На практике известно, что многие ВПС сопровождаются нарушениями сердечного ритма и проводимости, которые способствуют более раннему появлению сердечной недостаточности, ухудшают прогноз и затрудняют хирургическую коррекцию ВПС, а нередко являются причиной смерти больных. Выявление механизма аритмий, возможности их возникновения при ВПС должно стать неотъемлемой частью дооперационного обследова ния больного и, помимо электрокардиографического исследова ния, проведения нагрузочных проб и суточного (холтеровского) мониторирования, требует в ряде случаев электрофизиологиче- ского исследования (ЭФИ). Последнее выполняется во время катетеризации полостей сердца и не несет в себе дополнительной травматизации.
ЭФИ показано: 1) больным с аномалией Эбштейна, пролапсом митрального клапана в дооперационном периоде; 2) при сочетании ВПС с непароксизмальной или пароксизмальной тахикардией, синдромом слабости синусового узла, желудочковой экстрасистолией и тахикардией, атривентрикулярной блокадой II—III степени, редким выскальзывающим ритмом с широким комплексом QRS-, 3) больным с ВПС, страдающим синкопаль- ными или предсинкопальными состояниями, которые могут быть результатом скрыто протекающих жизнеугрожаемых аритмий, в том числе при отсутствии последних во время проведения нагрузочных тестов и холтеровского мониторирования; 4) для подбора антиаритмической терапии; 5) при возникновении аритмии в послеоперационном периоде.
ЭФИ включает: а) регистрацию эндокардиальной электрограммы от различных отделов сердца (правого предсердия, коронарного синуса, пучка Гиса, правого и левого желудочков); б) программированную электростимуляцию сердца. Исследование проводится в условиях двухпроекционной рентгеноскопии. Одновременно с записью электрограммы регистрируется несколь
ко отведений обычной ЭКГ (I, II, III, Vi, Vb). В период исследования ведется постоянный контроль за всеми отведениями электрограммы с помощью осциллоскопа. Электростимуляция ссолца осуществляется с помощью программированного стимуля- то, . генерирующего импульсы постоянного тока, сила, напряжение и частота которых точно регулируются, так же как величина задержки или продолжительность интервала между нормаль ным или предшествующим и последующим искусственным стимулом. Частота стимуляции постепенно возрастает и достигает 800 импульсов в 1 мин и более, при этом могут возникать аритмии. Через катетер возможно введение различных препаратов для вегетативной блокады синусового узла (атропин, обзидан) или для подбора дозы и оценки эффективности антиаритмиче- ских средств (кордарон, лидокаин, новокаинамид).
ЭФИ у больных с ВПС позволяет: 1) определить автоматическую функцию синусовою узла и время синоатриального проведения; 2) установить наличие и локализацию дополнительных путей проведения импульса, изучить их электрофизиологические свойства: антеградное, ретроградное, двустороннее проведение возбуждения, продолжительность рефрактерного периода, участие в механизме тахикардии; 3) выяснить вид и механизм аритмии; 4) локализовать эктопический очаг.
Уточнение механизма нарушения ритма, локализация эктопического очага позволяют обосновать объем и тактику терапевтического и хирургического вмешательства (необходимость пересечения дополнительных путей, деструкция эктопического фокуса и др.). В последние годы советскими кардиохирургами разработаны и проводятся одновременно такие операции, как протезирование митрального клапана и устранение тахикардии типа «пируэт», пластика трикуспидального клапана при аномалии Эбштейна и устранение нодовентрикулярного тракта и др. Если во время ЭФИ у больных ВПС устанавливается локализация полной атриовентрикулярной блокады внутри или ниже пучка Гиса, а при синдроме слабости синусового узла выявляется время его восстановления, превышающее 2 с, это является показанием к применению кардиостимулятора.