При аспирационно-обтурационных нарушениях дыхания необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей консервативными или радикальными методами. Консервативные методы включают удаление скопившегося в трахее и бронхах секрета, усиление кашлевого рефлекса при помощи «тяжелой» перкуссии, вибромассажа, лечебную бронхоскопию, медикаментозное лечение (холинолитики, глюкокортикоиды, антигистаминные препараты, бронхо- и муколитиче- ские препараты). Вспомогательный кашель заключается в быстром и энергичном сжатии грудной клетки руками при попытке больного откашляться.
При густой и вязкой мокроте в сочетании с трахеобронхитом необходима санация верхних дыхательных путей 1% раствором натрия гидрокарбоната с антибиотиками. Раствор вводят через специальный катетер с последующей активной аспирацией. У коматозных больных указанные манипуляции следует проводить после эндотрахеальной интубации, которая позволяет разделить дыхательную и пищеварительную магистрали, препятствует аспирации жидкости и пищевых частиц из полости рта и желудка.
Интубация создает благоприятные условия для многократной санации дыхательных путей «слепым» методом и с использованием бронхоскопии. Интубация при поверхностной коме иногда затруднена вследствие сохраненного фарингеального рефлекса. Для его устранения используют миорелаксанты.
Обтурационные нарушения внешнего дыхания при отравлениях (наркотиками, барбитуратами, алкоголем, фосфорорганическими инсектицидами) сопровождаются развитием бронхореи. Для ее купирования применяют холинолитики (атропин, метацин) в дозах, позволяющих обеспечить сухость слизистых оболочек и свободную проходимость дыхательных путей.
При синдроме механической асфиксии для лечения обтурационных нарушений внешнего дыхания применяется трахеостомия. Абсолютным показанием к трахеостомии в клинической токсикологии чаще всего бывает химический ожог верхних дыхательных путей с отеком, препятствующим проведению интубации трахеи.
Трахеостомия показана при обтурации трахеи густой и вязкой слизью, что случается при длительном пребывании больного в коме без медицинской помощи, а также при необходимости длительной ИВЛ, особенно у больных с сохраненным сознанием.
Показаниями к искусственной вентиляции легких (ИВЛ) являются:

• полное отсутствие самостоятельного дыхания;
• стойкая гиповентиляция, патологическая аритмия дыхания;
• тахипноэ с частотой более 40 в минуту;
• повышение напряжения углекислоты и снижение кислорода в артериальной крови до критических значений.

Для экстренной ИВЛ в реанимационной практике используют дыхательный мешок (типа «Амбу») через маску, после интубации или трахеостомии. При острых отравлениях неизвестным токсическим веществом или химическими веществами высокой токсичности и выделяющимися с выдыхаемым воздухом (хлорированные углеводороды, фосфорорганические соединения и др.) применение метода «изо рта в рот» или «изо рта в нос» не рекомендуется, так как при этом возможно отравление персонала, оказывающего помощь.
Параметры ИВЛ определяют по обычным правилам с начальным ориентиром по номограмме Энгстрема. После выяснения газового состава крови делают поправку установленного объема вентиляции, иногда с увеличением на 30—50%, особенно у больных с выраженным поражением легких.
В ряде случаев для успешного проведения ИВЛ требуется фармакологическая коррекция состояния нервно-мышечного дыхательного аппарата. При тонических судорогах и гипертонусе дыхательных мышц показаны миорелаксанты типа тубокурарина, не изменяющие активности хо- линэстераз (при отравлениях ФОС).
Применение аналептиков при острых экзогенных отравлениях в реанимационной ситуации не оправдано ввиду их неэффективности и опасности осложнений.
Нарушения внешнего дыхания, связанные с «функциональной миастенией», требуют специальной антидотной терапии с применением реактиваторов холинэстеразы (дипироксим) при отравлениях фосфорорганическими соединениями или фармакологических антагонистов (прозерин, витамин В1) при отравлении пахикарпином и другими ганглиоблокирующими средствами.
При отравлении судорожными ядами (стрихнин, изониазид и ФОС) благоприятный эффект достигается введением бензодиазепинов, барбитуратов и миорелаксантов с переводом больных на ИВЛ.
Лечение патологических процессов в легких, в частности пневмонии, остается первоочередной задачей в комплексе интенсивной терапии. Общим принципом лечения острых пневмоний является сочетание антибактериальной, патогенетической и симптоматической терапии.
Патогенетическое лечение гипоксических состояний при любой форме острых отравлений состоит в рациональном применении кислорода. Введенный в организм кислород достигает страдающих от гипоксии тканей и нормализует их окислительный обмен. Вместе с тем многолетняя практика кислородотерапии знает случаи полной неэффективности этого метода и даже очевидной его вредности в связи с выраженной активацией процессов перекисного окисления липидов и повреждением образовавшимися продуктами клеточных мембран. Особенно интенсивно пере- кисные радикалы образуются при отравлении четыреххлористым углеродом и, возможно, другими токсическими веществами, когда неумеренная оксигенация оказывается наиболее опасной.
Вдыхание гипероксических газовых смесей может вызвать усиление экссудации в легких и образование ателектазов, вдыхание чистого кислорода вытесняет весь азот из альвеолярного воздуха, что ведет к спадению альвеол. Таким образом, для осуществления кислородотерапии необходимо нормализовать внешнее дыхание и создать условия для свободного прохождения кислорода через легочные мембраны.
Во избежание возможного побочного и токсического эффектов кислородотерапии начальная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси не должна превышать 25% и только при отсутствии ухудшения состояния больного ее можно увеличить до 30—35%. Ингаляция должна проводиться циклами по 10—15 мин.
При нарушениях центральной регуляции дыхания, что часто бывает при отравлениях наркотическими веществами, реакция дыхательного центра на гипокапнию практически отсутствует, и роль центрального стимулятора дыхания играет гипоксемия. Обогащение вдыхаемого воздуха кислородом, уменьшая гипоксемию, устраняет ее стимулирующий эффект и вызывает дальнейшее снижение вентиляции и гиперкапнию, поэтому при наркотической коме, кислородотера- пию используют только как компонент ИВЛ.
Цели оксигенотерапии при легочно-циркуляторной и гемической гипоксии различны. При нарушении внешнего дыхания основная роль оксигенотерапии — понижение дефицита насыщения артериальной крови кислородом, а при образовании патологических форм кровяного пигмента и гемолизе она сводится к увеличению количества растворенного в плазме кислорода и нормализации доставки кислорода тканям.
Эффективным путем повышения кислородной емкости крови является метод гипербари- ческой оксигенации (ГБО). Если во время дыхания чистым кислородом при атмосферном давлении его парциальное давление в альвеолах составляет 90,5 кПа, т. е. возрастает более чем в 6 раз, то при давлении 3 атм парциальное давление вдыхаемого кислорода увеличивается до 315,2 кПа, т. е. возрастает приблизительно в 10 раз.
Наиболее очевидный клинический эффект ГБО получен при отравлениях угарным газом. Физически растворенный в плазме кислород может полностью обеспечить метаболические потребности тканей при блоке гемоглобина, способствует увеличению диссоциации карбокси- гемоглобина и выделению окиси углерода из организма. Эффективность ГБО возрастает при ран
нем ее применении, в первый час после отравления, когда гемическая гипоксия лежит в основе ведущих клинических проявлений интоксикации. В более позднем периоде эффективность ГБО снижается.
Успешная оксигенация организма достигается только одновременным проведением мероприятий, повышающих способность тканей утилизировать кислород, удалением токсического вещества и медикаментозной коррекцией нарушенного тканевого дыхания с помощью антиги- поксантов.
Медикаментозная коррекция может быть направлена как на восстановление ферментных нарушений тканевого дыхания и носить специфический характер, так и на ликвидацию метаболического ацидоза, который развивается независимо от вида отравления и определяет его неспе- цифичность. В настоящее время в качестве антигипоксантов в клинике при лечении острых отравлений с успехом используют препараты на основе янтарной кислоты (реамберин), фумаровой кислоты (мафусол) и кислородтранспортный плазмозаменитель перфторан.