Рентгенография органов грудной клетки позволяет оценить: 1) легочный рисунок, который отражает артериальный и/или венозный застой или, наоборот, свидетельствует о снижении кровенаполнения малого круга кровообращения; 2) размер отдельных камер сердца, магистральных сосудов; 3) положение и форму сердечной тени, которая при многих ВПС имеет характерные особенности; 4) состояние вилочковой железы, наличие или отсутствие пневмонии, плеврита, гидроторакса, определяет ход ребер, кровоток по межреберным артериям (имеет диагностическую ценность при коарктации аорты, тетраде Фалло), состояние позвоночника; 5) изменения со стороны несердечных структур (легкие, плевра, позвоночник).
При обследовании новорожденных и детей первых месяцев жизни желательно использовать специальные приспособления, позволяющие фиксировать больного и снимать рентгенограммы в любом положении. Рентгеновский снимок делается во фронтальной (переднезадней, прямой), боковой, в переднелевой (И косое положение) и переднеправой (I косое положение) проекциях. Рентгенография проводится обязательно с контрастированием пищевода барием, что позволяет более точно определить увеличение отдельных полостей сердца.
Рентгеноскопия грудной клетки является первым этапом рентгенологического обследования ребенка, во время которого намечается план дальнейшего изучения сердца. Исследование начинается с определения подвижности и высоты стояния диафрагмы, затем обращается внимание на положение, форму и величину сердца, его смещаемость, размеры отдельных камер, амплитуду пульсации аорты и легочной артерии, корней легких, миокарда желудочков, состояние легких и плевры.
Рентген окардиография у детей первых лет жизни нередко выявляет расширенную тень сосудистого пучка, обычно больше с правой стороны за счет тени вилочковой железы. Для подтверждения этого делается рентгеновский снимок во II косой (левопередней) проекции.
При осмотре легочного рисунка прежде всего необходимо решить, нормальный он или аномальный; если аномальный, то усилен он или обеднен; если усилен, то за счет артериального или венозного русла.
Далее обращают внимание на расположение желудка (газовый пузырь при правильном положении сердца виден слева от позвоночника, тень печени — справа) и верхушки сердца. В зависимости от их соотношения выделяют нормальное расположение сердца (верхушка над диафрагмой слева, органы брюшной полости видны в обычной позиции) или аномальное (см. главу 21).
Праворасположенный желудок, срединное расположение тени печени с левосторонними дугой аорты и верхушкой сердца ука-
(Впж
Рис. 3. Рентгенограмма грудной клетки в различных проекциях.
а — передняя прямая; б — правая передняя косая; в — левая передняя косая; г — левая передняя косая с увеличением полости левого желудочка.
зывают на синдром полисплении. Смещение сердца на рентгенограмме может быть связано с патологией легких, диафрагмы, скелета.
Определенную информацию можно получить при оценке формы сердца. Так, для транспозиции магистральных сосудов типична большая тень сердца овоидной конфигурации («яйцо, лежащее на боку»), для тетрады Фалло — небольшое сердце типа «башмачка» с обедненным легочным рисунком; сердце типа «снежной бабы» (восьмерки) свидетельствует о тотальном аномальном дренаже легочных вен.
Далее переходят к оценке состояния отдельных камер сердца, для чего нужно знать места их проекции в прямом и косых положениях (рис. 3.).
Левое предсердие расположено несколько выше правого. На фронтальном снимке ушко левого предсердия занимает небольшой участок между контуром левого желудочка и легочной артерией (ом. рис. 3, а). В I косой проекции левое предсердие располагается в средней части заднего контура сердца (см. рис. 3, б), тесно прилежит к пищевому и левому главному бронху. Во II косой проекции оно расположено тотчас ниже левого бронха (см. рис. 3, в).
Увеличению полости левого предсердия соответствуют следующие признаки: 1) подъем и закругление контура левого главного бронха во II косой проекции; 2) увеличение дуги левого предсердия или его ушка на фронтальном снимке; 3) отклонение пищевода, контрастированного барием, вправо и кзади в I косой проекции, 4) двойной правый контур на фронтальном снимке.
Правое предсердие формирует правый контур сердца на фронтальном снимке, оно определяет расположение правого атриовазального угла, который смещается вверх при увеличении камеры. В I косой проекции правое предсердие занимает нижнюю часть заднего контура сердца (см. рис. 3, б). Во II косой проекции (см. рис. 3, в) оно выполняет средний сегмент на переднем крае сердечно-сосудистого контура, имеет несколько уплощенную форму и отделяется от аорты небольшой выемкой.
На рентгенограмме увеличению правого предсердия соответствуют: 1) выбухание и закругление правого контура на фронтальном снимке; 2) приподнятое положение над диафрагмой и выступание вперед переднего правого контура во II косой проекции (см. рис. 3, в).
Об увеличении правого желудочка на фронтальном снимке будет свидетельствовать большая выпуклость нижнего правого контура тени сердца. Левый желудочек в такой ситуации смещается влево, вверх и кзади, поэтому можно ошибочно сделать заключение об увеличении левых отделов. Чтобы этого не произошло, надо проанализировать данные косых проекций. Одновременно необходимо оценить состояние легочной артерии, так как расширение ее ствола подтверждает дилатацию правого желудочка. Дилатация выводного тракта правого желудочка хорошо определяется в I косой проекции. В боковой проекции об увеличении полости правого желудочка будет свидетельствовать сужение ретростернального пространства. Гипертрофия (концентрическая) правого желудочка не дает увеличения сердечного силуэта, косвенно об этом может свидетельствовать закругление правого контура (без выбухания) и смещение влево левого желудочка.
Левый желудочек формирует левый контур сердца на фронтальном снимке и нижний задний в боковом положении и II косой проекции. При дилатации полости левого желудочка верхушка сердца принимает вытянутую форму, погружается в диафрагму, иногда доходя до реберного края. Во II косой проекции тень левого желудочка удлинена, закруглена, находит на позвоночник. При гипертрофии миокарда левого желудочка на фронтальном снимке верхушка сердца закруглена и приподнята над диафрагмой, талия выражена.
Очень важно определить по рентгенограмме состояние магистральных сосудов — аорты и легочной артерии. Восходящая аорта у детей старшего возраста на прямом снимке формирует правый верхний контур сердца (у маленьких эта выпуклость часто образована тенью вилочковой железы); во II косой
проекции она расположена в верхнепереднем отделе сердечного силуэта. Выбухание этого контура может быть вариантом нормы или свидетельствовать о дилатации восходящей аорты у больных с синдромом Марфана, клапанным стенозом аорты, открытым артериальным протоком, общим артериальным стволом, с большим праволевым сбросом, при ВПС с праворасположенной дугой аорты (общий артериальный ствол, тетрада Фалло).
Тень ствола легочной артерии на фронтальном снимке расположена между контуром ушка левого предсердия и аортой (вторая дуга) (см. рис. 3, а), в I косой проекции- она формирует верхнюю часть сердечного силуэта (см. рис. 3, б). Расширение ствола легочной артерии бывает при стенозе легочной артерии (постстенотическое расширение), увеличении легочного кровотока в случаях большого левоправого сброса, легочной гипертензии.
Оценка легочного рисунка в сочетании с клиническими и другими данными значительно помогает в диагностике сердечной патологии. Усиление легочного рисунка может быть связано с переполнением артериального (левоправный сброс) или венозного (заболевание миокарда, митральный стеноз) русла, реже за счет увеличения бронхиального кровотока (компенсаторного при тетраде Фалло). Рентгенологическими признаками легочной гипертензии являются: резкое расширение корней легких с круглыми тенями ортогонально направленных расширенных артериальных легочных ветвей; увеличение в 2 раза и более ширины корней легких; выраженный венозный застой в легких (признак большого возврата крови из легких в левое предсердие, его перегрузка с возникновением «относительного стеноза» митрального клапана); аневризматическое расширение легочной артерии.
При анализе рентгенограммы можно использовать рентгено- кардиометрию. Большой вклад в разработку этого метода внесли проф. И. X. Рабкин, доктор медицинских наук Р. Р. Голонзко. Расширение легочной артерии оценивается индексом Мура, показателем Шведеля, размеры сердца — кардиоторакальным индексом и показателями объемов сердца. Расчет кардиометри- ческих показателей приведен в монографии Н. А. Белоконь, М. Б. Кубергера (1987).
При обследовании новорожденных и детей первых месяцев жизни желательно использовать специальные приспособления, позволяющие фиксировать больного и снимать рентгенограммы в любом положении. Рентгеновский снимок делается во фронтальной (переднезадней, прямой), боковой, в переднелевой (И косое положение) и переднеправой (I косое положение) проекциях. Рентгенография проводится обязательно с контрастированием пищевода барием, что позволяет более точно определить увеличение отдельных полостей сердца.
Рентгеноскопия грудной клетки является первым этапом рентгенологического обследования ребенка, во время которого намечается план дальнейшего изучения сердца. Исследование начинается с определения подвижности и высоты стояния диафрагмы, затем обращается внимание на положение, форму и величину сердца, его смещаемость, размеры отдельных камер, амплитуду пульсации аорты и легочной артерии, корней легких, миокарда желудочков, состояние легких и плевры.
Рентген окардиография у детей первых лет жизни нередко выявляет расширенную тень сосудистого пучка, обычно больше с правой стороны за счет тени вилочковой железы. Для подтверждения этого делается рентгеновский снимок во II косой (левопередней) проекции.
При осмотре легочного рисунка прежде всего необходимо решить, нормальный он или аномальный; если аномальный, то усилен он или обеднен; если усилен, то за счет артериального или венозного русла.
Далее обращают внимание на расположение желудка (газовый пузырь при правильном положении сердца виден слева от позвоночника, тень печени — справа) и верхушки сердца. В зависимости от их соотношения выделяют нормальное расположение сердца (верхушка над диафрагмой слева, органы брюшной полости видны в обычной позиции) или аномальное (см. главу 21).
Праворасположенный желудок, срединное расположение тени печени с левосторонними дугой аорты и верхушкой сердца ука-
(Впж
Рис. 3. Рентгенограмма грудной клетки в различных проекциях.
а — передняя прямая; б — правая передняя косая; в — левая передняя косая; г — левая передняя косая с увеличением полости левого желудочка.
зывают на синдром полисплении. Смещение сердца на рентгенограмме может быть связано с патологией легких, диафрагмы, скелета.
Определенную информацию можно получить при оценке формы сердца. Так, для транспозиции магистральных сосудов типична большая тень сердца овоидной конфигурации («яйцо, лежащее на боку»), для тетрады Фалло — небольшое сердце типа «башмачка» с обедненным легочным рисунком; сердце типа «снежной бабы» (восьмерки) свидетельствует о тотальном аномальном дренаже легочных вен.
Далее переходят к оценке состояния отдельных камер сердца, для чего нужно знать места их проекции в прямом и косых положениях (рис. 3.).
Левое предсердие расположено несколько выше правого. На фронтальном снимке ушко левого предсердия занимает небольшой участок между контуром левого желудочка и легочной артерией (ом. рис. 3, а). В I косой проекции левое предсердие располагается в средней части заднего контура сердца (см. рис. 3, б), тесно прилежит к пищевому и левому главному бронху. Во II косой проекции оно расположено тотчас ниже левого бронха (см. рис. 3, в).
Увеличению полости левого предсердия соответствуют следующие признаки: 1) подъем и закругление контура левого главного бронха во II косой проекции; 2) увеличение дуги левого предсердия или его ушка на фронтальном снимке; 3) отклонение пищевода, контрастированного барием, вправо и кзади в I косой проекции, 4) двойной правый контур на фронтальном снимке.
Правое предсердие формирует правый контур сердца на фронтальном снимке, оно определяет расположение правого атриовазального угла, который смещается вверх при увеличении камеры. В I косой проекции правое предсердие занимает нижнюю часть заднего контура сердца (см. рис. 3, б). Во II косой проекции (см. рис. 3, в) оно выполняет средний сегмент на переднем крае сердечно-сосудистого контура, имеет несколько уплощенную форму и отделяется от аорты небольшой выемкой.
На рентгенограмме увеличению правого предсердия соответствуют: 1) выбухание и закругление правого контура на фронтальном снимке; 2) приподнятое положение над диафрагмой и выступание вперед переднего правого контура во II косой проекции (см. рис. 3, в).
Об увеличении правого желудочка на фронтальном снимке будет свидетельствовать большая выпуклость нижнего правого контура тени сердца. Левый желудочек в такой ситуации смещается влево, вверх и кзади, поэтому можно ошибочно сделать заключение об увеличении левых отделов. Чтобы этого не произошло, надо проанализировать данные косых проекций. Одновременно необходимо оценить состояние легочной артерии, так как расширение ее ствола подтверждает дилатацию правого желудочка. Дилатация выводного тракта правого желудочка хорошо определяется в I косой проекции. В боковой проекции об увеличении полости правого желудочка будет свидетельствовать сужение ретростернального пространства. Гипертрофия (концентрическая) правого желудочка не дает увеличения сердечного силуэта, косвенно об этом может свидетельствовать закругление правого контура (без выбухания) и смещение влево левого желудочка.
Левый желудочек формирует левый контур сердца на фронтальном снимке и нижний задний в боковом положении и II косой проекции. При дилатации полости левого желудочка верхушка сердца принимает вытянутую форму, погружается в диафрагму, иногда доходя до реберного края. Во II косой проекции тень левого желудочка удлинена, закруглена, находит на позвоночник. При гипертрофии миокарда левого желудочка на фронтальном снимке верхушка сердца закруглена и приподнята над диафрагмой, талия выражена.
Очень важно определить по рентгенограмме состояние магистральных сосудов — аорты и легочной артерии. Восходящая аорта у детей старшего возраста на прямом снимке формирует правый верхний контур сердца (у маленьких эта выпуклость часто образована тенью вилочковой железы); во II косой
проекции она расположена в верхнепереднем отделе сердечного силуэта. Выбухание этого контура может быть вариантом нормы или свидетельствовать о дилатации восходящей аорты у больных с синдромом Марфана, клапанным стенозом аорты, открытым артериальным протоком, общим артериальным стволом, с большим праволевым сбросом, при ВПС с праворасположенной дугой аорты (общий артериальный ствол, тетрада Фалло).
Тень ствола легочной артерии на фронтальном снимке расположена между контуром ушка левого предсердия и аортой (вторая дуга) (см. рис. 3, а), в I косой проекции- она формирует верхнюю часть сердечного силуэта (см. рис. 3, б). Расширение ствола легочной артерии бывает при стенозе легочной артерии (постстенотическое расширение), увеличении легочного кровотока в случаях большого левоправого сброса, легочной гипертензии.
Оценка легочного рисунка в сочетании с клиническими и другими данными значительно помогает в диагностике сердечной патологии. Усиление легочного рисунка может быть связано с переполнением артериального (левоправный сброс) или венозного (заболевание миокарда, митральный стеноз) русла, реже за счет увеличения бронхиального кровотока (компенсаторного при тетраде Фалло). Рентгенологическими признаками легочной гипертензии являются: резкое расширение корней легких с круглыми тенями ортогонально направленных расширенных артериальных легочных ветвей; увеличение в 2 раза и более ширины корней легких; выраженный венозный застой в легких (признак большого возврата крови из легких в левое предсердие, его перегрузка с возникновением «относительного стеноза» митрального клапана); аневризматическое расширение легочной артерии.
При анализе рентгенограммы можно использовать рентгено- кардиометрию. Большой вклад в разработку этого метода внесли проф. И. X. Рабкин, доктор медицинских наук Р. Р. Голонзко. Расширение легочной артерии оценивается индексом Мура, показателем Шведеля, размеры сердца — кардиоторакальным индексом и показателями объемов сердца. Расчет кардиометри- ческих показателей приведен в монографии Н. А. Белоконь, М. Б. Кубергера (1987).