Форсированный диурез, как метод детоксикации, основан на применении осмотических диуретиков или салуретиков. Это наиболее распространенный метод консервативного лечения отравлений в тех случаях, когда гидрофильные токсические вещества выводятся преимущественно почками.
Эффективность водной нагрузки и ощелачивания мочи при тяжелых отравлениях значительно снижается ввиду недостаточной скорости диуреза, вызванной повышенной секрецией ан- тидиуретического гормона, гиповолемией и гипотензией, поэтому требуется дополнительное введение диуретиков, чтобы уменьшить реабсорбцию, т. е. способствовать более быстрому прохождению фильтрата через нефрон и тем самым повысить диурез и элиминацию токсических веществ из организма. Этим целям лучше всего отвечают осмотические диуретики (мочевина, ман- нитол, трисамин).
Истинный осмотический диуретик должен распределяться только во внеклеточном секторе, не подвергаться метаболическим превращениям, полностью фильтроваться через базальную мембрану клубочка, не реабсорбироваться в канальцевом аппарате почки.
Маннитол — наилучший, широко применяемый истинный осмотический диуретик. Препарат распространяется только во внеклеточной среде, не подвергается метаболизму, не реабсор- бируется канальцами почек.
Трисамин (3-гидроксиметил-аминометан) также полностью удовлетворяет требованиям, предъявляемым к истинным диуретикам, является и активным буферным средством, повышающим внутри- и внеклеточный рН и ощелачивающим мочу. Однако при попадании под кожу препарат вызывает некроз, а его передозировка чревата гипогликемией и угнетением дыхательного центра. Трисамин вводят внутривенно в виде 3,66% раствора из расчета 1,5 г/(кг • сут).
Мочевина — условный осмотический диуретик, распределяется в организме путем свободной диффузии. Мочевина не подвергается метаболизму, не токсична, но высоко концентрированные растворы повреждают интиму вен и могут быть источником флебитов. При нарушении функции почек введение мочевины может резко повысить содержание азота в организме, и в этих случаях она не назначается.
В настоящее время для проведения форсированного диуреза наиболее часто используют лазикс (фуросемид). Диуретическое действие лазикса, относящегося к группе салуретиков и применяемого в дозе 100—150 мг, сравнимо с действием осмотических диуретиков, но при его повторном введении возможны более значительные потери электролитов, особенно калия, что требует коррекции электролитного состава крови.
Методика форсированного диуреза предусматривает предварительную водную нагрузку, введение диуретика и заместительную инфузию растворов электролитов.
Развивающуюся при тяжелых отравлениях гиповолемию компенсируют внутривенным введением плазмозаменяющих растворов (изотонический раствор натрия хлорида, реополиглю- кин, 5% раствор глюкозы в объеме 1—1,5 л). Одновременно рекомендуется ввести постоянный катетер в мочевой пузырь с целью измерения почасового диуреза. Мочевину или маннитол (1520% раствор) вводят внутривенно струйно в количестве 1—1,5 г/кг в течение 10—15 мин, затем вводят раствор электролитов со скоростью, равной скорости диуреза. Высокий диуретический эффект (500-800 мл/ч) сохраняется в течение 3-4 ч, затем осмотическое равновесие восстанавливается, и при необходимости весь цикл повторяется снова. Сочетанное применение осмотических диуретиков с салуретиками (лазикс) позволяет увеличить диуретический эффект в 1,5 раза.
Высокая скорость и большой объем форсированного диуреза, достигающего 10-20 л/сут, таят в себе потенциальную опасность быстрого «вымывания» из организма электролитов плазмы. Следовательно, вводимый солевой раствор электролитов должен содержать основные электролиты в концентрации несколько более высокой, чем их концентрация в моче, с учетом того, что часть водной нагрузки создается плазмозамещающими растворами. Оптимальный вариант такого раствора: калия хлорид — 13,5 ммоль/л и натрия хлорид — 120 ммоль/л, с последующим контролем и дополнительной коррекцией при необходимости.
Концентрация кальция в моче широко варьирует и никак не зависит от скорости диуреза, но средние значения близки к нормальной концентрации в плазме: 4,5-5,7 ммоль/л. Это означает, что на каждые 10 л выведенной мочи требуется введение всего 10 мл 10% раствора кальция хлорида — этого будет достаточно для компенсации.
Корреляции между скоростью диуреза и концентрацией ионов магния в моче не обнаружено. Потеря этого электролита в основном не превосходит 20 ммоль/л при диурезе более 2 мл/мин. Специальной компенсации не требуется и введение солей магния должно быть связано с другими клиническими целями.
Форсированный диурез иногда называют «промыванием крови», и связанная с ним водноэлектролитная нагрузка предъявляет повышенные требования к сердечно-сосудистой, лимфатической системе и почкам. Строгий учет введенной и выделенной жидкости, определение гема- токрита и центрального венозного давления позволяют легко контролировать водный баланс организма в процессе лечения, несмотря на высокую скорость диуреза. Осложнения форсированного диуреза (гипергидратация, гипокалиемия, гипохлоремия) связаны только с техническими погрешностями. Во избежание тромбофлебита в месте введения растворов рекомендуется использование подключичной вены. При длительном применении осмотических диуретиков (более 3 сут) возможно развитие осмотического нефроза и острой почечной недостаточности. Длительность форсированного диуреза обычно ограничивают этими сроками, а осмотические диуретики комбинируют с салуретиками.
Форсированный диурез противопоказан при интоксикациях, осложненных острой сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, нарушение кровообращения II-III стадии), а также при нарушениях функции почек (олигурия, азотемия, повышение содержания креатинина крови более 0,22 ммоль/л), что связано с низким объемом фильтрации. У больных старше 50 лет эффективность форсированного диуреза по той же причине заметно снижена.
Гемосорбция (ГС) — это метод экстракорпоральной искусственной детоксикации, основанный на адсорбции чужеродных веществ крови на поверхности твердой фазы, моделирующий адсорбцию ядовитых веществ на макромолекулах организма.
В подавляющем большинстве случаев ГС является самой популярной в нашей стране операцией при лечении экзогенных отравлений, в связи с ее высокой эффективностью и простотой исполнения. Операция может проводиться безаппаратным методом, если в качестве сосудистого доступа используется артериовенозный шунт, и аппаратным, тогда сосудистый доступ обычно основан на создании вено-венозного доступа. Обычно катетеризируются две центральные вены, но иногда кровь возвращают в периферическую вену, что значительно ограничивает скорость перфузии. Для проведения ГС используют любые аппараты с роликовым насосом (АТ-1, АТ-2, АКСТ-1, УАГ-01, Унирол-05, аппараты для гемодиализа и др.), одноразовую магистральную систему и гемосорбент, от типа которого зависят качественные и количественные параметры ГС.
Высокая эффективность гемосорбции обнаруживается при острых пероральных отравлениях практически всеми жирорастворимыми веществами и большинством высокотоксичных гидрофильных соединений. Исключение составляют лишь отравления спиртами и солями тяжелых металлов, при которых применение гемодиализа более предпочтительно. Например, при отравлениях высокотоксичным гидрофобным фосфорорганическим инсектицидом карбофосом после проведения ГС в первые 3 ч с момента отравления у больных в дальнейшем не обнаруживается типичных осложнений (интоксикационный психоз, миопатия). Одним из путей повышения эффективности этой операции является ее применение на догоспитальном этапе, т. е. на 30—60 мин раньше, чем это возможно в стационаре. Наибольшее значение это имеет при отравлениях высокотоксичными ядами, способными быстро всасываться в желудочно-кишечном тракте (фосфо- рорганические инсектициды, дихлорэтан, амитриптилин и др.).
На основании многолетних исследований, проводимых в клинике военно-полевой терапии ВМедА, разработана оптимальная, с нашей точки зрения, программа детоксикационных мероприятий при отравлениях гидрофобными ФОС, обладающими большим объемом распределения. Для этого предложена модифицированная методика гемосорбции с большим суммарным объемом (до 10-20 ОЦК) и высокой скоростью перфузии (400-500 мл/мин). Сущность этой методики заключается в выполнении операции одновременно по двум автономным контурам. С этой целью катетеризируются подключичная и две бедренные вены, одна из которых — двумя катетерами. Смену колонок с сорбентом проводят через каждые 20—25 л перфузии.
Перфузионный контур промывают раствором с 5000 ЕД гепарина в сочетании с массивной гепаринизацией (введение гепарина 500 ЕД/кг массы тела больного). Применение этой методики позволило сократить длительность токсикогенной стадии отравления карбофосом с 5 до 3 сут и уменьшить общую летальность на 18% и более.
Разработан и внедрен в клиническую практику также пролонгированный вариант гемосорбции: с высокой скоростью (200—250 мл/мин) перфузируют 3—5 ОЦК, затем кровь пропускают через массообменник со скоростью 60—100 мл/мин в течение 6—8 ч. для удаления токсиканта из тканевых депо. Оптимальными гемосорбентами для выполнения высокоскоростной и высокообъемной операции гемосорбции являются СКН-2М, СКН-2К и СКН-К, которые в значительно меньшей степени травмируют клетки крови и не приводят к развитию выраженной кровоточивости вследствие разрушения тромбоцитов и анемии.
После операции гемосорбции уменьшается количество низкостойких эритроцитов, нормализуется агрегация эритроцитов и тромбоцитов, увеличивается фибринолитическая активность плазмы, снижается содержание фибриногена в сыворотке крови.
Осложнения операции гемосорбции встречаются довольно редко и обычно связаны с техническими погрешностями подготовки сорбента и проведения гемоперфузии, неправильным определением показаний, недостаточной предоперационной подготовкой больного.
Осложнения подразделяются на гемодинамические, нейровегетативные и иммунологические.
Среди гемодинамических осложнений основное место занимает ранняя (в первые 5—7 мин гемоперфузии) или поздняя (после окончания операции) гипотензия, в основе которой лежит относительная гиповолемия вследствие централизации кровообращения в ответ на кровотечение в дополнительный контур перфузии, создаваемый колонкой-детоксикатором и кровопроводящими путями аппарата, а также сорбция эндогенных катехоламинов, поддерживающих необходимое периферическое сосудистое сопротивление.
Нейровегетативные расстройства связаны с раздражающим влиянием на эндоваску- лярные рецепторы мелких частичек сорбентов, проникающих в кровоток при гемоперфузии, а также продуктов деструкции клеток крови и белков, в определенной степени неизбежной при прямом контакте крови с поверхностью твердой фазы.
Иммунологические осложнения зависят от степени сорбции иммуноглобулинов и индивидуальной возможности их быстрой компенсации в условиях более или менее длительной гемоперфузии, а также общей иммуносупрессии, связанной с большим «стрессовым» влиянием химической травмы на иммунную систему.
Для снижения повреждающего влияния естественных сорбентов на кровь используют ге- модилюцию, введение больному в процессе операции парентерально 30—60 мг преднизолона и адекватных доз симпатомиметиков, а перед началом процедуры обрабатывают поверхность угля 5000 ЕД гепарина.
Гемодилюцию проводят перед операцией с помощью внутривенного введения электролитных и плазмозамещающих растворов для снижения гематокрита до 30—35%.
Явления иммуносупрессии можно снизить с помощью ультрафиолетового облучения крови.
Основными противопоказаниями к операции гемосорбции являются стойкое падение артериального давления, особенно при снижении общего периферического сопротивления, стойкое нарушение гомеостаза с явлениями фибринолиза, тромбоцитопении и анемии.
Детоксикационная гемосорбция обладает рядом преимуществ по сравнению с гемо- и перитонеальным диализом. Это прежде всего техническая простота и высокая скорость детоксика
ции, а также неспецифичность, которая позволяет эффективно ее использовать при отравлениях жирорастворимыми препаратами, плохо или практически не диализирующимися в аппарате «искусственная почка» (барбитураты короткого действия, фенотиазины, бензодиазепины и др.).
Методы диализной терапии основаны на свойстве искусственных (гемодиализ) и естественных (перитонеальный и кишечный диализ) полупроницаемых мембран пропускать низкомолекулярные вещества по градиенту концентрации. Наибольшей популярностью в современных условиях пользуются гемодиализ и перитонеальный диализ.
Гемодиализ (ГД) — это метод экстракорпоральной детоксикации, в основе которого лежат механизмы молекулярной диффузии и ультрафильтрации через искусственную полупроницаемую мембрану. Для проведения операции раннего детоксикационного гемодиализа пригоден практически любой аппарат «Искусственная почка», может быть применен как ацетатный, так и бикарбонатный диализ. В качестве сосудистого доступа, как правило, используется веновенозный путь катетеризации центральных вен. Скорость перфузии составляет 150-250 мл/мин, объем перфузии от 5 до 10 ОЦК, продолжительность сеанса ГД 3-6 ч.
Проведение гемодиализа с целью удаления всосавшегося яда показано при отравлениях водорастворимыми низкомолекулярными соединениями (размер молекулы не более 8 нм), яд не должен быть полностью связан с белками плазмы и должен циркулировать в крови в связанном виде. Гемодиализ абсолютно показан при отравлениях токсичными спиртами, гликолями, солями тяжелых металлов. Основное противопоказание к проведению этой операции заключается в наличии у больного экзотоксического шока с выраженными нарушениями системной гемодинамики.
В соматогенной фазе отравления ГД применяется с целью лечения острой почечной недостаточности.
Осложнения гемодиализа могут быть связаны с выполнением сосудистого доступа, а также технического характера: неисправность аппарата в процессе операции, разрыв перфузион- ного контура. Кроме того, возможны клинические осложнения, связанные с гепаринизацией и расстройствами гемодинамики.
Перитонеальный диализ (ПД) относится к интракорпоральным методам хирургической детоксикации. В качестве естественной мембраны выступает брюшина, что и обусловливает принципиальные отличия этой операции, ее преимущества и недостатки. Во время проведения процедуры используют, в основном, два механизма детоксикации — экстракцию липофильного вещества из его естественных депо (сальника) и собственно диализ яда через брюшину из системы мезентериальных сосудов.
Мезентериальные сосуды, располагающиеся в брюшине и отводящие кровь от кишечника в портальную систему, содержат токсикант в высокой концентрации, и его диализ дает возможность предупреждать в той или иной степени гепатотоксическое действие ядов. Поверхность брюшины неоднородна, поры нижних ее отделов проницаемы для крупномолекулярных соединений, что обеспечивает возможность элиминации ядов, связанных с белками, и продуктов эндогенной интоксикации. Значимым преимуществом ПД является незначительное влияние операции на гемодинамику больного, что позволяет проводить ее даже в критических ситуациях.
Однако по эффективности ПД уступает ГД, а также требует конкретных хирургических навыков, техники и большого количества стерильного диализующего раствора. ПД может привести к серьезным осложнениям, связанным как с формированием доступа для проведения диализа (ранения органов брюшной полости, кровотечения, раневая инфекция, послеоперационные грыжи), так и с состоянием диализного катетера (нарушение проходимости, инфицирование). В связи с этими обстоятельствами, ПД используют в токсикологической практике несравнимо реже, нежели классический гемодиализ и гемосорбцию. Показаниями для проведения ПД могут быть отравления липофильными соединениями: хлорированными углеводородами, фосфорорганическими соединениями, — особенно при наличии серьезных гемодинамических расстройств.
Относительно недавно появились сообщения, посвященные оригинальной модификации гемо- и перитонеального диализа с использованием принципа молекулярной ловушки. Суть метода состоит в том, что в диализируюший раствор добавляют липофильные вещества (масла, перфторуглероды), способные накапливать жирорастворимые яды, например, карбофос, дихлорэтан. Концентрация карбофоса в перитонеальном диализате в модельных экспериментах увеличи
валась в 8—10 раз по сравнению с традиционной схемой лечения [Сосюкин А. Е., 1997]. Представляются перспективными поиски новых препаратов, позволяющих повысить диализабель- ность токсикантов.
Операция обменного замещения крови (ОЗК) в настоящее время применяется крайне редко. Исключение составляет детская практика. Операция заключается в одновременно проводимом и равном по объему кровопускании и переливании одногруппной и резус-совместимой крови. Учитывая, что для практически полного (80—95%) замещения необходима гемотрансфузия в объеме 10-15 л, то понятно, что в клинической практике, если и используется, то частичная ОЗК в объеме до 3 литров. Такая методика резко снижает эффективность операции, так как даже при распределении вещества только во внеклеточном секторе (что встречается крайне редко), удается удалить у взрослого не более 10% яда, в то время как опасность гемотрансфузионных осложнений сохраняется.
Показаниями для проведения ОЗК могут быть тяжелые отравления метгемоглобинообра- зующими ядами (содержание MtHb gt; 50%), при невозможности проведения гипербарической ок- сигенации и антидотной терапии; отравления большими дозами гемолитических ядов (мышьяковистый водород).
Сочетанное применение методов детоксикации. Эффективность детоксикационной терапии можно усилить сочетанным применением разных методов, когда суммарный клиренс токсического вещества возрастает соответственно влиянию каждого из одновременно или последовательно применяемых способов детоксикации.
При пероральных отравлениях наиболее выгодным с этой точки зрения представляется одновременное применение сорбции или диализа и длительного зондового промывания кишечника. Это позволяет осуществлять длительную и непрерывную детоксикацию на протяжении всей токсикогенной стадии отравления, что особенно важно при депонировании ядов в кишечнике у больных с отравлением фосфорорганическими инсектицидами, снотворными препаратами и др. При этом удается предупредить повторное поступление яда из ЖКТ в кровоток.
Последовательное применение кишечного лаважа, перитонеального диализа и после стабилизации системной гемодинамики гемосорбции рекомендуется при выраженном экзотоксиче- ском шоке.
Таким образом, метод выбирают с учетом физико-химических свойств токсических веществ, вызвавших отравление, их концентрации в крови, клинической картины отравления, выраженности проявлений экзотоксического шока и возможных отрицательных влияний на деятельность сердечно-сосудистой системы. Сочетанное одновременное или последовательное применение нескольких методов при критической и тем более смертельной концентрации ядов в крови обеспечивает необходимую непрерывность детоксикации организма.
Эффективное использование искусственных методов детоксикации возможно только при условии предварительного и одновременного проведения всего комплекса интенсивной профилактики и лечения основных патологических синдромов.