В токсикогенной стадии острого отравления, когда структурные нарушения в печени и почках еще не сформировались, основное значение имеет форсированное удаление токсических веществ из организма, устранение гипоксии и восстановление адекватной гемодинамики, для чего обязательно проведение экстренной детоксикации, лечение экзотоксического шока и применение специфических антидотов. В соматогенной стадии — стадии развертывания острой печеночно-почечной недостаточности — продолжаются патогенетическая, симптоматическая, заместительная терапия и введение гепатотропных препаратов.
При развитии острой почечной недостаточности лечение начинают в олигоанурическом периоде. Оно включает применение методов внепочечного очищения организма. В процессе ле
чения токсической нефропатии и гепатопатии необходим постоянный мониторинг водного и электролитного баланса организма.
При сохранении диуреза (до 1 л/сут) рекомендуется его стимуляция с помощью диуретических средств: внутривенное введение эуфиллина в сочетании с лазиксом. Салуретики считаются предпочтительными в связи с хорошей переносимостью высоких доз этих препаратов. Рекомендуемая начальная доза лазикса (фуросемида) 40—100 мг с возможным последующим увеличением до 1 г/сут. Если диуретического эффекта от начальной дозы этих препаратов не получено (отрицательная диуретическая проба), то их дальнейшее использование обычно безуспешно.
При выраженном азотемическом эндотоксикозе основным методом лечения является гемодиализ с помощью аппарата «искусственная почка». Показанием обычно служит быстрое развитие азотемической интоксикации с суточным приростом уровня мочевины крови более 0,35 ммоль/л, что сопровождается водно-электролитными нарушениями и нарастанием метаболического ацидоза. Экстренным показанием к гемодиализу является повышение уровня калия в плазме крови выше 6 ммоль/л. Решающее значение в определении показаний к гемодиализу имеет ухудшение состояния больного, нередко связанное с сопутствующим поражением других органов (токсическая дистрофия миокарда, токсическая гепатопатия, пневмония). В этих случаях гемодиализ необходимо проводить в более ранние сроки, даже при относительно невысокой азотемии (0,71 — 1,07 ммоль/л).
Гемодиализ до развития клинической картины уремии легче переносится больными и предотвращает ряд серьезных осложнений (отек мозга, отек легких, острая сердечно-сосудистая недостаточность и др.). Он позволяет в течение 3—6 ч удалить 30—90 г мочевины, нормализовать содержание калия и натрия в плазме, выравнять КОС, а при необходимости в режиме ультрафильтрации вывести из организма до 2 л жидкости.
Следует помнить, что при токсической нефропатии тяжесть состояния больных обусловливает не столько азотемия, сколько нарушения водно-электролитного баланса и КОС, коррекция которого основана на различных методах внепочечного очищения. Чем тяжелее эндотоксикоз, тем больше методов диализа, фильтрации и сорбции приходится сочетать. Комплексное лечение острой печеночно-почечной недостаточности имеет очевидное преимущество, благодаря способности удалять из организма токсические пептиды и среднемолекулярные белковые комплексы, которые не проходят через искусственную мембрану диализатора.
При отравлениях гепатотоксическими веществами (хлорированные углеводороды, грибы и др.) до последнего времени специфической терапии не было. Однако разработка теории повреждающего действия свободных радикалов, образующихся при метаболизме четыреххлорис-того углерода, позволила предложить в качестве средств патогенетического лечения данной патологии ряд препаратов: а-токоферол (витамин Е), липокаин, холим, оротат калия, ЭДТА, препараты селена, липоевая кислота и другие, которые обладают антиокислительными свойствами и получили название биоантиоксидантов.
Другое направление терапии — ликвидация патогенетических факторов развивающейся печеночно-почечной недостаточности независимо от вида химического вещества с помощью ге- патотропных препаратов, глюкозы и коферментов.
В качестве липотропных препаратов применяют витамины группы В, для восстановления запасов гликогена используют 5—10% раствор глюкозы. Вводится комплекс препаратов, состоящий из кокарбоксилазы (150 мг), липоевой кислоты (100—200 мг) и никотинамида (200 мг), что предупреждает накопление продуктов обмена пировиноградной кислоты, способствующих развитию печеночной энцефалопатии. Эссенциале применяют для стабилизации мембран гепато- цита.
Важным разделом лечения острой печеночной недостаточности является протезирование ее детоксикационной функции. С этой целью применяется плазмаферез в режиме плазмообмена, когда эксфузированная плазма заменяется адекватным объемом свежезамороженной донорской плазмы и альбумином.
Для предупреждения кишечной аутоинтоксикации и эндотоксикоза полностью исключается поступление белковых продуктов с пищей, показаны регулярные промывания желудка, промывания кишечника с помощью высоких гипертонических клизм, применение антибиотиков широкого спектра действия для подавления кишечной аммиакообразующей микрофлоры.
Гемостатическая терапия (витамин К, кальция глюконат и др.) направлена на профилактику и лечение желудочно-кишечных кровотечений, при которых, кроме анемии, наблюдается нарастание гипераммониемии вследствие распада белков в кишечнике.
При тяжелой токсической гепато- и нефропатии необходимо купирование психоневрологических расстройств. При проведении терапии важны коррекция КОС и уменьшение гипоксии паренхиматозных органов. С этой целью разрабатываются новые пути интенсивной оксигеноте- рапии, сочетание плазмафереза с гемоксигенацией.