Для кардиолога и кардиохирурга важно не только правильно диагностировать ВПС, но и объективно оценить функциональное состояние и резервы аппарата кровообращения, выявить латентно протекающие сердечную недостаточность и аритмии. Наряду с традиционными методами исследования в этом помогают пробы с дозированной физической нагрузкой (ДФН). Основными показаниями для проведения ДФН при ВПС являются: 1) определение функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы до и после операции; 2) оценка степени риска оперативного вмешательства; 3) наличие кардиалгий неясного генеза; 4) оценка эффективности хирургической коррекции ВПС; 5) определение тактики послеоперационного ведения больных, характера и объема двигательного режима, путей и эффективности реабилитации. Противопоказаниями к пробам с ДФН являются: 1) пороки сердца с резким стенозом выходных отделов левого и правого желудочков; 2) сердечная недостаточность, требующая терапии сердечными гликозидами; 3) сложные нарушения ритма и проводимости (мерцание и трепетание предсердий, желудочковые аритмии высоких градаций по Лауну, атриовентрикулярные блокады III степени с ЧСС менее 50 в мин, тяжелые внутри- желудочковые блокады); 4) острые инфекционные заболевания с лихорадкой; 5) активный воспалительный процесс в сердечной мышце; 6) артериальная гипертензия у детей младше 11 лет 160/80 мм рт. ст., старше 11 лет — 180/100 мм рт. ст.; 7) хирур
гические и другие осложнения, возникшие после операции; 8) срок менее 3 мес после бактериального эндокардита и менее 6 мес после гепатита [Кассирский Г. И. и др., 1979].
У детей с ВПС до и после операции чаще используют вело- эргометрию, степ-тест [Петрунина Л. В. и др., 1979], пробу с тредмилом. При ВПС факторами, ограничивающими работоспособность и толерантность к ДФН, являются тип и тяжесть порока, выраженность артериальной гипоксемии и ацидоза, быстрое и значительное увеличение частоты сердечных сокращений или, наоборот, малый прирост ее, появление аритмий, гипертензия большого и малого кругов кровообращения. Велоэрго- метрию у больных с ВПС проводят с помощью субмаксимальных (PWCiso) и максимальных (PWC170) тестов. Рекомендуется прерывистая ступенеобразно возрастающая нагрузка с длительностью каждой ступени от 3 до 5 мин, при этом первая нагрузка составляет не более 0,5 Вт/кг. Для ориентировочной оценки можно всем больным проводить одноступенчатую пробу 1 вт/кг в течение 1—2 мин с подсчетом прироста ЧСС.
Нагрузка должна быть прекращена до достижения намеченной ЧСС, если появляются признаки плохой ее переносимости, в таких случаях речь идет о пороговой нагрузке, к признакам которой у кардиохирургических больных относятся: 1) изменения на ЭКГ, свидетельствующие о коронарной недостаточности, нарушениях ритма и проводимости (косовосходящее, косонисходящее, корытообразное или горизонтальное смещение интервала ST ниже или выше изолинии на 2 мм и более, появление частых экстрасистол, пароксизмальной тахикардии, желудочковой аритмии); 2) снижение систолического и диастолического АД на 20—30 % от исходного, величина пульсового давления менее 20 мм рт. ст.; 3) повышение АД до 200—220/100—120 мм рт. ст. и более; 4) одышка с частотой дыхания более 40 в 1 мин у взрослых и более 60 в 1 мин у детей; 5) появление болей в области сердца даже при отсутствии изменений на ЭКГ; 6) большая усталость, головокружение, цианоз или бледность, тенденция к обмороку, появление холодного пота; 7) отказ больного от дальнейшего исследования в связи с дискомфортом, страхом, слабостью.
У больных с тетрадой Фалло, атрезией трехстворчатого клапана, транспозицией магистральных сосудов до и после операции обращают внимание достоверно более низкая исходная ЧСС по сравнению со здоровыми, снижение показателей физической работоспособности (особенно у больных с атрезией трехстворчатого клапана), у некоторых детей на ЭКГ появляются ишемические нарушения [Bruce S. et al., 1986]. Несмотря на клиническое улучшение, тесты с ДФН свидетельствуют о снижении после операции адаптационных возможностей сердечно-со- судистой системы у больных с ВПС синего типа [Perrault Н. et al., 1989].
Вне зависимости от способа ДФН на ЭКГ происходят опре
деленные изменения зубцов и интервалов. При нагрузке пропорционально ЧСС увеличивается амплитуда зубца Р, укорачивается интервал PR, продолжительность комплекса QRS не меняется, электрическая ось сердца отклоняется вправо, но не более чем на 30 % от исходного значения. Амплитуда зубца R на ЭКГ в период нагрузки отражает объем левого желудочка. В связи с этим увеличение данного показателя в левых грудных отведениях (V5.6) должно расцениваться как неспособность сердца изометрически справиться с повышенной нагрузкой, что приводит к увеличению конечно-систолического объема левого желудочка. Уменьшение амплитуды зубца Pv56 свидетельствует об уменьшении полости левого желудочка и адаптационном ответе. В норме при нагрузке зубец Т не меняется или несколько снижается. У больных с ВПС до и после операции снижение или появление отрицательных зубцов Т в левых грудных отведениях, а также высоких положительных в правых грудных может быть связано как с ишемией миокарда, так и быть ложноположительной реакцией (отражает изменения в миокарде на фоне гипервентиляции). При подозрении на ишемию показано проведение нагрузочной пробы со сцинтиграфическим контролем с помощью 201Т1. Большую информацию о гемодинамических нарушениях, состоянии сократительной и насосной функции миокарда можно получить при ДФН во время катетеризации полостей сердца, в том числе с использованием радионуклидной ангиокардиографии.