком АД) с помощью axyi аерских щипцов. Кесарево сечение выполняют в случае тяжелой преэклампсии, эклампсии, отсутствия эффекта от терапии, неподготовленности родовых путей и ухудшения состояния плода.
После родов лечение преэклампсии и перенесенной экиампсии продолжают в зависимости от состояния больной. Магнезиальную терапию осуществляют еще в течение не менее 24 ч после родов. После выписки из стационара женщина подлежит наблюдению в женской консультации с участием терапевта, поскольку, согласно данным литературы, у таких родильниц нередко развиваются заболевания почек, артериальная гипертензия или нейроциркуляторная астения.